婴幼儿腹泻是一个消化道综合征。从病因学上分为感染性腹泻和非感染性腹泻。主要表现腹泻与呕吐，严重者可引起脱水和电解质紊乱，是造成小儿营养不良、生长发育障碍的重要原因之一。
【病情分析】
1．临床表现
（1）不同病原腹泻的临床特点。
①轮状病毒性肠炎：主要发生在秋末冬初，见于6个月至2岁的婴幼儿，起病急，早期出现呕吐，合并上呼吸道感染症状，体温多在38～40℃，起病1～2d内即排出水样便或蛋花样便，大便稀黄，颜色淡，黏液少，少有腥臭味，重者每日20～30次，镜检脓细胞很少见，抗生素无效。
②致病性大肠埃希菌性肠炎：四季都可发病，但以5～8月发病率最高，起病慢，开始轻，随着病情发展可有呕吐、低热及脱水征同时出现。粪便多呈黄色稀水便，有时混有黏液或血丝，有腥臭味。
③金黄色葡萄球菌性肠炎：多继发于口服大量广谱抗生素后，出现呕吐、发热、腹泻。呕吐常在发热1～5d出现，腹泻初期大便呈黄绿色，3～4d后变为有腥臭味的暗绿色水样便（海水样便），每日10～20次，大便中常见白色假膜。
④真菌性肠炎：多继发于其他感染，常有长期应用广谱抗生素，大便每日3～4次，黄色稀水样，偶呈豆腐渣样，泡沫较多，有时发绿，带黏液。
⑤霍乱：水样粪便或淘米水样粪便。
⑥细菌性痢疾：黏液便或脓血便。
⑦阿米巴痢疾：血多脓少呈果酱样便。
（2）脱水的临床表现：脱水的临床表现与脱水程度有关，一般将脱水分为三度。
①轻度：体液丢失小于5%，患儿稍烦躁，前囟稍凹陷，眼窝稍凹陷，口腔黏膜略干燥，皮肤弹性尚好，四肢末梢暖，脉搏有力，尿量略减。
②中度：体液丢失5%～10%，患儿精神萎靡或烦躁，前囟凹陷，眼窝凹陷，口腔黏膜干燥，皮肤弹性差，四肢末梢凉，脉搏快而弱，尿量显著减少。
③重度：体液丢失＞10%，患儿神志欠清，前囟深凹陷，眼窝深凹陷，口腔黏膜明显干燥，皮肤弹性极差，四肢末梢厥冷、发绀，脉搏几乎摸不到，尿少或无尿。
2．辅助检查
（1）粪便常规检查：镜检见白细胞、红细胞，少量黏液、脂肪滴等。
（2）粪便细菌培养及病毒分离：有助于病原学诊断。
（3）血生化检查：血钠、钾、氯及二氧化碳结合力测定。
【处置策略】
1．一级处置
（1）立即呼叫“120”。
（2）饮食：近年多主张轻型腹泻病儿不禁食，减少脂肪和不易消化食物，母乳喂养小儿可缩短喂养时间，人工喂养的小儿可吃些米汤、稀藕粉或牛奶，病情好转后逐渐增加入量及浓度。呕吐严重的可禁食1～2次，禁食时不禁水。呕吐好转时，可逐步恢复正常饮食。
（3）口服补液：WHO推荐的口服补液盐（ORS）成分为氯化钠3．5g，枸橼酸钾2．9g，氯化钾1．5g，无水葡萄糖20g溶于1 000ml水中。
2岁以下患儿，ORS用量50～100ml，500ml／d；2～10岁患儿，ORS用量100～200ml，1 000ml／d；10岁以上患儿，能喝多少就喝多少，2 000ml／d。
亦可用公式计算ORS用量（ml）＝体重（kg）×75。4h后重新估计患儿脱水状况，再选择恰当方案治疗。
（4）重症患儿应尽快转送到上级医院，转运途中要侧卧位，注意保暖，密切观察其呼吸、脉搏、血压、体温等，有条件者建立静脉通道、及时补液。按100ml／kg计算，先快后慢，累积损失则失多少补多少，生理需要量按60～80ml／kg，于12～16h内缓慢滴入。
2．二级处置
（1）一般急救处理同一级处置方法。
（2）检查粪便常规、粪便培养，有条件的检查患儿的血生化、血钠、钾、钙、镁等。
（3）口服补液：同一级处置方法进行口服补液无需禁食。轻度脱水补充每千克体重50ml，中度脱水补充每千克体重80ml，在5h左右将液体少量多次服完。
（4）静脉补液：补充累积损失：轻度脱水补30～50ml／kg，中度脱水补60～100ml／kg，重度脱水补100～120ml／kg。根据脱水性质补不同的液体：等渗脱水（血钠为130～150mmol／L）给3∶2∶1液；低渗脱水（血钠为130mmol／L）给4∶3∶2液；高渗脱水（血钠为150mmol／L以上）给3∶2∶1液或适当稀释。
一般采用4∶3∶2液（4份生理盐水，3份5%～10%葡萄糖溶液，2份1．4%碳酸氢钠溶液）；或3∶2∶1液［3份5%～10%葡萄糖溶液，2份生理盐水，1份1．4%碳酸氢钠溶液或1／6（mol／L）乳酸钠溶液］。
补液原则是先浓后淡，先快后慢，即开始0．5～1h给液按20～30ml／kg计算，以后为每小时8～10ml／kg，累积损失在8～10h补完。
（5）药物治疗。
①病毒性肠炎、非侵袭性细菌性肠炎：属自限性疾病，尤其是症状较轻者，仅用支持疗法可自愈，不需用抗生素。
②侵袭性细菌性肠炎：可使用肠道不易吸收的杀菌药物如庆大霉素，每日1万～2万U／kg，分3～4次口服；多黏菌素每日5万～10万U／kg，分3～4次口服。
③肠黏膜保护药：如思密达（1岁以内每次半袋，3／d；2岁以上每次1袋，3／d），可吸附病原菌和毒素。菌群紊乱所致的腹泻应立即停用抗生素，可用乳酶生、双歧杆菌。
（6）如果上述治疗不理想，小儿精神更加萎靡、反应差、皮肤弹性差、捏起不易平复、眼睑不能闭合、四肢厥冷、尿少等，应立即转往上级医院。在转运过程中要注意侧卧位，吸氧，注意保暖，监测呼吸、脉搏、体温、血压，建立静脉通道、积极补液，预防酸中毒。
3．三级处置
（1）基础急救和常规处理同二级处置方法。
（2）进一步检查粪便常规或做粪便培养和血生化。
（3）纠正脱水电解质紊乱（估计脱水程度、补充累积损失、补充组织丢失和生理需要），如在原有基础上脱水进一步发展为重度脱水时，要注意及时调整液体总量。立即静脉补液，按100ml／kg计算，先快后慢，累积损失则丢多少补多少。生理需要量按60～80ml／kg补给，可于12～16h内缓慢滴入。对重症酸中毒则需另补碱性液体，常用的5%碳酸氢钠溶液稀释成1．4%后静脉滴注。
（4）补充各种维生素：维生素B1每次10mg，3／d；维生素C每次100mg，3／d。
（5）预防合并症如水电解质紊乱，休克等。
（6）加强护理：注意隔离，及时换尿布，应及时冲洗臀部，保持皮肤干燥，输液期间也要侧卧位，以防呕吐窒息，并对不同病因的患儿做好隔离，防止交叉感染。
（崔 娜 王永和 贾乘骐）
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