检验标本采集与检验质量保证

检验质量控制（quality control，QC）包括室内质量控制（internal quality control，IQC）和室间质量控制（external quality control，EQC）。

室间质量控制是由省市级或者国家卫生部临床检验中心发放“未知”的标本给参加质量控制的实验室，实验室按照规定的时间完成检测并回报给质控机构，通过对参评实验室检测数据汇总并做统计学处理，确定样本的靶值和偏离程度，最后将评价结果发回各参评实验室，对偏离度大的项目分析原因，进行改进，对质量控制达到要求的实验室发给年度质量合格证书。

室内质量控制是检验科每天进行检测之前用有确定数值包括高值、中值和低值的质控样品进行检测，按照一定的质控判断规则对结果进行判断在控还是失控，如在控则可以进行常规检测，如有失控项目则要分析原因并用校准品进行校准，完全达到检测要求后再进行常规检测工作。

以上两种质量控制并未涉及检验标本采集问题。实际上，影响检验质量的因素很多，医师开单、样本采集、运送、储存、样本验收核对、样本前处理、室内温度和湿度、仪器状态、电压稳定、试剂质量、检测系统的协调、结果审核以及复查等全过程都影响到检验结果的准确性。因而，近年来提出了全程质量控制或全面质量控制（total quality control，TQC）的概念，包括样本分析前（pre－analytical phase）、分析中（analytical phase）和分析后（post－analytical phase）的过程质量控制。分析前质量控制主要包括人员培训、实验室设置、实验仪器质量保证、检测方法选择和评价、采集、运输及前处理质量等环节质量控制；分析中的质量控制主要包括建立项目操作程序、室内质量控制和结果分析；分析后的质量控制主要包括实验结果的审核和复查、室内质控数据管理、投诉调查与反馈。

近年来，随着检验科仪器设备自动化程度的提高、检验科质量管理加强和检验人员素质的提高，分析中和分析后的质量问题发生较少，分析前质量问题更加突出。多项研究指出分析前误差占总误差的46%～85%，分析后期产生的误差占总误差的18．5%～47%，分析中产生的误差占总误差的15%左右。在分析前误差中，样本采集质量问题更加突出，大约80%是样本采集中的质量问题。1997年，意大利某医院对40 490次检验结果进行了分析，总共发现有189个错误，即每1 000次检验分析中有4．7次错误，进一步分析错误发生原因为：分析前误差68．2%，分析中误差13．3%，分析后误差18．5%。这些误差对患者的影响为：没影响74．0%，造成不恰当的输血2．2%，造成肝素治疗方案不恰当修改2．2%，造成不恰当的电解质溶液输入1．0%，造成地高辛治疗方案的不恰当修改1．0%，造成后续不合适的检查19．6%。随着检验科仪器设备的高度自动化，检验过程中误差的发生越来越少。2007年，美国某医院对检验质量评估分析报告中称检验误差85%发生在分析前的阶段，15%发生在分析后的阶段，在分析中没有发现误差。在分析前误差中，80%的错误是病人身份确认或标本标签问题，25%的错误是标本不合格并导致检验科拒收标本。以上研究说明，检验质量不是检验科自己能够完全控制的，需要医师、护士以及其他相关工作人员、病人及其家属的共同努力才能够保证质量。