血液标本采集与检验质量

医师下达医嘱、护士处理医嘱、小夜班护士对已经处理的医嘱进行核对、大夜班凌晨采血、采血后送检，整个过程的运行对检验质量都有重要影响。研究表明在检验前误差中，标本采集问题占80%，因此，血液标本采集质量是确保检验质量的最重要环节。

一、血液标本采集前的准备

1．病人的知晓程度　医师给病人或体检者开检验单，必须将检验项目、检验目的、标本留取方法、采血量、采血方法、是否空腹、饮食注意事项、活动状态、服药情况以及这些因素对检验结果的影响告知病人，必要时还应当告知检查的费用，让病人充分知晓自己的义务和权利，取得病人最大限度的配合，使样本采集质量达到最好。

2．对病人的饮食要求

（1）要求空腹状态下采血：为什么要在空腹状态下采血？原因是空腹状态下血清或血浆的质量最好，实际上就是干扰因素最少。比如进食后血糖会增高，如果检验申请单有血糖项目，餐后抽血就不可以；如果饮食中有较多脂肪会使血液变得浑浊，严重者血液可呈乳白色，不仅血清中胆固醇、三酰甘油等血脂类检测受到严重影响，还会使其他检验结果不准确；没有足够的空腹时间会影响到很多检验项目的准确性，如血糖、氨基酸、胰岛素、胆红素、乳酸、尿素、尿酸、碱性磷酸酶、钠等浓度均会升高，而磷、pH则可能降低。什么情况下称为空腹，目前没有绝对要求，按照现在医院的惯例是早上不吃早餐抽血就是空腹，也就是说餐后12h以上，这样的血液标本质量应当是最有保障的。不过，并非空腹时间越长越好，应当以8～12h为宜，若空腹时间超过16h，会使血清清蛋白、补体、运铁蛋白、葡萄糖等含量下降，某些分析物因清除率减少而上升，同样使检验结果不真实。

（2）餐后采血的特殊情况：在门诊，医师给病人开了检验单，但病人已经吃过早餐，病人会问，吃了饭能不能抽血，或者说病人要急于抽血化验，不愿意再多跑一趟，怎么办？在这种情况下，应当首先问病人早餐吃了什么？吃了多少？结合所需要检验的项目，综合评估对检验结果的影响有多大，同时告知病人，如果病人吃得很清淡，而且饭后已经几个小时了，检验项目中又没有血糖或者血脂等项目，那么“通融”一下也是可以的。所以，空腹采血的要求也可以灵活掌握，关键要看病人吃多少，吃什么和检查什么项目。

（3）要求餐后采血的检验项目：要求餐后采血的项目虽然不多，但是由于特殊需要或诊断需要，就必须餐后采血，如餐后2h血糖、C－肽、胰岛素等。糖耐量试验要求采集服糖后0．5、1、2、3、4h后的血。

（4）采血前应当停止饮用咖啡、浓茶、含糖类饮料和酒类：咖啡和浓茶摄入可能会使某些激素含量增高。含糖饮料摄入会使血糖升高。酒精具有肝脏毒性，如果摄入过多会使肝细胞呈炎性反应，细胞膜通透性增加，部分细胞内酶比如转氨酶释放入血，导致血液中含量升高。长期饮酒会使血清中谷氨酰转肽酶增高。

3．采集血液前要限制病人进行体育锻炼　体育运动特别是剧烈的体育运动对血液待测物的影响很大。轻度运动可引起血糖升高，继之皮质醇及胰岛素上升。运动前后与肌肉有关的酶活力变化最大，包括乳酸脱氢酶、天门冬氨酸转移酶都可不同程度地增加，尤其是肌酸激酶（CK）可增高达10倍。剧烈运动后肌酐、尿素、钾、磷、乳酸都有明显增加，而血红蛋白、钙、镁、碳酸氢盐则有不同程度地降低。另外，剧烈运动对血细胞也有影响，短时间运动会使淋巴细胞增多，较长时间运动后会出现中性粒细胞增多。

4．严格控制病人用药　几乎所有药品都对各种分析物结果产生影响，而药物对血液、尿液等成分的影响是极其复杂的：有的是通过影响体内物质代谢的变化或者干扰试验反应而影响测定结果，有的是药物治疗作用影响待测物的浓度。目前已知数百种检验项目不同程度地受到药物的影响。例如，大量输入维生素C会使尿糖呈假阴性；青霉素钾盐可干扰十几项试验：频繁注射可使磷酸肌酸激酶升高达5倍；大剂量青霉素静脉滴注可使天门冬氨酸基转移酶、肌酐、总蛋白、尿素和钾测定结果偏高，还可干扰尿17酮类固醇测定，造成结果偏高，引起磺基水杨酸法尿蛋白定性试验假阳性，尿试纸法蛋白定性试验假阴性；新生儿胆红素降低，尿糖降低；青霉素还可引起红细胞溶解，导致红细胞计数和红细胞比积降低，对某些病人还可引起白细胞、血小板减少；血浆蛋白电泳可出现双清蛋白现象等。同一检验项目也可能受到多种药物影响，比如碱性磷酸酶活性可受到190多种药物的影响。为了使检验结果尽可能准确，最好在采集标本前1～3d停止用药，或者临床做好详细用药记录，以便更好地分析检验结果。

5．采血时间与检验结果的关系　若采空腹血，则最好在早上；若采集餐后血，则应在进餐开始时进行计时，到采集时间误差不要超过5min；若是糖耐量试验采血，则在服第一口糖水开始计时。若对同一病人相同项目做多次测定，用来观察病情变化，则最好在每次每天同一时间采集标本以便于比较，减少人体内各待测物周期性变化的影响。采血还要注意生理周期性变化，例如血液中激素含量与昼夜有关，促肾上腺皮质激素与皮质醇的分泌高峰在清晨，以后逐渐下降；生长激素在晚上入睡后短时间达高峰；血清蛋白浓度在夜晚可能有所降低；胆红素、血清铁清晨高；血清钙中午最低。对于女性，性激素与月经期密切相关：胆固醇在经前最高，排卵时最低；纤维蛋白原在经前期增高；血浆蛋白在排卵期降低；铁、磷在经期下降。四季变化也可影响测定结果，如夏季血管扩张而冬季血管收缩引起血浆体积变化，从而影响浓度变化。

6．准备合适的采血管　根据不同的分析项目，对采血管有不同的要求。

（1）普通干燥管：所谓普通干燥管就是试管内不加任何抗凝物质。采集血液后自然凝固，经过温育、离心等前处理后，分离出血清进行检测。其特点是标本内无纤维蛋白原，细胞成分被凝固成块，干扰少。适用于绝大多数生化检测项目和免疫检测项目。普通干燥管有一次性塑料管和真空定量管，塑料管所采血液不易凝固，前处理时间长，有的因管壁不够光滑而出现挂壁现象使血清中出现细小血块或血丝，影响检验质量。绝大多数医院主要使用真空采血管，管壁喷塑光洁，血清分离质量好。有的在管内加入促凝剂使血液快速凝固，前处理时间缩短，适用于急诊检测；有的在管内除了加入促凝剂外还加入了氟化钠，抑制葡萄糖分解，适用于血糖检测；有的真空管内加有分离胶，离心后分离胶位于血清与血细胞凝固块之间，使血清与凝固血块分隔开来，这样血清放置时间长也不会因为红细胞溶解而使血清质量降低，血糖也不会因红细胞氧化分解消耗而降低。

（2）各种抗凝管：部分生化分析项目需要用血浆检测，比如血氨、糖化血红蛋白，急诊需要快速检测报告，因此需要使用抗凝血，样本送达后不需要温育凝固过程，可以直接离心分离血浆进行化验。抗凝物质有多种，适用于不同的检验项目，不是所有的抗凝管都适用于生化项目的检测，要注意选择，否则会使检验结果产生很大误差。真空采血管的管壁上都贴有抗凝剂种类和适用的检验项目，根据检验项目选择不同抗凝剂管。如果没有真空采血管，可以使用自己实验室配制的抗凝剂加入到塑料或玻璃管内，有的不必烘干如加入枸橼酸钠的血沉管，有的需要烘干如EDTA的血常规管。无论什么管均要加盖，以防止抗凝剂洒漏，或因抗凝剂不足造成血液凝固或部分凝固而使样本作废或造成检验结果误差很大。自己配置的抗凝管在抗凝剂定量、保存、标识等方面都容易发生差错，而真空采血管上清楚地标明抗凝剂种类、抽血量及适用项目，而且管盖（管帽）颜色标识为国际标准通用，为了减少差错，建议使用真空采血管。

（3）采血管选用注意事项：在生化项目检测中，我们建议尽可能使用血清标本，如果采用血浆标本时，必须注意正确使用抗凝剂的种类和用量。EDTA抗凝管内的K2EDTA或液态K3EDTA能与钙离子形成螯合物，从而阻止血液凝固，由于对红、白细胞形态影响较小，非常适用于血细胞计数、糖化血红蛋白测定。但EDTA影响血小板聚集，不适于用作凝血象检查和血小板功能试验；EDTA－K3会螯合钙，并能较强地抑制碱性磷酸酶的活性，使血钙及碱性磷酸酶测定结果大大偏低，因此不能用作钙离子及碱性磷酸酶的测定；EDTA－K含有较多的钾离子，其抗凝血不能用于血钾检测。枸橼酸钠抗凝管内的枸橼酸钠可与钙离子形成可溶性螯合物，从而起到抗凝作用，故而用于凝血功能、血小板聚集、红细胞沉降率等项目检测，也可作输血保养液中的成分，但由于血液被稀释10%，不能用于生化项目的检测。草酸钠有时可以替代枸橼酸钠与钙离子形成草酸钙沉淀而发挥抗凝作用，但草酸盐对凝血V因子保护功能差，影响凝血酶原时间测定效果，现应用较少。肝素锂采血管内的肝素可加强抗凝酶Ⅲ灭活丝氨酸蛋白酶，从而具有阻止凝血酶形成，对抗凝血酶和阻止血小板聚集等多种作用，由于它基本不影响血浆中的成分，因此可用做生化分析，尤其是急诊检测采用肝素抗凝管能够实现快速测定，但不宜用于血清铁及胆汁酸测定。对于血糖测定，采血管内最好加入氟化钠以防止糖酵解。

二、采血过程的质量保证

1．确认病人身份　护理操作常规中进行“三查七对”是保证病人身份正确的关键。在实际工作中，由于护士处理医嘱失误造成病人血液标本张冠李戴，采血采错病人的情况不少。在美国，病人标本与身份确认错误率高达11．9%，主要原因为：标本和检验申请单的患者身份资料不符合占6．3%、标本没有贴上标签占4．6%、标本的标签有错误占1．0%。

在我国，病人身份确认主要存在以下问题：①医师下医嘱时出现错误。将某病人应该检查的项目下达到另外一个病人，这种错误一般比较隐蔽，有可能造成重复检查或不必要的检查，严重者可以造成诊断错误或诊疗方案修改。②护士处理医嘱时发生错误。发生采血采错病人，检验结果张冠李戴，在诊断治疗上造成严重的危险，其次可以造成检验项目漏检或者多检，使病人再次抽血检查或者增加不必要的检查等。③护士采血时抽错病人。例如由于病人换床而采血护士却不知道，核对时只对了床号没有对病人姓名而采错病人，这会造成严重的诊断治疗上的错误。④病人血液标本标识脱落。如果只有1份标本的标识脱落，基本可以复原，如果是2份以上标本的标识脱落就难免发生病人身份错误。⑤冒名顶替采血。尤其在门诊，此类事件难以避免，在病房里也有人为了给自己或自己的亲友做化验而冒充某住院病人的名字开单抽血，结果使检验科承受大量的复查工作以及发出错误报告引发的各种问题。

2．避免溶血　溶血对检验结果的影响：溶血是血液标本质量问题中最常见的问题，几乎对所有检验项目都有一定影响，有的比较严重，影响诊断和治疗；有的比较轻微，没有统计学差别；有的项目由于造成严重影响而无法完成检测，必须拒收血样本。

（1）溶血对生化检验项目的影响：由于红细胞破裂，红细胞内物质进入血清或者血浆，导致相关物质的检测升高，轻微溶血可以导致血清钾严重升高，使临床诊断治疗产生严重错误，人体红细胞内天冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）是血清中的38倍、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）是血清中的180倍，溶血导致AST和LDH检测结果显著升高，类似的项目还有丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransfersae，ALT）、α－羟丁酸脱氢酶（α－hydroxybutyrate dehydrogenase，HBDH）、肌酸激酶同工酶（MB isoenzyme of creatine kinase，CKMB）、糖（glucose，GLU）、钙（calcium，Ca）、无机磷（inorganic phosphorus，P）、镁（magnesiem，Mg）等。溶血使血清或者血浆颜色加深而干扰检测结果，导致检验误差的有总蛋白（total protein，TP）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）、直接胆红素（direct bilirubin，DBIL）等项目。

（2）溶血对凝血功能实验的影响：凝血功能检测已经成为手术前的常规检测，是作为出血性疾病和血栓／栓塞性疾病诊断的重要依据。溶血对其检测结果影响巨大，轻微溶血就可以使凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（actived partial thromboplasyin time，APTT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）时间延长，纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）定量降低。

（3）溶血对血液常规检测的影响：红细胞溶解显然会使红细胞计数严重降低，血小板计数由于红细胞碎片误计为血小板可能使其升高，但也可以因为溶血伴有血小板溶解而降低，对白细胞和血红蛋白影响较小。

（4）溶血对其他检验结果的影响：溶血对血沉、部分免疫学实验、细胞学实验等项目都会有明显的影响。

（5）产生溶血的原因及注意事项：①止血带不可扎得过紧或时间太长。止血带扎得过紧会引起静脉扩张、淤血，使该部位的液体由血管内流出，引起血液成分改变。其变化程度与使用止血带时间的长短和松紧有关。因此，止血带不能扎得时间过长，否则可引起血氧过少及酸中毒附加症，影响血液内成分的含量。有报道，扎止血带1min，清蛋白增加6%，1～3min后可使胆红素、碱性磷酸酶、天冬氨酸氨基转移酶、总蛋白、胆固醇、总脂类、铁、乳酸等成分增加5%或更多，3min后不少待测物会增加5%以上。凡蛋白类以及与蛋白结合的物质都可增加，而在血浆与组织间液保持平衡的小分子物质浓度不变。因此采血时要尽量缩短使用止血带时间，尤其要避免不当的采血，如反复进针，取血不畅。②要尽可能保证一次抽血成功。无论是真空采血管还是普通采血管，如果血液不能顺利流入试管都会产生溶血，尤其是普通采血管采血时使用注射器抽血，反复抽动注射器会直接导致溶血。③采用普通注射器抽血向试管内注入时必须将针头取下后注入，不可用力太猛，否则会引起溶血。④不可过度振摇。对不抗凝的血清管，采血后不要振摇混匀，因为振摇会使已经形成的纤维蛋白丝划破红细胞而溶血；对于加入抗凝剂如肝素、EDTA、枸橼酸钠等的试管，所采集的血液是分离血细胞和血浆做相应的检验，按照规范应当颠倒10次的动作即可将抗凝剂与血液混匀以防止凝血，如果振摇或者颠倒过度也可以产生溶血。⑤皮肤消毒干燥后才可以采血。采血部位消毒后如果消毒剂未干燥即行静脉穿刺可因穿刺针将消毒剂带入血管发生溶血。

3．凝血对检验结果的影响　对于某些需要用血浆或全血分析的项目，若采血不顺畅而发生凝血，则会严重影响测定结果。比如，测定糖化血红蛋白百分比时，凝血会使血红蛋白测定结果偏低，因此糖化血红蛋白百分比测定结果偏高；测定血氨时要求使用肝素抗凝血，为的是能及时离心，若采血后不能及时离心，测定结果则会偏高；测定凝血功能项目的标本如果凝血可导致血浆不凝固，结果测不出来，这类标本要拒收，重新采血，以免给临床工作带来错误提示，同时也能确保检验质量不受影响。

4．选取合适的体位

（1）坐位采血：人在站立和仰卧时相比，血液体积、血压、心跳速度都会下降，尤其是高血压和高蛋白血症病人更是如此。有研究表明和蛋白结合有关的物质都会在站立时有所增高，增高的程度与其和蛋白结合的量成正比。站位比卧位时高5%以上的物质有：总蛋白、清蛋白、铁、胆固醇、碱性磷酸酶、酸性磷酸酶、总脂、转氨酶等；还有一些物质变化少于5%，如血红蛋白、钾等。在血中呈游离状态的物质不受体位的影响。某些激素变化更明显，由仰卧站立起来时，含量可在数分钟增加数倍。如儿茶酚胺、血管紧张素、醛固酮、抗利尿激素等由卧位变为立位在15～30min内可增加数倍。

（2）立位和卧位采血：为了疾病诊断需要，有的项目需要进行立、卧位分别采血比较体位变化所引起的血液成分变化，比如肾素、血管紧张素、醛固酮激素的血液浓度会随时间、情绪、体位变化而变化，这对于诊断高血压原因，即是否是肾上腺肿瘤引起具有重要意义。有的病人病情比较重，只能在卧床的情况下采血，而且目前在住院病人中，绝大多数都是卧位采血。

5．选择正确的采血部位　护士在病人输液时若遇急查项目，应当在输液臂异侧采血。但有的护士却错误地在输液同侧采血，检验人员在接收标本时不能发现，检测结果却大相径庭。一方面是因为液体的稀释作用，造成部分项目测定值偏低；另一方面输入的液体成分影响测定结果，比如输入钾，则血清钾结果超出危险值，甚至达到十几毫摩尔。有的输液对检测结果影响是我们不能单纯对测定结果进行审核就能发现问题的，势必给我们的检验工作带来麻烦，甚至形成化验不准的印象。因此，正确选择采血部位才能保证检验质量。另外，做血气分析时必须采集动脉血，若采集了静脉血，则血氧饱和度、氧分压等严重偏低，而二氧化碳分压则会严重偏高。

6．争取一次采血成功　采血的顺利与否是血液标本质量是否合格的关键，要尽可能争取一次成功，如果一次不成功，血液在注射器中来回抽动，受负压的作用会使红细胞破裂而出现溶血。抽血时间过长会使血液在注射器中形成小凝块，对于需要抗凝的血液标本则不能使用，只能作废。因此，血液标本采集一定要争取一次成功。

7．采血量要准确　对于真空采血管来说，采血量已经由真空负压定量，试管插入采血针后血液自动流入试管，待血液不再流入时负压即消失，采血量达到定量要求。但是有以下情况比较特殊，要注意。

（1）采血量要求绝对准确的项目：凝血功能检测项目尤其是PT、APTT、TT、血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）等项目，抗凝剂与血液是按照比例配置的，而且是水剂，如果采血量不够，不仅血液被抗凝剂稀释使结果不准确，比如ESR升高，更重要的是抗凝剂相对较多，会使凝血时间延长；如果抗凝不足，会导致凝血，无法检测。所以这些项目要求绝对准确。

（2）要求采血量相对准确的项目：肝素抗凝血一般用于急诊生化以及分离血细胞，肝素与血液的比例可以有较大的范围，而且肝素的用量很少对血液不发生稀释作用。因此，肝素抗凝血只要求血量足够检验项目使用，没有发生凝固，采血量相对准确。另一种情况是血液常规项目即EDTA抗凝管，一般要求3～4ml，有的病人采血困难，只采集到2～3ml也可以做血液常规检测，但是结果会有一定偏差。血液常规项目采血的关键是避免溶血和凝血。

（3）采血量不够也可以用的情况：生化检验一般要求采集3～4ml血液，其中可以分离到1～2ml血清，足够所有生化项目分析测定及复查用血。因此，如果病人血管情况不好，比如老人、长期重病者、小儿等采血比较困难，采血量往往不够，这种情况如果是无抗凝剂的血清管，申请单检验项目是生化或免疫项目，即使血液不够量，还是可以将血液送到检验科，检验科根据采血量多少尽可能按照医嘱要求进行检测全部或部分项目，血液不会浪费。

8．避免采错标本类型　采错标本类型，即采血时用错了采血管，这种情况时有发生。比如，把EDTA抗凝的血常规采血管送做生化检测，把肝素抗凝的采血管送做凝血检查等，主要原因是护士对采血管类型及用途不熟悉，没有咨询检验工作人员。若心肌梗死或脑梗死病人要做凝血检查，却用了肝素抗凝血，则检测结果一定是不凝，与病情严重不符，也给临床医师用药带来困惑。因此一旦出现用错采血管类型这样的错误，则无法挽回，只有重新采血，增加病人的痛苦。现在病人的自我保护和维权意识特别强，重新采血时往往要问为什么，有的甚至发生病人拒绝第二次采血并要求赔偿等纠纷。