肺肿瘤的病理学诊断

一、大体类型

根据肿瘤的发生部位可把肺癌分为三种类型：中央型、周围型和弥漫型，与临床X线的肺癌分型相一致。

1．中央型　此型最常见，多起源于主支气管或叶支气管，肿瘤位于肺门部，常破坏支气管壁向周围肺组织浸润、扩展。晚期形成巨块，常包绕癌变的支气管。

2．周围型　此型发生率仅次于中央型，多起源于肺段以下的末梢支气管或肺泡。常在靠近胸膜的肺周边部形成孤立的癌结节。肉眼形态多为结节型。

3．弥漫型　此型少见。肉眼呈多数播散性的粟粒大结节，弥漫侵犯部分肺大叶或全肺叶，似肺炎或播散性肺结核。

二、组织学类型

世界卫生组织（WHO）1999年分类中把肺癌分为鳞状细胞癌、小细胞癌、腺癌、大细胞癌、腺鳞癌、多形性肉瘤样癌等6种类型。不同组织学类型在临床表现、治疗手段的选择及预后上均不相同。

1．肺鳞状细胞癌　肺鳞状细胞癌约占肺癌的30%，其中2／3表现为中央型，1／3为周围型。绝大多数为中老年患者，多有吸烟史。多来自主支气管，肉眼属中央型，纤支镜检查易被发现，痰脱落细胞学检查阳性率高。根据癌巢角化细胞分化程度，将其分为高、中、低分化鳞癌。高分化鳞癌多有角化珠形成，低分化鳞癌仅有少量细胞角化。高分化鳞癌因浸润的角化珠明显而易于辨认，而低分化鳞癌有时难以辨认，诊断时一方面注意寻找与鳞状上皮不典型增生的移行区域，另一方面仔细观察辨认细胞内角化。

2．肺腺癌　肺腺癌的发病率仅次于鳞状细胞癌。肺腺癌多数为周围型，女性患者较多，患者不吸烟但多有被动吸烟史。腺癌常位于肺周边部呈孤立结节，边界清楚，常累及胸膜。高分化癌可见癌组织形成腺管或乳头，并有黏液分泌。

3．小细胞癌　为发病率仅低于肺鳞癌及腺癌的相对常见的一型肺癌。属分化差的神经内分泌癌。发病年龄较鳞癌低，好发于中年男性，与吸烟及职业性接触有一定关系。肿瘤恶性度极高，生长迅速。

4．大细胞癌　肺大细胞癌属于未分化癌，恶性度高，癌生长迅速，早期发生转移。瘤细胞胞浆丰富、核大、空泡状、核仁明显。大细胞癌与实体伴黏液分泌型腺癌在形态上很接近，区分二者须借助于查找细胞内黏液成分，两个高倍镜视野至少找到5个黏液细胞，即可诊断腺癌，否则应诊断为大细胞癌。有些腺癌或鳞癌分化差的区域可合并大细胞癌成分，但按照大细胞癌的定义，应避免腺癌或鳞癌合并大细胞癌的诊断，此时若腺癌或鳞癌分化特征不明显时，一般可诊断为“肺癌，非小细胞癌”。

5．腺鳞癌　此型肺癌含有腺癌细胞及鳞癌细胞二种成分，属于混合性癌。现认为此型肺癌发生自支气管上皮的具多向分化潜能的干细胞。根据WHO新分类，肿瘤必须含有至少10%的腺癌或鳞癌成分时才能诊断为腺鳞癌。

6．多形性肉瘤样癌　为近年WHO新列出的一种肺癌分类，癌分化不成熟，恶性度高，有多形性、梭形细胞性、巨细胞癌及癌肉瘤等多种亚型。WHO有关肺癌新分类规定：至少含有10%梭形细胞癌或巨细胞癌成分时即可诊断为多行性癌。当肿瘤成分全部为梭形细胞癌或巨细胞癌形态时，应诊断为梭形细胞癌或巨细胞癌。梭形细胞癌形态类似纤维肉瘤，但可出现梭形细胞与鳞癌的过渡。巨细胞癌的癌细胞体积大，怪异核和多核瘤巨细胞常见，且中性粒细胞浸润是其特征。