我国细菌耐药现状

我国是世界上滥用抗生素最为严重的国家之一，无论人用药物还是动物用药都存在滥用问题。由此造成的细菌耐药性问题十分突出。2008年卫生部发布了《全国细菌耐药监测2006—2007年度报告》，在报告中对我国的细菌耐药的现状进行了分析讨论。

（一）我国临床分离细菌耐药严重，耐药率上升快

监测发现，临床常见革兰阳性致病菌——葡萄球菌对抗菌药物的耐药情况十分严重。金黄葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌对头孢西丁耐药率分别为56%、81%和86%，同时对头孢菌素类、红霉素类、喹诺酮类等多种抗菌药物耐药，耐药率大多在40%～90%。所有测定的药物中，除糖肽类药物外，对葡萄球菌抗菌作用稍好的为利福平，耐药率在40%以下。万古霉素和替考拉宁依然对葡萄球菌具有良好抗菌活性，没有高度耐药菌株发现，但已出现个别的中度耐药菌株，应引起足够的重视。

肠球菌是临床院内感染常见细菌，可以引起肺炎、败血症、泌尿道感染、腹腔感染等，本身对多种药物天然耐药，临床一般选择大剂量青霉素、氨苄西林等治疗，二线药物为万古霉素、替考拉宁。监测发现肠球菌对青霉素类耐药率在20%～90%，其中屎肠球菌对被测药物耐药率多在80%以上，明显高于粪肠球菌。四环素对肠球菌属细菌的耐药率在40%～70%。对万古霉素耐药的粪肠球菌、屎肠球菌和其他肠球菌分别占1．3%、3．2%和4．9%，对替考拉宁耐药的粪肠球菌、屎肠球菌和其他肠球菌分别占1．6%、3．6%和5．7%，明显高于以往结果。

肺炎链球菌是呼吸道感染最常见病原体，近年来耐药迅速上升。监测发现对青霉素不敏感的肺炎链球菌比率为7．8%，对大环内酯类和克林霉素耐药率较高，为60%～90%，对一代、二代头孢类药物耐药率低于10%，对喹诺酮类的耐药率较往年有所增高，尤其是左氧氟沙星的耐药率达到8．9%，应引起高度重视。

监测以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为代表的革兰阴性肠杆菌科细菌占所有临床分离菌株的58．5%，为最常见的临床分离细菌，主要引起呼吸道、泌尿道、肠道、腹腔及全身感染，耐药现象严重。但不同菌种耐药情况不尽相同，其中沙门菌属和奇异变形菌，对多数药物耐药率在30%以下，属于耐药率低的细菌；肺炎克雷伯菌、志贺菌属和黏质沙雷菌对青霉素类、第一、二代头孢菌素类耐药率在40%～90%，对第三代头孢菌素耐药率在30%左右，属于中等耐药细菌；大肠埃希菌、肠杆菌属和枸橼酸菌属，对大多数被测药物耐药率在40%以上，甚至对碳青霉烯类也有耐药，属于高度耐药菌种。值得一提的是，在我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物的耐药率一直居高不下，监测结果再次证实了这一点，20 987株大肠埃希菌对环丙沙星的耐药率达到71%，对左氧氟沙星的耐药率达到67%。

近年来，由于临床大量应用广谱抗菌药物，如三代、四代头孢菌素、碳青霉烯类药物、氟喹诺酮类药物等，铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等非发酵革兰阴性条件致病菌被大量选择成为感染病原菌，这些细菌已占到临床分离细菌第二位，比例高达38．8%。铜绿假单胞菌、不动杆菌的耐药率高，临床可供选择的药物仅有碳青霉烯类、加酶抑制药的复合制剂、氨基糖苷类等有限的几种，铜绿假单胞菌和不动杆菌对上述药物的耐药率均升至20%～60%，而对碳青霉烯类天然耐药的嗜麦芽窄食单胞菌，除对氟喹诺酮类、加酶抑制药的复合制剂具有稍好的抗菌活性外，对其他药物高度耐药。

监测结果与2004—2005年度结果相比较，细菌的分布、来源和耐药情况大致相同，但其中个别菌株的耐药率明显增加，如出现了对万古霉素和替考拉宁耐药的肠球菌，肺炎链球菌对左氧氟沙星的耐药率明显上升，铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药率已高于30%等。监测结果与北京大学临床药理研究所过去监测相比较，细菌耐药率上升非常迅速，如甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA）上升了20%；对三代头孢菌素耐药的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌比例上升了15%～20%，对环丙沙星耐药大肠杆菌上升10%～20%；对碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌耐药率成倍上升。细菌耐药发展速度之快，令人震惊。

（二）细菌对各种抗菌药物均存在耐药，对细菌保持高度抗菌活性药物极少

β－内酰胺类是临床应用最为广泛的抗菌药物，其中青霉素、一代、二代头孢菌素对大多数革兰阳性菌具有确切铜绿假单胞菌疗效，而三代头孢菌素和含酶抑制药的复方抗菌药物则对大多数革兰阴性菌包括非发酵菌具有良好的作用。然而，从监测结果看，β－内酰胺类对各种细菌的抗菌活性已明显减低，如青霉素唯一保存对化脓性链球菌有较好的抗菌作用，对铜绿假单胞菌、肠球菌、肺炎链球菌不再具有确切抗菌作用；第一、二代头孢菌素对葡萄球菌、大肠杆菌、克雷伯菌的敏感率大多低于50%；三代头孢菌素是临床应用最多的抗菌药物，本身具有广谱强效的抗菌作用，但肠道杆菌、非发酵菌对其耐药已达较高水平，如头孢曲松、头孢噻肟、头孢哌酮等耐药率在30%～60%，头孢他啶和头孢吡肟的耐药情况稍好，为10%～30%；部分细菌甚至对含酶抑制药的复方抗菌药物（如哌拉西林／他唑巴坦、替卡西林／克拉维酸）有较高耐药率，如肠杆菌、枸橼酸杆菌等，但总体上看，含酶抑制药的复方制剂敏感率高于单独制剂10%～40%。

碳青霉烯类长期以来被临床作为抗感染治疗的最后一道防线，但也未幸免细菌对其耐药，革兰阴性肠杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌对其耐药正逐渐上升，其中非发酵菌的耐药率已高于30%，而肠杆菌中已出现越来越多的耐药株。

糖肽类药物是治疗革兰阳性菌感染的王牌，监测尚未发现对万古霉素、替考拉宁耐药的葡萄球菌，但已出现了对万古霉素和替考拉宁耐药的肠球菌，因此必须加以保护，真正做到合理应用，否则后果不堪设想。

喹诺酮类药物是临床应用处于第二位的合成抗菌药物，由于长期滥用，细菌耐药非常突出，如葡萄球菌对其耐药率在50%～60%，大肠杆菌高达70%左右，铜绿假单胞菌、不动杆菌耐药率在30%左右，并且不同喹诺酮药物间交叉耐药现象十分明显。

以红霉素为代表的大环内酯类抗菌药物曾经是治疗各种革兰阳性菌感染的重要药物，但监测结果显示，无论是葡萄球菌、肺炎链球菌还是溶血链球菌，对其耐药高达80%以上，由于同样存在交叉耐药现象，故大环内酯类已不再适合单独使用治疗呼吸道、皮肤等细菌感染。

（三）我国细菌耐药情况高于国外平均水平，部分细菌耐药为全球之最

我国监测结果和国外监测比较发现，虽然我国属于发展中国家，人均医疗卫生资源有限，但细菌耐药水平远远高于发达国家，特别是由于不加限制的抗菌药物滥用，导致我国细菌耐药发展速度远远高于国外。如美国、欧洲大部分国家MRSA分离比率多在5%～40%，但我国却高达60%以上；肺炎链球菌、溶血性链球菌等对红霉素耐药率国外在30%左右，但我国均高达80%；我国大肠杆菌对氟喹诺酮类耐药率为70%左右；肠杆菌科细菌对三代头孢菌素耐药，即产生超广谱β－内酰胺酶细菌比率在国外大多在10%～20%，而本次监测大肠杆菌和肺炎克雷伯菌的ESBL发生率分别为35%和25%，明显高出国外水平。

（四）不同地区分离主要菌种耐药率差别不大，但具体细菌在不同省市区差异明显

监测结果按参加单位地理位置分为6大区域，包括华北地区、东北地区、华东地区、中南地区、西南地区和西北地区。比较6个地区几种主要分离菌株的耐药情况，总体看来，6个地区各主要菌种分布及对所测药物的耐药率基本相当，表明我国细菌耐药没有地域差异，耐药呈全国范围流行。其中大肠杆菌产ESBL的比率在华北地区最低为24%，以后依次为：华东地区27%，西南地区38%，东北地区47%，西北地区47%，中南地区最高达到55%；肺炎克雷伯菌产ESBL的比率在各地区中排序大致相同，华北和华东地区最低为16%，中南地区和东北地区为最高约为40%。MRSA在中南地区的发生率最低为43%，东北地区最高，达到62%。

不同地区分离主要菌种耐药率差别虽然不大，但在不同省市区则差异明显，如MRSA的发生率，在吉林省、上海市和宁夏自治区均高于70%，而在海南省仅为14%；青霉素不敏感的肺炎链球菌发生率，在福建省和四川省均高于50%，而在重庆市仅为＜5%；在浙江省和四川省，氨苄西林耐药的流感嗜血杆菌发生率接近60%，而在海南省仅为11%；对亚胺培南耐药的铜绿假单胞菌在河北省发生率最高，为＞50%，而在内蒙古自治区和贵州省仅为＜10%；对头孢哌酮／舒巴坦耐药的鲍氏不动杆菌依然在河北省发生率最高为60%，而在福建、山西、云南等地的发生率均＜10%。

（五）ICU病房和非ICU病房来源的几种主要耐药菌分离率的差异明显

在明确标注科室的菌株中，比较了在ICU病房和非ICU病房MRSA，VRE，产ESBL大肠埃希菌与肺炎克雷伯杆菌、对亚胺培南耐药的铜绿假单胞菌的分离率情况，结果发现来源于ICU病房的上述几种特殊耐药菌的分离率明显高于非ICU病房。