医院抗菌药物质控方法和质控指标

（一）抗菌药物质控方法

1．每季度进行1次抗菌药物应用的随机调查，每科10～20份病历。将检查结果定期向全院公布。

2．根据《处方管理办法》（卫生部令第53号）相关规定，定期对门诊处方和住院医嘱进行点评，监测临床抗菌药物使用情况和比例并进行干预。

3．对抗菌药物使用情况进行动态监测与超常预警。

4．平时会诊及医院感染专职人员对医院感染病例的调查。

5．上一级卫生行政主管部门检查结果。

（二）抗菌药物质控标准

1．奖励

（1）有用药指征。

（2）按分级原则用药。

（3）治疗用药细菌培养送检率≥70%。

（4）正确选用抗菌药物预防围术期感染。（5）有药物不良反应的观察并及时处理。

抽查病历中80%以上符合上述5条的科室给予奖励。

2．处罚

（1）无用药指征。

（2）越级用药且无指征及病程记录。

（3）越级用药，药敏结果证实有非限制使用药物敏感而不及时修改。

（4）采用第三、四代头孢菌素、亚胺培南、美罗培南、拉氧头孢、万古霉素等治疗上呼吸道感染或进行预防用药（包括围术期用药）。

（5）不进行药物副作用观察和不及时处理造成不良后果者。

将抗菌药物合理使用纳入医院千分制考核指标，对违反规定使用抗菌药物的医师给予严肃处理，抽查病历中具有上述一条扣0．5分。

3．抗菌药物应用指征

（1）绝对指征

①已确诊的各种细菌性感染。

②已确诊的衣原体、支原体、立克次体感染。

③已确诊的弓形虫病、肺孢子虫病等。

（2）相对指征

①不能排除继发或混合细菌感染。

②白细胞计数＞1．0×1010／L或白细胞计数＜1×109／L。

③年龄＜3岁或＞60岁。

④分泌物增多。

⑤人工置入物或心、脑、骨关节的一类手术，通过腔道的二类手术及开放性创伤手术、瘢痕松解术及美容手术。

⑥心肺复苏术或器官、骨髓移植术后。

（3）无指征

①已确诊为非感染性疾病且无继发或无合并细菌感染者。

②无上述相对指征，病程记录中无用药目的说明。