肺部啰音的发生及临床意义

有机磷农药急性中毒后可发生肺部啰音。啰音的发生机制主要有6个方面：①呼吸道腺体过度分泌引起的肺水肿。②在农药细胞毒性引起肺间质炎症与肺毛细血管通透性增加的病理变化基础上，因肺循环障碍诱发肺水肿。③急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory disdress syndrome，ARDS）。④左心衰竭。⑤阿托品中毒。⑥肺部感染或吸入性肺炎。

一、腺体过度分泌型肺水肿

如果肺水肿是呼吸道腺体过度分泌而引起的，可把这种现象称为腺体过度分泌型肺水肿。这种肺水肿的临床特征有以下几个方面。

（一）发病与潜伏期特征

在中毒后，经过一定的潜伏期，病人口腔与鼻腔逐渐出现大量的泡沫状分泌物，伴肺部大量湿啰音。这种肺水肿的潜伏期由中毒量、有机磷杀虫剂急性毒性大小以及毒物吸收方式决定。它常见于服毒中毒，少数情况见于投毒引起的中毒。通常情况是：中毒量越大，或杀虫剂急性毒性越大，潜伏期越短。然而，对于皮肤吸收方式引起的中毒（例如喷洒农药引起的中毒），或者是进食污染有机磷杀虫剂食品（例如蔬菜）引起的中毒，由于这些中毒毒物的吸收量很少，因此，如果在未发生肺水肿之前给予足量的氯解磷定治疗，并使用抑制腺体分泌所需剂量的抗胆碱药治疗（即把抗M样作用作为指导阿托品剂量的判断指标），一旦阻断了呼吸道腺体的分泌，就不大可能会发生这种类型的肺水肿。尤其是通过皮肤吸收引起中毒而发生的肺水肿，与中毒后就医是否及时以及急救处理措施是否妥当有关。我们从1997年至2003年共治疗了92例喷洒农药引起有机磷杀虫剂中毒的病人，这些病人均未发生肺水肿。

（二）啰音形成及其临床特征

腺体过度分泌型肺水肿啰音的形成是：由于气管与支气管腺体细胞分泌亢进，分泌了大量的含水量高的黏液。这种稀薄的分泌物在呼吸气流的作用下，不仅形成了在呼吸道可见到的泡沫样痰，而且这些分泌物还随着吸入气流进入小支气管与细小支气管，当呼吸气流穿过这些窄小管道的分泌物时，就会产生出类似小水泡破裂声音。根据听诊到的声音强度与音调不同，这种啰音的临床特征被形象地描述为“中水泡音”与“小水泡音”，其强度由呼吸过程在听诊部位呼吸管道内的气体流速所决定，音调由气流通过分泌物产生的水泡大小决定。如果气道管径大，不仅因气道内气体的流速快，产生的啰音响度较高，而且气流通过分泌物形成的水泡也大，结果啰音显示出大水泡破裂特征。如果让病人做深呼吸，由于深吸气后气体流速变快，啰音会变得更响。根据这种啰音的形成原理，其临床特征与缺氧程度之间的关系是：在分泌物刚开始产生阶段，虽然在病人鼻腔与口腔出现了泡沫样痰，而且肺部听诊啰音也特别明显，然而，由于这种啰音发生在通气管道，这种情况对肺的换气影响较小，因此病人的缺氧情况不一定严重。随着病程延长，一旦分泌物进一步进入终末呼吸管道并填塞肺泡，由于分泌物导致肺泡表面张力增大，引起部分张力较大的肺泡（小肺泡）闭塞。如果大量稀薄分泌物出现在呼吸道，但不导致明显的肺通气或换气障碍，那么，临床上可以观察到：在有机磷杀虫剂中毒病人刚发生肺水肿时，呼吸道出现大量泡沫样痰，但缺氧情况并不是特别严重。当肺水肿持续一段时间，一旦发生肺泡闭塞，就会严重影响到肺泡通气与换气，这是导致病人死亡的真正原因。临床上需要注意：有机磷杀虫剂中毒病人所表现出的缺氧严重程度主要由被分泌物填塞的肺泡数量以及发生张力性闭塞的肺泡数量决定。根据呼吸道可见分泌物数量与其产生速度，可以预期到体内出现换气障碍的进展。

（三）与药物治疗的关系

一旦发生腺体过度分泌型肺水肿，多数病人会在使用1～2次大剂量阿托品后（通常数分钟），鼻腔与口腔分泌物开始逐渐减少，伴随出现的现象是血氧饱和度逐渐或迅速回升。如果意识丧失的原因是由缺氧引起的，那么随着缺氧被纠正，病人神志会逐渐转清。或者，如果意识丧失的原因是由CO2潴留引起的，病人的呼吸肌收缩功能会随着缺氧被纠正而得到改善。一旦肺通气也得到改善，CO2潴留就会明显好转，表现为发绀消失与呼吸频率减少，接着病人神志就会逐渐转清。出现肺水肿后，如果治疗措施合理，通常情况下，在使用大剂量阿托品治疗1h内，口腔与鼻腔分泌物会完全消失。但由于肺部分泌物的完全吸收要比泡沫样分泌物从口腔与鼻腔消除需要更长的时间，尤其是肺泡张力的恢复过程更慢，所以肺部啰音要比口腔与鼻腔分泌物消失得慢些。

二、肺循环障碍型肺水肿

（一）临床特征

在中毒严重病人，还有另一种特殊类型的肺水肿，其临床特征与呼吸道腺体过度分泌引起的肺水肿具有明显的差别，这种特殊类型肺水肿有以下几个方面临床表现。

1．啰音通常出现在以下两种情况：

（1）在少数中毒严重病人，当呼吸道大量泡沫样分泌物消失后，病程中再度出现肺部啰音。在这种情况下，通过继续加大阿托品剂量，仍然可以使啰音逐渐消除。

（2）在早期未发生肺水肿的病人，病程中出现肺部啰音，而且，通过增加阿托品剂量，可以使啰音逐渐消除。目前大家把这两种情况理解为“因阿托品剂量不足而引起的反跳”。

2．与出现在腺体过度分泌型肺水肿相比啰音的临床特征有以下3点差别：

（1）啰音特征为细小水泡音或捻发音。

（2）增加深吸气量会使啰音变多，分布区域变大，听诊时更明显，但是，啰音强度增加不如腺体过度型肺水肿的情况明显。

（3）一旦出现啰音，声音虽然不是很响，但是缺氧现象已相当明显。而且在胸部听到的啰音越明显，分布范围越大，缺氧情况也越严重。

3．发生肺水肿时，在病人呼吸道不出现泡沫样分泌物。

4．发生肺水肿时，体内器官M受体处于完全抑制状态，临床表现有：口腔干燥无唾液分泌、肠麻痹、尿潴留与心动过速等。

5．通常在给予一定剂量的阿托品后，腺体过度分泌型肺水肿可以迅速得到控制。但是，如果治疗这种肺水肿，则需要使用更大剂量阿托品才有效。

6．伴随难以被纠正的循环不良现象，例如皮肤与结膜苍白以及肢体冰冷等，甚至出现低血压。

7．肺水肿发生时，与肺水肿发生前病程中最大瞳孔或与出院时瞳孔大小相比，显示出不同程度的瞳孔缩小。

8．伴不同程度的肺毛细血管压升高（肺动脉楔压（PAWP）＞12mmHg）。

9．在胸部X线片上，尚未出现斑片状阴影或大片阴影等间质性肺水肿影像学特征的改变。

（二）形成原理

根据以上临床特征，对这些啰音的形成分析如下：

（1）这些啰音形成部位在肺泡以及终末支气管与细小支气管，肺泡中的填塞物来源于从肺毛细血管漏到肺泡的血浆胶体成分与液体。由于从肺毛细血管漏出并覆盖在肺泡表面的血浆胶体物质提高了肺泡的表面张力，结果导致一些具有较高表面张力的小肺泡在呼气末发生闭合。因此，在吸气过程中，当其中的部分闭合肺泡重新充气膨胀时，就产生了捻发音。此外，这些漏到肺泡的血浆胶体物质与液体还可以进一步填塞在终末支气管以及细小支气管，当气流通过这些细小呼吸管道时，就形成了细小水泡音。

（2）发生肺水肿时，呼吸道不出现泡沫样分泌物、唾液腺分泌被完全抑制以及M受体介导的其他器官功能也处于完全抑制状态，从这两个方面临床特征说明：这种肺水肿不属于M样毒性反应。

（3）瞳孔无法散大说明在颈交感神经节或瞳孔散大肌细胞膜上大量N受体处于失敏态。

（4）从伴随循环不良现象以及肺毛细血管压升高等临床表现来分析，当肺水肿发生时，体内存在着肺循环功能障碍。

（5）根据肺循环的生理学特征，肺循环组织滤过压为负值，肺毛细血管压为7mmHg，远低于血浆胶体渗透压25～30mmHg。由于正常肺毛细血管压非常低，因此，目前这样认为：只有在肺动脉楔压＞25mmHg情况下，才会发生血浆胶体成分与液体从血管内转移到肺泡。由此可见，如果肺毛细血管通透性正常，在肺毛细血管压增高程度不是特别严重的情况下不会发生肺水肿。然而，单纯的肺毛细血管通透性增加也不会引起肺水肿。肺水肿的形成必须同时具备两个基本条件：①肺毛细血管通透性增加。②肺毛细血管压升高。在中毒严重病人，通常会发生不同程度的肺循环障碍，表现为肺动脉楔压升高。这种现象的形成是：有机磷杀虫剂通过抑制体内ChE活性，使得神经末梢突触间隙蓄积了大量的ACh。在这种情况下，由于交感神经细胞膜上大量M受体被激活以及大量N受体失敏，引起M样毒性反应与N受体失敏型毒性反应，结果不仅交感中枢传出的神经冲动频率降低，而且因神经冲动在交感神经节发生传导阻滞，导致交感神经系统对肺动脉张力生理调控功能异常，结果肺动脉因失去张力而引起肺循环充血。而有机磷农药的细胞毒性可导致病人发生不同程度的肺损伤，早期肺损伤的病理生理改变包括肺间质炎症与肺毛细血管通透性增加。由于肺毛细血管通透性增加，导致肺毛细血管可承受的灌注压阈值降低。在此病理生理改变的基础上，肺循环障碍导致肺毛细血管压升高。当肺毛细血管压超过肺毛细血管可承受的灌注压阈值，结果就发生肺泡毛细血管内血浆物质与液体漏到肺泡内。笔者把这种情况称为肺循环障碍型肺水肿。

（三）肺循环障碍型肺水肿的诊断及其对临床的指导意义

如果要诊断肺循环障碍型肺水肿，其中最重要的诊断依据是：当肺水肿发生时，存在着一定程度的肺毛细血管压升高。通过监测肺动脉楔压，可以反映出肺毛细血管压的变化情况。但是，由于国内多数基层医院都缺乏先进的医疗条件，无法监测肺动脉楔压，鉴于国内普遍存在着这一情况，笔者提出解决这一问题的方案如下。

由于对肺循环障碍型肺水肿与腺体过度分泌型肺水肿的治疗，无论药物选择以及抗胆碱药的用法上都不同。因此，如果对肺水肿性质做出的初步判断目的仅仅是为制定用药方案提供参考，那么，根据上述临床特征（1～7条）就基本上可将这两种肺水肿区分开。也就是说，如果在临床特征上符合以上1～7条的全部判断内容，这种情况就需要按照肺循环障碍型肺水肿的治疗方案给药。如果医疗条件许可，有必要通过监测肺动脉楔压来指导给药方案。然而，由于第9条的判断内容是区分肺循环障碍型肺水肿与ARDS的最主要判断依据，因此，严格地讲，必须符合以上1～9条的临床特征，才可以诊断为肺循环障碍型肺水肿，这样的诊断才可应用于对临床资料进行统计学分析。但是，考虑到国内医院医疗条件存在着很大差异，尤其是多数医院都没有床边X线摄片机，而许多ARDS病人往往需要维持呼气末正压（positive end－expiratory pressure，PEEP）通气，在这种情况下，病人使用呼吸气囊通气去X线室拍胸片存在着一定的风险。而胸部影像学特征是否出现间质性肺水肿改变，这是区分肺循环障碍型肺水肿与ARDS的最主要依据。如果无法提供肺部影像学资料，就不可以把肺循环障碍型肺水肿与ARDS完全区分开来。

（四）肺循环障碍型肺水肿的药物治疗

根据肺循环障碍型肺水肿的形成原理，不仅可以使用重活化药氯解磷定治疗，而且，还可以使用M受体拮抗药（例如阿托品或东莨菪碱）与N受体拮抗药（例如美卡拉明或盐酸戊乙奎醚）治疗。然而，用阿托品治疗腺体过度分泌型肺水肿较容易，但相对来讲，如果要用这种药物纠正肺循环障碍型肺水肿，就难多了，这种情况需要使用的阿托品剂量要比治疗腺体过度分泌型肺水肿的药物剂量大得多。当抗胆碱药与N受体结合后，会产生两种不同药理作用：一是如果内源性ACh蓄积量不大，当药物抑制细胞N受体离子通道，药物产生抗N样作用；二是从理论上来讲，无论药物起到任何类型的药理作用，其作用强度都与药物与受体亲和力有关。当药物与细胞膜上部分N受体结合后，不仅抑制了细胞N受体，使细胞除极速度减慢。而且，通过中间环节，进一步缩短Ca2＋通道开放时间，减少Ca2＋内流，降低细胞内环境Ca2＋浓度，结果抑制了细胞内环境高浓度Ca2＋所介导的N受体失敏。因此，药物抗N样作用越强，其抗N受体失敏型反应也越强。

由于阿托品与N受体亲和力很弱，如果阿托品浓度不是很高，就不会产生抗N样作用。但是，在药物浓度很高的情况下，可以显示出一定的抗N样作用。动物实验资料表明：阿托品在平均给药剂量为0．336mg／kg时，即可显示出抑制涎液分泌作用。然而，阿托品会在一定程度上抑制细胞N受体，但这种作用非常弱，阿托品对神经肌肉接头的抗N样作用强度大约只是N受体拮抗药盐酸戊乙奎醚的1／100。

阿托品治疗肺循环障碍的机制是：在阿托品剂量比常规剂量大几十倍或上百倍情况下，与N受体亲和力很弱的阿托品会在一定程度上抑制神经细胞N受体，从而抑制细胞内环境变化所介导的N受体失敏与M受体增敏，结果使交感中枢传出神经冲动频率增加以及神经冲动在交感神经节传导受抑制情况得到改善。由于交感神经末梢与肾上腺髓质细胞的血管活性物质（例如，肾上腺素与去甲肾上腺素）释放量得到一定程度恢复，肺动脉重新恢复其正常张力，这就起到减轻或消除肺充血的作用。

（五）两种肺水肿的共同临床特征

以上两种肺水肿共同临床特征是缺氧，缺氧引起的临床表现除了发绀外，常伴随呼吸节律以及神志改变。缺氧程度不同，临床表现也不一样：

1．在缺氧情况不是非常严重情况下，由于颈动脉窦与延髓化学敏感区兴奋性增高，病人表现为呼吸急促。

2．如果发生较严重的脑缺氧或同时伴有由通气障碍引起的CO2潴留，由于大脑皮质与脑干网状系统兴奋性被抑制，病人会出现意识障碍。

3．如果情况更严重，一旦呼吸调整中枢兴奋性被抑制，病人有可能会出现呼吸变慢与变弱。更严重者，呼吸规律性发生改变，出现潮式呼吸或双吸气呼吸等，并最终发生呼吸停止。继而因心肌严重缺氧，导致心律失常与心搏骤停。

（六）两种肺水肿的不同临床意义

基于以上分析，提出“腺体过度分泌型肺水肿”与“肺循环障碍型肺水肿”这两个不同概念，目的在于强调：

1．在部分中毒严重病人，发生肺水肿的主要诱因是肺循环障碍。因此，应使用具有针对性治疗作用的药物，来控制重度中毒病人在病程中不发生肺循环障碍型肺水肿，这是决定急性有机磷农药中毒病死率的最关键因素。而用于治疗肺循环障碍型肺水肿的药物，不仅包括重活化药，例如氯解磷定，以及抗胆碱药例如阿托品，而且还包括对治疗腺体过度分泌型肺水肿不起作用的血管活性药，例如酚妥拉明（苄胺唑啉）与去甲肾上腺素配伍。

2．如果要控制病程中不发生腺体过度分泌型肺水肿，无须强调使用大剂量的抗胆碱药治疗。因为，从理论上来讲，一旦体内ChE活性处于极低水平，内源性ACh蓄积量就不再随着杀虫剂中毒量进一步增加而增多。而呼吸道腺体分泌是由M受体所支配，因此，当血液中阿托品达到一定的浓度后，对呼吸道腺体分泌即可以产生阻断作用。在这种情况下，如果继续加大阿托品剂量，也不可能会发挥出更强的抗M样作用。然而，如果需要控制不发生肺循环障碍型肺水肿，情况就不一样。当体内ChE活性已降到最低水平，如果经过一定的病程后，在阿托品不减少剂量情况下再次出现肺部啰音，首先应该考虑这种情况最大可能是发生了肺循环障碍型肺水肿。由于肺循环障碍是交感神经M样毒性反应与N受体失敏型毒性反应共同引起的，因此，使用大剂量阿托品对治疗这种肺水肿具有特别重要的临床意义。当病人发生肺循环障碍型肺水肿，决定阿托品的剂量的因素有两个方面：一是肺毛细血管可承受的灌注压阈值，这种阈值与肺毛细血管通透性有关，肺毛细血管通透性增加可导致肺毛细血管可承受的灌注压阈值降低；二是肺循环障碍的严重程度，这种情况与交感神经细胞膜上失敏态N受体所占的比例有关。如果交感神经细胞膜上出现的失敏态N受体所占的比例越大，肺循环障碍越严重。如果肺毛细血管可承受的灌注压阈值降低越严重，或肺循环障碍程度越严重，为了降低细胞内环境变化所介导的N受体失敏与M受体增敏，阿托品剂量就需要越大。这一分析为以往国内提出的大剂量阿托品治疗（指中毒严重病人需要使用大剂量阿托品治疗，但不宜用药过量）奠定了理论基础。

三、急性呼吸窘迫综合征

（一）发生机制

有机磷农药不仅具有急性毒性，而且还具有细胞毒性，这两种毒性共同导致ARDS，但细胞毒性是导致ARDS的最主要原因。因此，摄入有机磷农药量越大，ARDS的发生率越高。

（二）临床特征

ARDS临床特征主要表现有以下4个方面。

1．在机械通气条件下，血气分析结果显示出动脉血氧分压呈进行性降低。

2．伴随与严重缺氧相关的临床表现：病人呼吸急促，呼吸次数往往＞30／min。

3．通过药物治疗，难以消除肺部啰音。其临床特征是：在服毒后，经过数小时或更长的潜伏期（潜伏期长短与服毒量、有机磷化合物的细胞毒性以及农药溶剂的细胞毒性有关），逐渐出现氯解磷定、大量阿托品、强心药以及抗感染药物都无法纠正的肺部湿啰音，这种啰音的特征为细小水泡音与捻发音。

4．胸部X线片显示间质性肺水肿的影像学特征，包括肺部斑片状阴影或大片阴影。而这种影像学特征是诊断ARDS的最主要依据。

（三）ARDS主要病理改变及其与临床的关系

ARDS主要病理改变是间质性肺水肿与肺泡病理性损害，这两种病理改变导致临床上出现肺水肿与肺不张。

1．肺水肿的形成 由于肺泡与肺毛细血管内皮细胞受损害引起血管壁通透性增高，从而导致肺毛细血管对血液循环的可承受灌注压力阈值降低。而同时存在的肺循环功能严重损害则导致肺毛细血管压力升高，从而发生肺毛细血管内血浆胶体成分与液体向肺泡漏出。而且肺间质炎症还可以产生组织液渗出，这些渗出液与漏出液覆盖在肺泡表面，结果提高了肺泡表面张力。而肺泡表面张力参与肺毛细血管滤过压形成，肺泡表面张力越高，肺毛细血管滤过压越大。这一生理学基本原理在肺水肿形成讨论中通常容易被忽视。然而，应用这一生理学基本原理可以解释：为什么右心力衰竭时，只有在肺毛细血管压明显超过目前设定的肺循环组织滤过压情况下，才会出现肺水肿。而发生ARDS时，在肺毛细血管压增高不是特别大的情况下就可以出现肺水肿，这是由于降低肺泡表面张力与提高血浆胶体渗透压都能够起到降低肺毛细血管滤过压作用，因此，如果肺泡表面张力增高，就会加重肺毛细血管内血浆胶体成分与液体向肺泡漏出，使得在较低肺毛细血管压情况下就可以产生肺水肿。

2．肺不张的形成 由于肺泡上皮细胞发生损害，肺泡表面活性物质分泌减少或停止分泌，以及覆盖在肺泡表面的渗出液与漏出液提高了肺泡表面张力，导致大量肺泡闭塞，引起肺不张。

3．ARDS发展到极期时的临床特征 当ARDS发展到极期，由于覆盖在肺泡表面的渗出液与漏出液提高了肺泡表面张力，导致大量肺泡闭塞，从而严重影响到肺泡的换气，因此，出现的缺氧很难通过普通机械通气办法得到纠正。为了强调这种现象与阿托品剂量不足引起肺水肿的区别，当ARDS发展到极期，如果临床特征以肺水肿为主，这种情况称为重症间质性肺水肿。如果临床特征以肺不张为主，这种情况称为重症ARDS合并急性肺不张。

（1）重症间质性肺水肿的临床特征：发生重症间质性肺水肿时，病人肺部啰音突然明显增多，伴血氧饱和度急剧下降。由于农药可以在短时间内从肠道迅速吸收，因此，如果服毒量大，在肺部啰音与顽固性缺氧临床表现维持一段病程后，病人很快就会发生重症间质性肺水肿。一旦发生这种危急情况，病情进展迅速，病人通常会很快死亡。如果发生重症间质性肺水肿，抢救成功率非常低。

（2）重症ARDS合并急性肺不张的临床特征：发生重症ARDS合并急性肺不张时，在部分肺部听诊区域的呼吸音变得很微弱或听不到，导致呼吸音强弱分布明显不均匀，同时表现出肺部啰音突然变少、缺氧现象反而加重的反常现象。与其他病因引起肺不张所不同的临床特征是：一旦出现重症ARDS合并急性肺不张，即使使用呼气末正压，并且采取提高通气氧浓度与增加每分通气量等治疗措施，也很难见效。

然而，临床上，以上两种病理生理改变往往是不同程度地并存。如果以后一种情况为主要临床特征，则病情更危重，生存时间更短。出现这两种病情突然急剧恶化现象时，很容易被误解为阿托品剂量不足引起的“反跳”。但由于这是由有机磷农药细胞毒性引起的中毒现象，因此，这时即使加大阿托品剂量，也无法使肺部啰音减少与使缺氧情况得到明显改善，甚至采取任何其他治疗措施，都无法使急剧恶化的缺氧情况逆转，病人通常很快死亡。

（四）临床意义

ARDS的临床特征与呼吸肌麻痹、中枢性呼吸衰竭、腺体过度型肺水肿以及肺循环障碍型肺水肿的临床特征之间有着明显的差别，所以要特别提醒的是：并非所有肺部啰音都是阿托品的应用指征。如果把肺部啰音消失作为阿托品疗效的判断指征，一旦肺部啰音与ARDS有关，就有可能发生阿托品用药过量，从而导致药物毒性引起的心脑器官严重不良反应。

把“肺循环障碍型肺水肿”与“ARDS”进行临床区分，这对指导临床药物用法有很大的帮助。由于前一种情况是以肺循环障碍为主，肺间质炎症与肺泡病理损害程度较轻，药物对治疗循环功能障碍疗效较好，因此，通过合理治疗，具有较高的治愈率。而后一种情况是以肺间质炎症与肺泡病理损害为主，这种病理改变不仅修复过程缓慢，而且在肠道农药继续大量吸收过程中，这种病理改变往往是很难逆转的，药物对其疗效也差，因此，抢救成功率非常低。通过药物的正确选择与合理使用，控制重症病人在病程中不出现肺水肿与循环衰竭，这是决定病死率的最关键因素。

四、左心衰竭

（一）发生机制

由左心衰竭引起的肺水肿通常发生在吞服有机磷农药中毒病例，导致左心功能衰竭的原因包括：心脏M样毒性反应导致心肌收缩力减弱，交感神经M样毒性反应与N受体失敏型毒性反应导致交感神经兴奋性降低，药物对心肌细胞的毒性，缺氧与电解质紊乱对心脏射血的影响，以及有机磷化合物与有机溶剂对心肌的细胞毒性等。

（二）临床特征

与左心衰竭相关肺水肿的临床特点是：除了心肺表现外，伴随出现的现象是心肌收缩力下降，由于心排血量不足，通过循环系统压力感受器的神经反射，引起交感中枢兴奋性增高。交感神经兴奋性增高的临床表现包括：皮肤苍白、四肢冰冷以及出汗。如果情况更严重，一旦发生循环衰竭，这些类似于有机磷杀虫剂中毒引起的皮肤特征性变化将会变得更明显。尤其应该提醒注意的是：如果把心力衰竭及其所伴随的临床表现（肺部啰音、皮肤与结膜苍白、肢体冰冷以及出汗）当做是有机磷杀虫剂中毒引起的，将有可能导致阿托品用药过量，甚至可能因阿托品中毒而造成病人死亡。

五、阿托品中毒

有许多文章指出，当有机磷农药中毒病人继发阿托品中毒时，也同样可以发生肺水肿。这说明，如果过量地使用阿托品，也可以导致肺水肿。

（一）发生机制

由于阿托品与N受体亲和力较弱，如果药物浓度不高，不会产生抗N样作用。但是，在高浓度情况下，药物可产生一定程度的抗N样作用。一旦交感神经细胞膜上大量N受体转入功能抑制态，就会抑制交感神经兴奋性。在这种情况下，由于交感神经兴奋性降低，肺动脉无法维持正常张力，这将引起肺充血，结果在农药毒性或在药物毒性引起肺毛细血管通透性增加的基础上，发生了肺水肿。

（二）临床特征

当发生阿托品中毒引起的肺水肿，临床特征主要有：

1．增加阿托品剂量后，肺部啰音不会减少，或反而增多。如果适当减少阿托品剂量，肺部啰音减少或消除。

2．伴随出现不同程度的中枢神经阿托品严重不良反应，表现为：躁动、狂躁或昏迷。

3．伴不同程度的体循环功能障碍，表现为：皮肤黏膜苍白，而且体温较低，甚至可出现低血压。

4．伴有不同程度的瞳孔缩小。

5．可伴随出现呼吸肌麻痹。

尤其需要指出的是：目前大家把皮肤潮红与发热这一临床特征作为阿托品中毒的判断指标，然而，当病人发生阿托品中毒而引起的肺水肿时，由于这种情况是交感神经兴奋性降低所造成的，就不可能同时存在皮肤潮红与发热这两种临床表现，因此，这正是判断肺水肿是否由阿托品中毒引起的重要临床依据之一。如果临床上出现皮肤潮红与发热，说明交感中枢神经仍处于兴奋状态。由于这种情况未出现交感神经兴奋性降低，因此，如果病人未出现呼吸衰竭，就不可以把这些交感中枢神经兴奋性增高的现象理解为阿托品中毒。由此可见，如果把皮肤潮红与发热设定为阿托品中毒的判断指标，这种认识也不完全合理。

（三）诊断

1．增加阿托品剂量后，肺部啰音不减少，或反而增加。

2．适当减少阿托品剂量，肺部啰音减少或消除。

如果同时符合以上两点临床特征，可诊断为阿托品中毒引起的肺水肿。

六、肺部感染或吸入性肺炎

（一）发生机制

当发生肺部感染或吸入性肺炎时，病人可出现肺部啰音，但临床上以使用机械通气后继发肺部感染为最常见。

（二）临床特征

临床特点：①痰多、质稠；②肺部啰音以痰鸣音为主；③伴感染引起的其他临床表现，如发热以及白细胞计数增加等。由于存在着疾病的诱因以及痰的特征，由肺部感染或吸入性肺炎引起的肺部啰音比较容易判断。

七、与阿托品治疗的关系

阿托品只是对腺体过度分泌型肺水肿以及对肺循环障碍型肺水肿有防治效果。如果在使用大剂量阿托品情况下，病程中再度出现肺部啰音，不要轻易地下结论，认为这种情况就是阿托品剂量不足引起的。一旦出现这种现象，除了需要考虑这种啰音的发生是属于交感神经M样毒性反应以及N受体失敏型毒性反应而导致肺循环障碍型肺水肿，还应该考虑：这种情况更常见的原因是ARDS或者严重心功能损害。

对于服毒量大的病人，如果在使用机械通气情况下血氧饱和度仍然无法维持正常，病程中突然出现血氧饱和度急剧下降，经过增加阿托品剂量以及增大每分通气量与提高通气氧浓度，病人病情仍继续恶化，并在短时间内死亡，则应该考虑这种情况是由重症间质性肺水肿或重症ARDS合并急性肺不张引起的。在有机磷农药中毒程度严重病人的病程晚期或死亡前，常常会见到这两种重症ARDS的特殊临床表现，但不要把这种现象认为这是阿托品剂量不足引起的反跳。

由此可见，如果按照目前的阿托品化治疗理论，把消除肺部啰音作为阿托品化的药物剂量判断指标，那么，在病人合并有心力衰竭或合并ARDS的情况下，将有可能发生阿托品使用过量，从而加重中毒病人重要生命器官（例如心与脑）损害。