血红蛋白尿的发生原理

对急性有机磷农药中毒病人发生血红蛋白尿的认识，目前有不同的说法，国内有不少学者认为，血红蛋白尿的发生与静脉注射低渗透性的阿托品溶液引起的溶血有关。

而笔者不赞成这种看法。笔者曾做过一个简单的试验：取20份0．1ml血液加入低渗透性的阿托品注射液2ml（每支针剂2ml中含阿托品0．5mg）中保留20min，试验结果并不出现溶血现象。这是因为，水分子透过红细胞膜需要一定时间，渗入红细胞内的水分可以使红细胞体积发生膨胀。但是，只有当红细胞内静压强超过红细胞膜可承受的张力限度时，才能导致红细胞破裂。而静脉注射阿托品产生的低渗透性时间不可能＞1min。因为一个循环大约只需1min，而注射液一旦进入大静脉，低渗透性液体就不复存在。这个试验提示：静脉注射低渗透性的阿托品注射液是引起溶血的原因是错误的。

有人根据这种错误的推测，甚至还提出改成使用每支含量10mg或20mg的高浓度剂型的阿托品针剂治疗有预防药物低渗透性而引起的溶血。根据化学基本原理：每毫升溶液中必须含有9mg氯化钠才是等渗液体，而氯化钠分子量为58．5，但是阿托品的分子量为695。阿托品的分子量是氯化钠相对分子质量的12倍，所以每毫升溶液中必须含阿托品124mg才能形成等渗溶液。而每支10mg剂型的阿托品注射液只能达到正常血浆晶体渗透压值的1／12，这种对细胞膜产生极低渗透压的溶液与无渗透压的蒸馏水在循环中保留时间＜1min情况下，对红细胞脆性的影响并无多少差别，如此低渗透压的溶液根本起不了预防假设的“低渗透性药物引起溶血”的效果。

笔者还做了一个简单的试验：把含0．25mg的0．1ml阿托品加入2ml正常血液中保留24h，结果也未出现溶血现象。这个试验说明阿托品也不具有直接的溶血毒性。

有人通过电子显微镜观察发现，中毒病人的溶血现象与有机磷杀虫剂破坏红细胞膜的脂质结构有关。另外，我们曾观察到：有7例吞服农药量＞100ml的非有机磷农药中毒病例，虽然他们都未发生酱油样尿，但其中2例在病程中曾出现血红蛋白尿化验结果阳性，并且在病程后期完全恢复正常，而在这些病人并未用过阿托品治疗。这说明：不仅有机磷杀虫剂可以成为有机磷农药中毒病人的血红蛋白尿的发生原因，其他类型的亲脂化合物（如非有机磷杀虫剂、除草剂、农药溶剂以及农药合成过程的中间体与杂质）都有可能成为中毒病人血红蛋白尿的发生原因。

由此可见，出现在有机磷农药中毒病人的血红蛋白尿的发生可能是由于农药中的各种亲脂化合物（包括有机磷杀虫剂及其溶剂）结合红细胞膜的脂质结构上，改变了红细胞膜的脆性，从而导致溶血。此外，在含苯农药乐果与氧化乐果中毒时，还同时存在着另一种可能性是：有机溶剂代谢产生的酚类化合物破坏红细胞膜上蛋白质的二硫键（—S—S—）结构，改变了细胞膜的生理特性，从而因红细胞发生破裂而引起溶血。

本章内容概要

1．腺体过度分泌型肺水肿的诊断

（1）多发生于服毒或投毒引起的中毒。

（2）病人口腔与鼻腔逐渐出现大量泡沫状分泌物，伴肺部大量湿性啰音与缺氧。

（3）给予大剂量阿托品后，啰音与缺氧迅速被纠正。

同时符合以上3条诊断标准，诊断为腺体过度分泌型肺水肿。

2．肺循环障碍型肺水肿的初步诊断、诊断与临床意义

（1）临床特征

①啰音特征为小水泡音或捻发音，而且伴随缺氧情况较严重。

②在早期肺水肿纠正后，病程中再度出现肺部啰音。

③呼吸道无泡沫样分泌物。

④发生肺水肿时，体内器官M受体处于完全抑制状态。

⑤需要使用更大剂量阿托品才有效。

⑥伴随难以被纠正的循环不良现象。

⑦伴不同程度瞳孔缩小。

⑧伴不同程度肺毛细血管压升高。

⑨尚未出现间质性肺水肿影像学特征的改变。

（2）临床意义

如符合以上①～⑦临床特征，可按照肺循环障碍型肺水肿给药方案治疗。

如符合以上①～⑨临床特征，诊断为肺循环障碍型肺水肿。

（3）诊断标准

3．ARDS的诊断

（1）在机械通气条件下，动脉血氧分压呈进行性降低。

（2）伴随严重缺氧，呼吸急促，呼吸次数＞30／min。

（3）病程中逐渐出现用各种药物治疗无法纠正的肺部啰音。

（4）胸片出现斑片状阴影或大片阴影。

如果同时具备以上4点临床特征，可诊断为ARDS。

4．ARDS进展到极期时的临床特征

（1）重症间质性肺水肿的临床特征：病程中肺部啰音突然增多，伴血氧饱和度急剧下降。

（2）重症ARDS合并急性肺不张的临床特征：病程中突然缺氧加重，听诊胸部呼吸音强弱分布不均匀，肺部啰音突然变少时，缺氧现象反而加重。

5．左心衰竭引起肺水肿的临床特征

（1）肺部出现啰音。

（2）心功能损害的临床表现。

如果符合以上两点临床特征，诊断为左心衰竭引起的肺水肿。

6．阿托品中毒引起肺水肿的临床诊断

（1）增加阿托品剂量后，肺部啰音不会减少，或反而增多。

（2）适当减少阿托品剂量，肺部啰音减少或消除。

如果同时符合以上两点临床特征，诊断为阿托品中毒引起的肺水肿。

7．肺部啰音与阿托品治疗之间的关系

不能把消除肺部啰音作为阿托品剂量足与否的判断指标。

8．出汗的发生原理及其临床意义

（1）汗腺分泌的生理调节：汗腺分泌受到胆碱能M受体功能与肾上腺素能β受体功能双重调控。

（2）临床意义

①不仅汗腺M受体被激活可引起出汗，而且无论任何原因导致交感神经系统兴奋性增高，也都同样会引起出汗。

②阿托品抑制汗腺细胞膜上M受体，可引起出汗减少。但是，阿托品抑制了交感中枢M受体，反而提高交感中枢的兴奋性，表现出β受体兴奋引起的出汗。因此，在临床上无须强调每个病人都要治疗到无汗，否则，有可能导致阿托品使用过量或引起阿托品中毒。

（3）在中毒量很少情况下，如果经过大剂量阿托品治疗，病人表现出肠麻痹与尿潴留，甚至出现躁动或狂躁，但出汗仍特别明显，这种情况为交感神经兴奋性增高引起的出汗。

（4）在中毒量很少情况下，当阿托品累计剂量已＞100mg，病人仍大量出汗，同时伴呼吸衰竭与缺氧，首先要考虑是否发生阿托品中毒。

（5）在使用大剂量阿托品后，如病人皮肤完全无汗，这种情况说明两个方面问题：一是由于交感神经细胞膜上出现了大量失敏态N受体，结果导致交感神经兴奋性降低；二是由于阿托品产生抗N样毒性，结果抑制了交感中枢兴奋性。

（6）不能把消除出汗作为判断是否阿托品化的参考指标。

9．瞳孔的生理调节机制及其临床意义

（1）生理调节机制：瞳孔活动受瞳孔括约肌与瞳孔散大肌协调性支配。

（2）临床意义

①如果出现瞳孔无法散大，容易发生中枢性呼吸衰竭或呼吸肌麻痹。

②如果出现瞳孔无法散大，容易发生中枢性循环衰竭。

③瞳孔无法散大可属于N受体失敏型毒性反应，还可是阿托品中毒引起的。

④瞳孔散大不能作为严重中毒时阿托品剂量参考指标。

10．皮肤特征变化的形成原理及其临床意义

（1）形成原理：①M样毒性反应。②N受体失敏型毒性反应。③各种原因引起的交感神经过度兴奋。

（2）临床意义

①通过适量阿托品治疗，可以使皮肤转温与潮红。但是，如果阿托品使用过量，反而会导致交感神经兴奋性降低，表现为皮肤苍白与冰冷。

②皮肤转温与转红不可以作为所有中毒病人都必须出现的阿托品化参考指标。

11．心率变化的发生原理及其临床意义

（1）心脏M样毒性反应表现为心率变慢。

（2）由于心脏M样毒性反应所掩盖，因此，通常心率不快。

（3）如果阿托品使用过量，同样不引起心率变快。

（4）如果病人存在着心功能损害、循环衰竭或缺氧，心动过速可更明显。

12．血压变化的发生原理及其临床意义

（1）如果中毒较严重，可表现为一过性血压升高。但是，如果交感神经N受体过度激活型毒性反应被M样毒性反应对心脏射血抑制所抵消，那么，只有在阿托品治疗后才出现血压升高。

（2）如果中毒特别严重，引起中枢性循环衰竭，则出现血压下降。

13．肌束颤动的发生原理及其临床意义

（1）发生原理。

属于牵张反射弧N受体过度激活型毒性反应。

（2）临床意义。

①肌束颤动会在一定程度上累及到呼吸肌的运动。

②可作为诊断急性呼吸肌功能不全的重要判断依据之一。

③如果中毒严重，在一定条件情况下，可以把肌束颤动减弱作为阿托品减量的参考指标。

14．急性呼吸肌功能不全的诊断标准

（1）出现肌束颤动。

（2）在情绪安静以及非活动情况下呼吸频率＞24／min。

（3）动脉血CO2分压≤45mmHg，血氧饱和度≥94%。

如果同时符合以上3条诊断标准，诊断为急性呼吸肌功能不全。

15．急性呼吸衰竭诊断标准

（1）病人动脉血CO2分压＞45mmHg。

（2）在排除急性肺水肿引起的缺氧前提下，使用鼻导管给氧的急性有机磷农药中毒病人，在氧流量≥3L／min条件下，持续＞1h血氧饱和度＜94%，并且通过增加氧流量的办法无法纠正缺氧。

如果同时符合以上2条诊断标准，诊断为急性呼吸衰竭。

16．急性呼吸衰竭危象的诊断标准

（1）在血ChE活性小于正常最高参考值5%情况下出现严重呼吸衰竭。

（2）突发的严重缺氧现象。

（3）可排除换气功能障碍引起的缺氧。

（4）人工通气治疗有特效。

如果同时符合以上4条诊断标准，诊断为急性呼吸衰竭危象。

17．迟发性呼吸衰竭的诊断

（1）排除有机磷杀虫剂急性毒性引起呼吸衰竭的诊断依据。

如果存在以下任何一种情况，可以排除呼吸衰竭是由有机磷杀虫剂急性毒性引起的：

①发生严重呼吸衰竭时，血ChE活性等于或大于检测仪器设定的正常最高参考值5%。

②在血ChE活性最大提高值等于或大于正常最低参考值3%情况下发生严重呼吸衰竭。

（2）排除阿托品中毒引起呼吸衰竭的诊断依据。

如果存在以下任何一种情况，可以排除呼吸衰竭是由阿托品中毒引起的。

①发生严重呼吸衰竭时，瞳孔明显散大。

②严重呼吸衰竭发生在阿托品维持量给药4h之后。

③结果判断

如果可以排除有机磷杀虫剂急性毒性引起的呼吸衰竭，也可以排除阿托品中毒引起呼吸衰竭，就可以诊断为迟发性呼吸衰竭。

18．阿托品中毒引起呼吸肌麻痹的临床判断

（1）排除有机磷杀虫剂急性毒性引起呼吸衰竭的判断依据。

如果存在以下任何一种情况，都可以排除病程中出现的严重呼吸衰竭是由有机磷杀虫剂急性毒性引起的。

①发生严重呼吸衰竭时，血ChE活性等于或大于检测仪器设定的正常最高参考值5%。

②在病程中血ChE活性最大提高值等于或大于正常最低参考值3%情况下，发生严重呼吸衰竭。

（2）呼吸衰竭发生在阿托品血药峰浓度阶段的判断依据。

如果出现以下任何一种情况，都可以判断为呼吸衰竭发生在阿托品血药峰浓度阶段。

①严重呼吸衰竭发生在冲击剂量给药阶段或发生在随后的维持剂量给药阶段最初4h以内。

②如果是不规范给药，在持续大剂量给药过程中发生严重呼吸衰竭。

（3）阿托品严重不良反应的判断依据。

如果存在以下任何一种情况，判断为存在着阿托品严重不良反应。

①病人曾有过狂躁。

②药物不良反应引起的高热。

③增加阿托品剂量反而使瞳孔缩小。

④增加阿托品剂量不能使皮肤苍白与冰冷等现象得到改善，或反而使病情加重。

（4）在严重呼吸衰竭发生前，或在发生后，交感中枢仍具有较高的兴奋性。

如果同时存在以下任何两种情况，可判断为交感中枢仍具有较高的兴奋性。

①当体内器官M受体完全被阿托品严重抑制情况下，仍有明显出汗。

②当病人出现谵妄、躁动、狂躁时，仍有明显出汗。

③如果中毒量非常少，当24h内阿托品剂量＞100mg，病人仍出汗。

如果临床特征同时符合以上4条判断标准，判断为阿托品中毒引起呼吸肌麻痹。