有机磷杀虫剂中毒的诊断依据

当病人出现中毒症状或体征时，首先需要判断这些临床表现是否是有机磷杀虫剂中毒引起的。

一、特异性诊断依据

1．有机磷杀虫剂急性中毒病史。如贴在农药瓶上的标签说明标示为有机磷农药、有长时间有机磷农药接触史、在共餐者中已有多人出现中毒症状并被确诊为有机磷杀虫剂中毒等。

2．瞳孔缩小。

3．肌束颤动。

4．污染食品或呕吐物有机磷杀虫剂检测结果阳性。

5．在早期病程中出现ChE活性降低，或在后期病程中出现ChE活性升高。根据首次检测到的血ChE活性结果不同，临床上有以下两种不同情况。

（1）就诊时血ChE活性低于正常最低参考值，在早期病程中出现ChE活性最大降幅或在后期病程中出现ChE活性最大升幅等于或大于正常最低参考值×3%。

（2）就诊时血ChE活性等于或大于正常最低参考值，在早期病程中出现ChE活性最大降幅或在后期病程中出现ChE活性最大升幅等于或大于ChE活性测定值×3%。

早期病程中ChE活性最大降幅用于判断首诊病人是否属于有机磷杀虫剂中毒，而后期病程中ChE活性最大升幅则用于判断转诊病人是否属于有机磷杀虫剂中毒。

二、诊断依据的临床意义

1．有机磷杀虫剂急性中毒病史偶尔会受到一些客观因素的干扰（例如农药瓶标签脱失，或用有机磷农药空瓶装其他类型农药；或农药标签上标示为除虫菊酯杀虫剂，而实际是除虫菊酯与有机磷杀虫剂混合农药等），从而影响到判断的准确性。

2．在临床上，除了有机磷杀虫剂中毒外，还有少数几种精神性药物中毒（如氯丙嗪与鸦片类药物中毒）也会出现瞳孔缩小。而一些非有机磷农药中毒虽然也可以出现瞳孔缩小，但这种现象只出现在中毒量大（例如服毒）的情况，而不发生在喷洒有机磷杀虫剂引起的中毒或不发生在食物中毒。因此，如果食物中毒病人胃肠道中毒症状明显，神志完全正常，通过体检发现病人伴有瞳孔缩小，就应特别注意病人是否发生有机磷杀虫剂中毒。但是在通过皮肤吸收方式引起的中毒或因误食污染有机磷杀虫剂食品引起的中毒，如果病人就诊早，由于毒物吸收量很少，就诊时可以因病人瞳孔缩小程度不明显而无法对瞳孔变化作出判断。如果在就诊前瞳孔尚未明显缩小，但因病人出现腹痛，首诊医师把阿托品当做解痉药使用后，再次就诊时，就无法根据瞳孔缩小情况来判断是否发生有机磷杀虫剂中毒。此外，由于受到早期使用抗胆碱药治疗的影响，因此，即使是在重度中毒，有些病人也可以不出现明显的瞳孔缩小。而在另一个方面，临床上常常会遇到的一个问题是：当病人出现一定程度的瞳孔缩小时，由于个体之间在正常生理情况下以及在光线明暗不同情况下瞳孔大小就有差别，在瞳孔缩小程度较轻的情况下，医师的个人临床经验及主观判断就会影响到对瞳孔是否发生改变所下结论的正确性。因此，当中毒病人出现瞳孔缩小时，虽然在临床上需要高度重视是否发生有机磷杀虫剂中毒，但是由于存在对瞳孔缩小现象判断结果的可靠性问题，因此，当临床上观察到瞳孔较小，如果仅根据这一现象，不要轻易地诊断为急性有机磷杀虫剂中毒。

3．虽然肌束颤动是诊断急性有机磷杀虫剂中毒的可靠临床依据，但是，轻度中毒病人可以不出现肌束颤动，甚至一些中度与重度中毒病人也不易观察到肌束颤动。尤其是在个别因过度肥胖而体态臃肿的女性病例，即使中毒很严重，也很难观察到肌束颤动。所以，即使在中毒严重的病人，不出现肌束颤动也不能否定有机磷杀虫剂中毒的诊断。如果病人出现肌束颤动，应该考虑是否发生有机磷杀虫剂中毒，但是，考虑到医师的临床经验会影响到对轻微肌束颤动的正确判断，因此，这一临床特征尚不足以作为统计资料中诊断有机磷杀虫剂中毒的惟一判断依据。

4．用纸片法检测血ChE活性，检测结果低于实验规定的最低正常值。由于使用纸片法检测ChE活性，无须仪器检测，这种检测方法很方便与实用。但是，其正常误差率达到20%，因此使用这种方法得出的检测结果只能作为辅助参考依据之一。

由于以上4条诊断依据各自都有一定的局限性。考虑到国内各个医院医疗条件不同，有些基层医院缺乏生化仪器检测血ChE活性，而这4条判断依据无须实验仪器检测，因此，只要同时具备以上任何3条判断依据，就可以初步判断为有机磷杀虫剂中毒。这一初步判断结果，可作为抗毒治疗的参考依据。有必要强调：指导治疗方案所设定的判断指标可以与用于写论文所设定的判断指标不一样，由于指导治疗方案所设定的判断指标是为临床服务，因此就需要考虑不同医院的实际情况。而论文必须具有严密的科学性，不能因为医院的实验室条件不同，需要考虑给予“照顾”。这是基本原则。否则，还需要判断：哪一篇论文可以作为参考文献加以引用，而哪一篇论文不可以作为参考文献加以引用。一旦这种情况出现在某一期刊上，这一医学期刊登出的文章就无法得到医学界认可。

5．检测污染食品或呕吐物中是否含有有机磷杀虫剂，这一条实验依据具有诊断特异性，如果被检测污染食品或呕吐物中含有有机磷杀虫剂，单凭这一检测结果，就可以作出有机磷杀虫剂中毒的诊断。但是，检测样本中是否含有有机磷杀虫剂，这需要一定的实验室条件，因此，在国内多数医院不做这种检测。

6．在病程中出现血ChE活性变化如果具有临床意义，这一条实验依据具有诊断特异性，而且用生化仪器检测血ChE活性，在国内较好医疗条件的医院都可以做到这一点，因此，这一诊断依据具有实用性。然而，与亚临床中毒情况不同的是：在亚临床中毒，病人未出现中毒临床症状。临床与动物实验证明：只有血ChE活性降低幅度较大（降低幅度＞20%）才出现中毒症状。因此，为了得到更准确的判断结果，可以把血ChE活性降低程度与检验仪器误差这两种因素同时加以考虑。而在轻度中毒，情况就不一样，由于病人已出现中毒临床症状，这种情况只需要排除了生化仪器所造成的实验误差，就可以作出有机磷杀虫剂中毒的诊断。例如，本院生化仪器对ChE活性所设定的检测误差率＜3%，血ChE活性正常参考值设定为5859～13 060U。根据本院这种情况，如果病人出现中毒症状与体征，就诊时血ChE活性＜5859U，在病程中，ChE活性最大降幅或最大升幅≥176U（5859×3%），可以诊断为有机磷杀虫剂中毒。如果就诊时病人出现了中毒症状与体征，血ChE活性等于或大于正常最低参考值。在病程中，ChE活性最大降幅或最大升幅等于或大于就诊时ChE活性测定值3%，虽然血ChE活性检测结果在正常参考值范围内，仍然可以诊断为有机磷杀虫剂中毒。初期病程中血ChE活性最大降幅应用于对首次就诊病人中毒类型的判断，而后期病程中血ChE活性最大升幅可应用于对中毒后经过较长时间就诊或转诊病人中毒类型的判断。而目前规定：血ChE活性＜70%，才可以判断为轻度中毒，这一规定存在两个方面问题：一是在一些敏感个体，只要血ChE活性降低20%，就可以出现中毒症状，二是由于血ChE活性个体差异非常大，如果个别病人中毒前血ChE活性特别高，即使血ChE活性实际降低幅度＞50%，血ChE活性仍然有可能未超过正常最低参考值。还有一种情况与此相反：如果有些个体的血ChE活性本身就非常低，有可能测出的血ChE活性很低，而实际降低幅度却未＞30%。因此，只要出现ChE活性降低与中毒症状，并且排除实验仪器对检测结果的正常误差，就可以判断为有机磷杀虫剂中毒。与目前提出的中毒程度判断标准最大的差别在于：在新方案中，以病程中血ChE活性动态变化特征作为是否发生有机磷杀虫剂中毒的诊断依据，这种诊断方法完全排除了因个体ChE活性差异而导致对检测结果的错误判断。

除以上所述，在临床上与有机磷杀虫剂中毒诊断相关的常见问题还有：

（1）是否可以把大蒜味特征作为有机磷农药中毒的诊断依据？在国内中毒专著中，有人把大蒜味特征设为有机磷农药中毒的诊断依据。对此，有不同的看法。各种农药的气味特征由农药中的有机磷杀虫剂气味以及有机溶剂气味共同决定，只有为数不多的几种有机磷杀虫剂具有类似大蒜味特征，类似于大蒜特征的气味常见于含硫的有机磷杀虫剂，例如对硫磷、倍硫磷以及马拉硫磷等。而甲拌磷是恶臭味，乐果乳油呈樟脑样气味。甲胺磷乳油虽然具有刺激性气味，这种气味特征不仅与有机磷杀虫剂的气味有关，而且还与农药产品中含有大量甲醇与甲苯有关。而甲胺磷本身不具有明显的大蒜味特征，如果缺乏辨别甲胺磷乳油气味的经验，甲胺磷乳油与一些除虫菊酯酯农药产品之间的气味特征很容易混淆。敌敌畏乳油的气味特征也与甲苯很相似，所以我市以往曾使用过的甲胺磷乳油，以及目前仍在使用的敌敌畏乳油与乐果乳油，都不具有特征性的大蒜气味。如果有机磷杀虫剂本身的气味特征不明显，这些农药产品的气味特征主要由具有高挥发特性的有机溶剂的气味决定。除了乐果与氧化乐果以外，由于大多数有机磷农药以及性质不同的非有机磷农药（如除草剂、拟除虫菊酯酯以及有机氯杀虫剂等）主要是用甲苯做溶剂，很多有机磷杀虫剂乳油的气味特征与非有机磷农药乳油的气味特征有相似之处。由于几乎所有临床医师都不具有辨别农药气味经验，所以，如果凭农药的气味特征来判断农药的类型，往往容易造成主观判断上的错误。而这正是目前把非有机磷农药中毒误诊为有机磷农药中毒的最主要原因。因此，不能把农药中的大蒜味作为分辨有机磷农药中毒与非有机磷农药中毒的诊断依据。

（2）是否需要根据临床上出现了M样毒性反应症状或体征，才可以作出有机磷杀虫剂中毒的诊断？目前对轻度中毒的分级依据是临床上出现了M样毒性反应症状或特征。虽然有机磷杀虫剂中毒可以有M样毒性反应临床表现，但是病人是否出现具有典型M样毒性反应症状与体征，这并不是诊断有机磷杀虫剂中毒的必要条件。因为，对于一些不明原因食物中毒，可以因病人出现无特异性的胃肠道中毒症状（例如腹痛或呕吐），而使用了阿托品治疗，这将会终止其后续病程中的具有典型M样毒性反应症状或体征（例如流涎、瞳孔缩小与出汗）出现。而且，在把阿托品应用于普通胃肠道疾病的解痉治疗时，个别敏感个体可出现交感中枢兴奋性增加而出汗。虽然这种出汗很轻微，但是，如果存在这种现象，就有可能被误判为有机磷杀虫剂中毒。在这种情况，加大阿托品剂量后，出汗有可能变得更明显，为了使皮肤无汗，往往阿托品使用过量，甚至导致阿托品中毒。因此，在临床上，只要病人存在以上诊断有机磷杀虫剂中毒的实验结果判断依据，但因早期使用了阿托品治疗，使得用药后的临床表现变得缺乏M样毒性反应典型特征，这种情况仍然可以诊断为有机磷杀虫剂中毒。