目前阿托品中毒判断方法存在的问题

防止有机磷杀虫剂或有机磷农药中毒治疗继发阿托品中毒，是降低急性有机磷农药中毒病人病死率的最重要环节之一。因此，需要对阿托品中毒进行正确的临床判断。对有机磷杀虫剂中毒、阿托品正常不良反应、阿托品中毒这三者之间的关系进行更仔细的分析，就会发现如下问题。

（一）根据临床表现难以判断阿托品中毒

目前，临床医师通常是以有机磷杀虫剂中毒病人出现严重的阿托品不良反应作为阿托品中毒的判断标准。但是，如果对阿托品中毒现象做进一步的更细致的分析，就会发现：根据对病人临床表现所做的分析，是无法正确地判断出是否发生阿托品中毒。原因有以下几个方面。

1．在中毒严重情况下难以区分是阿托品剂量不足还是阿托品中毒 在有机磷杀虫剂中毒严重情况下，许多相同的临床表现既可以出现在阿托品剂量不足病人，也可以出现在阿托品中毒病人。往往难以区分某一临床表现究竟是阿托品剂量不足，还是阿托品中毒。

例如，就皮肤苍白与冰冷而言，可以是因为阿托品剂量不足，以致无法纠正交感神经N受体失敏型毒性反应以及M样毒性反应引起的循环障碍。但这也可以是阿托品中毒现象，其产生原理是：体内高浓度阿托品产生抗N样毒性，使交感神经兴奋性降低，结果因血管张力降低导致循环功能障碍与组织供血不良。此外，当各种原因导致严重心功能损害与循环功能障碍时，或者当出现体内缺氧时，可反射性地引起交感神经功能亢进，在这种情况下，病人会出现皮肤苍白与冰冷。所以，如果仅仅分析皮肤苍白与冰冷这两种临床特征的成因，往往无法判断究竟是阿托品剂量不足，还是阿托品中毒，或是其他原因。

就严重呼吸衰竭而言，既可以是阿托品中毒现象，也可以是因为阿托品剂量不足，以致无法纠正呼吸中枢N受体失敏型毒性反应以及M样毒性反应引起的呼吸中枢兴奋性降低，或是病人发生了N受体失敏型毒性反应引起的呼吸肌麻痹。而且，有机磷农药迟发性神经毒性引起的迟发性呼吸衰竭，也同样表现为严重呼吸功能障碍。而在一些中毒特别严重病例，需要血液中维持高浓度阿托品，才能控制肺水肿与纠正中枢性循环衰竭。在这种情况下，一些病人同时存在着阿托品抗N样毒性而引起的呼吸肌麻痹，这是无法避免的正常情况。在分析严重呼吸衰竭的形成时，如果体内器官已发生大量N受体失敏，就无法区分这种临床特征究竟是阿托品剂量不足引起的，还是属于阿托品中毒现象。

在分析引起瞳孔不能散大的原因时，也会遇到：如果把瞳孔散大作为阿托品化的指标，一些临床医师有可能把抗胆碱药阻断颈交感神经节或瞳孔散大肌N受体引起的瞳孔散大肌麻痹当做是阿托品剂量不足。

类似的问题还有：意识丧失与脑水肿既可以是有机磷杀虫剂急性毒性引起的中毒现象，也可以是有机磷农药细胞毒性引起的中毒现象，还可以是阿托品中毒现象，甚至还有可能与使用镇静药有关。

2．当阿托品剂量较大时，难以区分是正常药物不良反应还是药物中毒 当阿托品剂量大时，其不良反应将随着用药剂量增加而加重。这种情况将难以区分：某一临床现象究竟是在使用最少药物有效剂量情况下必须允许存在的阿托品不良反应，还是阿托品中毒。

例如，当皮肤与结膜转红以及肢体转温，可以说明：阿托品已有效地纠正了交感神经N受体失敏型毒性反应以及M样毒性反应共同引起的中枢性循环衰竭，但这也可以是发生阿托品中毒前病人表现出的临床特征；心率加快可以是阿托品有效对抗心脏M样毒性反应而显示出的临床疗效，但大多数阿托品中毒病人都会出现心动过速；尿潴留出现在所有的阿托品中毒病人，但这也是所有中毒较严重病人必须出现的阿托品对膀胱逼尿肌抗M样作用；谵妄、躁动与狂躁通常会出现在所有的阿托品中毒病人。即使在轻度或中度中毒病人，如果病人存在中枢神经系统阿托品不良反应症状，在药物减量后又出现胃肠道中毒症状，那么，这种情况所出现的中枢神经阿托品不良反应症状，是消除胃肠道中毒症状而必须暂时允许存在的现象。如果类似的这种情况发生在肺水肿病人，那么，为了控制肺水肿，只有允许心动过速、尿潴留、谵妄以及躁动等更严重的药物不良反应情况较长时间地存在，这样才能阻止病人死亡。这就是为什么在一些临床资料中得到证明：使用特大剂量阿托品可提高一些重症有机磷农药中毒病人的生存率。因此，国内一些主张使用特大剂量阿托品治疗有机磷农药中毒的文章中，有人提出把谵妄与躁动等现象列入重度中毒病人的阿托品化判断指标。从理论上分析，这种受到广泛质疑的看法也并非完全没有道理。但提出这一建议的不合理之处在于：不应该把谵妄与躁动等现象列入所有重度中毒病人共同使用的阿托品剂量判断指标。这是因为，即使是非常严重的中毒，如果病人不出现谵妄与躁动，肺水肿与循环衰竭不发生，或在不需要用药至出现谵妄与躁动情况下，肺水肿与循环衰竭能够得到控制，这两种情况根本不应该继续增加阿托品剂量，就可以避免病人出现药物引起的中枢神经系统严重不良反应或发生药物中毒引起的循环衰竭。

3．对有机磷杀虫剂中毒合并阿托品中毒无特异的实验诊断方法 对有机磷杀虫剂中毒合并阿托品中毒，目前尚无特异的实验诊断方法。国内有一些文章中提道，用病人的尿液滴入猫眼，如果出现瞳孔散大判断为阿托品中毒。还有人提出，给病人肌内注射醋甲胆碱，根据用药是否出现毒蕈样中毒症状或体征来判断是否发生阿托品中毒。这两种说法其实都是错误的，因为这两个实验都是用来判断发生在不明食物中毒时，中毒是否为食用含有阿托品或莨菪碱类植物食品引起的。而在有机磷杀虫剂急性中毒的治疗过程中，由于使用了大剂量阿托品，而这种药物主要通过肾排出，而且尿中出现的大部分是未代谢产物。因此，无论病人阿托品剂量不足或过量，只要尿液中排出的阿托品达到一定的浓度，实验的结果都会出现瞳孔散大。

虽然通过阿托品散瞳对照试验，可以判断一些中毒程度较轻病人阿托品剂量是否足够，但是一旦病人存在瞳孔散大肌功能障碍或发生瞳孔散大肌麻痹时，就无法判断瞳孔散大程度与阿托品剂量之间的关系。

根据以上分析，如果从临床表现来判断，对于中毒严重病人，有机磷杀虫剂中毒与阿托品中毒的临床特征缺乏明显的界限。因此，如果按照目前的阿托品化治疗的判断标准与阿托品中毒的判断标准，在临床上就会出现这样一些问题：在使用阿托品过程中一些病人会出现颜面潮红、尿潴留、严重心动过速、谵妄、躁动或狂躁等临床表现，如果这些病人抢救成功了，就认为是通过使用了特大剂量阿托品后，使个别有机磷杀虫剂中毒严重的病人达到了阿托品化，从而有效地阻止了这类病人死亡，并把这些情况作为抢救成功的例子进行个案报道。如国内的一份资料中，治疗4例乐果中毒病人，其中3个病人阿托品剂量都＞30g。由于病人没有死亡，就认为这种治疗方案合理。但是，如果在使用这种超大剂量阿托品用法情况下，出现死亡病例，对死因进行讨论时，通常会把临床上所出现的阿托品中毒现象解释为：病人已给予达到最大程度的阿托品化所需的药物剂量，但还仍然无法有效地对抗有机磷杀虫剂中毒所引起的毒性反应，是因为中毒太严重而导致病人死亡。另一种情况是：在使用特大剂量阿托品后，病人仍表现为皮肤苍白、出冷汗、意识障碍甚至昏迷，并且病人最终死亡。在对这种情况的死亡原因进行讨论时，通常对死亡原因所下的结论是：病人因有机磷杀虫剂中毒情况特别严重，阿托品剂量始终无法达到阿托品化，而造成病人死亡。很显然，作出以上这些结论有利于避免因医疗纠纷给医师带来的麻烦，这是临床上普遍的做法。但是，在写论文时，往往又把以上这两种不同情况的死因按照作者写文章的目的都归咎于阿托品中毒。显而易见：根据目前已成共识的阿托品化判断指标内容，以及根据目前大家提出的阿托品中毒判断指标，在阿托品合理应用与阿托品中毒之间尚无明确的可完全区分开的界限。因此无论对中毒者的死因与阿托品治疗之间关系所下的任何一种性质完全相反的结论，都有被认同的理由，也都有被否定的理由。