判断阿托品中毒的新标准

如果根据临床表现，无法对有机磷杀虫剂中毒病人使用阿托品过程中是否发生阿托品中毒作出准确判断，因此，不能把应用于治疗普通疾病时的阿托品各种药理作用，设定为阿托品合理用药的判断指标，即阿托品化判断指标；也不能把阿托品剂量大的情况下所出现的各种不良反应，设定为阿托品中毒的判断指标，即阿托品中毒诊断标准。因为这些阿托品不良反应既可以是阿托品中毒现象，也可以是抢救一些严重中毒病人过程中，在达到控制肺水肿治疗目的时必须允许存在的，包括阿托品中毒引起的呼吸肌麻痹。因此，不仅“阿托品化”这种治疗理念是不合理的，而且目前把阿托品治疗过程中出现皮肤发红与发热、心动过速、尿潴留、谵妄、躁动或狂躁等临床表现设定为阿托品中毒判断指标，这种判断标准的设定也不正确。即使把阿托品抗N样毒性引起的呼吸肌麻痹当做是阿托品中毒现象，这种理解也并不完全正确。因为，在有机磷杀虫剂中毒量特别大的情况下，即使给予最大剂量的氯解磷定治疗，重活化后细胞功能酶活性也无法达到足以阻止出现呼吸肌麻痹与中枢性循环衰竭的最低生理需求水平。为了控制在病程中不出现肺循环障碍型肺水肿以及控制不发生中枢性循环衰竭，血液中的抗胆碱药浓度就需要很高水平。在这种情况下，如果一些病人出现呼吸肌麻痹，就很难判断是N受体失敏型毒性反应，还是阿托品中毒引起的。

一、判断阿托品中毒的新思路与判断标准制定原则

（一）判断阿托品中毒的新思路

1．当病人存在严重的阿托品不良反应时，如果符合合理用药的治疗原则，即按照病情对药物剂量的需求给药，那么就应判断为阿托品合理用药。

2．当有机磷杀虫剂或有机磷农药中毒病人出现严重的阿托品不良反应时，如果不符合合理用药的治疗原则，即药物剂量超过病人病情的实际需求，那么就应判断为阿托品中毒。

（二）判断标准的制定原则

针对中毒程度不同的病人，必须使用不同的调控阿托品剂量的判断标准。

1．在轻度与中度中毒，给予足量重活化药，使中毒酶尽可能最大程度地重活化，抗胆碱药治疗的目的仅仅在于消除在体内各器官功能酶活性尚未恢复正常出现的M样毒性反应引起的中毒症状。如果药物剂量超过这一给药原则，引起不良反应，判断为阿托品中毒。

2．在重度中毒，抗胆碱药的主要治疗目的在于消除病程早期出现的肺水肿与控制病程中不发生肺水肿与中枢性循环衰竭。如果药物剂量超过这一给药原则，引起不良反应，判断为阿托品中毒。

二、轻度中毒病人阿托品中毒的常见原因

1．对轻度与中度中毒，不重视合理使用重活化药（例如氯解磷定），而单纯强调使用抗胆碱药治疗。见于喷洒有机磷杀虫剂中毒与食用含有有机磷杀虫药残留毒性的蔬菜引起的中毒。

2．使用抗胆碱药后，在腹痛症状与肠鸣音消失后，仍继续使用大剂量抗胆碱药治疗。

3．采取类似治疗重度中毒的阿托品用法，在病程初期短间隔时间反复静脉注射给药，直至达到阿托品化判断标准。

4．病人无明显呼吸功能损害，也无明显循环不良。或病人出现皮肤苍白与冰冷，但是，当阿托品累计剂量＜20mg时，就可以使循环不良得到明显改善。对这类中毒程度很轻的病人，应选择中枢分布浓度高或具有强抗N样作用的药物治疗。

如果是喷洒有机磷杀虫剂引起的中毒，一旦出现较明显的中毒症状，在未发生肺水肿前中毒者都会迅速脱离毒源（即脱离生产工作环境）。病人出现明显的神经系统或消化系统中毒症状时，都会很快去找医师，通过清洗皮肤与接受重活化药（氯解磷定）以及抗胆碱药（阿托品）治疗，在其后的病程中就几乎不大可能会发生肺水肿。如果是食用含有残留有机磷杀虫剂蔬菜引起的中毒，由于残留在蔬菜的杀虫剂不仅含量非常少而且残留杀虫剂的毒性降低，并且在食用前都会对蔬菜进行冲洗。这类病人先出现的是消化道中毒症状，出现消化道中毒症状后，无论是否被诊断为有机磷杀虫剂中毒，都会把阿托品当做解痉药。如果诊断明确还会给予催吐与洗胃。洗胃可中止毒物从肠道继续大量吸收；血液中ChE与有机磷杀虫剂结合，可以降低杀虫剂对器官功能酶活性的抑制作用。尤其是如果按照目前的肟类重活化药治疗方案，同时给予足够剂量的氯解磷定治疗，这也不大可能会发生呼吸肌麻痹与肺水肿。

对于原来身体健康的病人，如果治疗措施（包括使用氯解磷定与阿托品治疗以及清除毒物等措施）与药物使用方法合理，那么出现死亡的可能性极小或不可能。有人治疗经皮肤吸收有机磷杀虫剂中毒216例，均未出现死亡病例。从这份大样本资料可以看出：如果治疗措施合理，对于生产性中毒与污染有机磷杀虫剂食品引起的中毒，完全可以避免中毒者死亡。由于有机磷杀虫剂中毒量很少，所以，在他们的消化道中毒症状与胸闷症状完全消除以及肠鸣音消失后，完全没必要继续用药至出现抗胆碱药毒性引起的心脑器官严重不良反应或导致呼吸衰竭。如使用大剂量抗胆碱药治疗，病人出现严重中毒现象（包括肺水肿、心力衰竭、循环衰竭以及呼吸衰竭等），但测定出的血ChE活性却高于最低正常参考值30%。由于组织功能酶活性受抑制程度不足以导致维持生命的重要器官发生失代偿性功能损害，因此，应该判断为阿托品中毒。

三、重度与极重度中毒病人阿托品中毒的常见原因

如果阿托品用量（涉及单次药物剂量、给药间隔时间以及累计药物剂量）超过对抗M样毒性反应以及对抗N受体失敏型毒性反应的最低需求量，以致病人出现不应该发生的心脑器官阿托品严重不良反应，这些不良反应包括：严重心动过速（指轻度或中度中毒病人心率持续＞130／min，重度中毒病人心率持续＞140／min）、心力衰竭、循环衰竭、谵妄、躁动、狂躁、中枢性高热或由阿托品毒性引起的意识障碍与昏迷等。或者根据病人中毒方式与中毒程度来判断，是不可能发生呼吸衰竭或发生循环衰竭的病人，出现严重呼吸衰竭或发生循环衰竭，都可诊断为阿托品中毒。