预防呼吸骤停引起猝死的措施

在有机磷农药中毒后，严重呼吸衰竭可进一步进展为呼吸骤停。为了防止出现呼吸衰竭情况急剧恶化，如果中毒量较大，持续监测血氧饱和度是必不可少的措施，这对预防呼吸骤停引起猝死是绝对必要的。为了防止呼吸骤停导致病人死亡，在呼吸停止前，一旦出现严重缺氧，就需要做好人工通气的准备工作。这一点对降低病死率是至关重要的，必须保证在发生呼吸骤停前，每个病人都能够及时得到人工通气治疗。当发生呼吸肌麻痹时，必须强调这一正确的治疗理念：与治疗其他病因引起的中枢性呼吸衰竭情况完全不同，呼吸兴奋药对呼吸肌麻痹根本不起治疗作用，人工通气才是惟一有效的治疗方法。如果病人血氧饱和度＜90%，而且缺氧情况进展很快，这种情况就要请麻醉科会诊。这样，一旦病情出现急剧恶化，通过气管插管，就可以立即得到有效的通气治疗。当血氧饱和度＜85%，就需要进行气管插管与人工通气。切不可在病人出现严重呼吸衰竭时，仍然使用呼吸兴奋药治疗，直到出现呼吸骤停才请麻醉科会诊。因为，会诊过程总要耽误一些时间，根据国内的具体情况，即使在医疗条件很健全的医院，如果白天科室间会诊，只需要5min，麻醉科医师就能准时到位；如果晚上会诊，需要时间更长，麻醉科医师才能到位。然而这短暂的时间耽搁对抢救生命影响非常大。如果延误了人工通气治疗，即使生命得到保留，但因严重脑缺氧，病人救活后，有可能留下脑损害后遗症。如果延误抢救时间＞5min，甚至可能导致病人死亡。

当病人出现呼吸骤停，如果有技术条件，就要毫不迟疑立即进行气管插管与人工通气。但是，如果当班医师不会气管插管，这种情况可暂时选择气囊辅助呼吸。使用气囊辅助通气时需要掌握的使用技巧是：随着胸廓被动膨胀容量增大，其充气阻力也不断增加。当其充气阻力超过闭合食管开放阻力，气体将会进入胃腔。一旦气体进入胃腔，随着胃内气体压力增高，将会导致胃内食物向食管反流。一旦这种情况发生，食物将会进入气管，引起窒息，随后即使进行气管插管，也很难抢救成功。为了避免这种致命情况发生，可以采取以下措施。

一、采取纯氧充气气囊辅助通气

（一）治疗原理

如果使用呼吸气囊辅助通气，必须采取纯氧通气，这样，在达到低氧状态被纠正的相同效果情况下，可以减少每次挤压气囊所需的进气量。空气含氧量只有21%，假设肺泡纯氧通气量为50ml，就其达到的肺泡供氧量而言，这相当于普通情况的肺泡通气量250ml。

（二）进气量的控制

1．基本治疗原则 每次挤压气囊进气量宜少，挤压频率宜快。由于呼吸道存在生理死腔容量为150ml，如果使用纯氧通气，每次挤压气囊进气量大约200ml就可以了。但是，在实际抢救操作过程中，由于对每次气囊进气量无法在操作上进行准确的控制，故宁可采取低进气量，高挤压频率。如果每次肺泡纯氧通气量为50ml，通气频率25／mim，每分肺泡纯氧通气量就达到1250ml，这就相当于正常情况下肺泡通气量为5 000ml／min时的肺泡氧供给量，而正常情况每分肺泡通气量仅为4200ml。从理论上来讲，这样通气方法更安全，可以更有效地防止胃内食物反流。笔者设计了一种控制气囊每次进气量的方法，供读者参考：首先，气囊空气进气口用胶布完全封闭，在首次挤压气囊前，就需要完全挤尽气囊内空气，这样可以保证在首次挤压气囊时就能得到纯氧通气。然后把氧流量调整到在5L／min，把气囊挤压频率控制在25／min左右，这样就相当于每次挤压气囊所形成的进气量大约控制在200ml。

2．每次进气量的调控 可通过调控氧流量与气囊挤压频率来控制每次进气量。在同样氧流量情况下，气囊挤压频率越快，所产生的通气压力也越低，治疗也就越安全。但是，挤压频率越快，每次挤压气囊所产生的肺泡通气量也越少。解决这一问题的办法是：需要根据通气过程中缺氧纠正情况来调整氧流量与挤压频率。先把气囊挤压频率设定在25／min，把氧流量调整为5L／min。如果通气效果不好，可适当增大氧流量，同时也需要相应地增加气囊挤压频率。例如，当氧流量提高到6L／min，气囊挤压频率也调整到30／min。这样由于每次进气量仍然维持200ml，结果通气压力基本保持不变。如果在这种低压通气过程中发生胃腔充气，就需要提高气囊挤压频率，降低通气压力。

3．注意事项 在使用气囊辅助通气时需要严格密封面罩与面部接触边缘，因此，在操作过程，务必需要两个医务人员进行操作，其中一人挤压气囊，另一人要确保进气过程面罩不漏气，即在挤压气囊过程中不出现漏气声。

4．治疗目的 气囊辅助通气的目的仅仅是为了保证在气管插管前的一段时间内不出现心脏停搏，这种通气只能作为纠正严重缺氧的应急抢救措施，因此这种通气状态不可长时间维持。只有进行气管插管与机械通气，才是治疗呼吸骤停真正有效的解决办法。

5．通气效果的监测与判断 对气囊辅助通气效果的判断指标有：一是血氧饱和度；二是心电图变化。

（1）通过监测血氧饱和度，可以对气囊辅助通气的疗效作出判断。血氧饱和度是反映缺氧纠正情况的直接判断指标，在气囊辅助通气过程中，尽可能使血氧饱和度维持在接近或＞80%，这样可以使脑组织能够得到更充分的供氧量。但是，这一数值是否完全合理，由于本院缺乏实验条件来证明这个问题，因此无法完全肯定这种想法，这个问题还有待于大家今后来共同来探索。

（2）通过心电图监测，可以对气囊辅助通气的疗效作出判断。心电图变化特征虽然只是反映出缺氧纠正情况的间接判断指标，根据这一判断指标，可有效预防病人发生心跳骤停，如果心肌细胞能维持一定的供氧量，在短时间内脑细胞也就不会出现死亡，这正是气囊辅助通气的治疗目的。在缺氧情况不断加重的过程中，心电图变化特征的演变过程规律性为：窦性心动过速→Ⅰ度或Ⅱ度房室传导阻滞→高度房室传导阻滞→窦性停搏→Ⅲ度房室传导阻滞伴房室交界性或室性异搏心律→室性心律失常。应用于气囊辅助通气治疗的心电图变化特征控制原则是：只允许存在窦性心动过速；尽快纠正Ⅰ度或Ⅱ度房室传导阻滞；严格控制不出现高度房室传导阻滞；杜绝出现严重心律失常。

6．不可作为通气疗效的判断指标 使用气囊辅助通气时，由于受到进气量严格限制，形成的肺泡通气量非常低。在这种情况下，受到CO2严重潴留的影响，不仅发绀不会明显改善，而且呼吸抑制情况也不可能明显好转。因此，在临床上，如果把发绀减轻或呼吸抑制情况改善当做疗效判断指标，加大每次挤压气囊进气量，这样有可能会引起胃腔充气。如果胃内食物反流，可导致胃内容物吸入气管，从而引起窒息。

（三）防止发生胃腔充气的措施

为了防止挤压气囊过程发生胃腔充气，可采取以下治疗措施：

1．在气囊辅助通气过程中需要暴露病人上腹部 为了防止发生胃腔充气，在气囊辅助通气过程中，务必要暴露病人上腹部，观察在挤压气囊时是否出现上腹部局限性膨胀。在刚开始进行气囊辅助通气时，需要用听诊器听诊上腹部，注意在通气过程中是否闻及气泡声。对这两项内容的观察极为重要。一旦出现其中任何一种情况，都说明发生胃腔充气，这是进气量过大造成的，这种情况必须立即予以纠正。

2．如果心跳仍存在就不可进行胸外心脏按压 由于一旦胸廓被动膨胀被完全限制，挤压气囊所排出的气体将会全部进入胃腔。临床发现：如果胃内食物较多，有时只要一次较多的胃腔充气量，就足以导致胃内食物反流。因此，当发生呼吸停止，或中毒者仍存在非常微弱呼吸，如果病人心跳仍存在，就不可进行胸外心脏按压，其原因有：一是挤压心脏时，完全限制了胸廓膨胀，这样会加重病人窒息；二是在心脏按压过程中需要暂停气囊辅助通气，这样将会降低通气频率，这就需要通过提高每次进气量，来补偿每分通气量不足，而这将导致通气压力增大。尤其是，如果未行气管插管，在挤压气囊时，不可同步进行胸外心脏按压，这样操作对病人是非常危险的，容易导致胃内食物反流。由于导致心跳停止的原因是心肌缺氧，通过挤压心脏，不仅无法防止心脏停搏，而只能加重缺氧，促进心脏停搏。因此，只要病人心跳仍存在，应把如何改善缺氧，作为惟一需要考虑的治疗措施，绝对禁止挤压心脏。目前国外对心肺复苏所制定的常规操作步骤（挤压胸廓），是针对心脏停止而采取的抢救措施。这一心肺复苏操作步骤不适合应用于因严重缺氧而导致的心脏可逆性停搏，因为这种情况在纠正缺氧后，就可以出现心脏复跳，挤压心脏应该绝对禁止应用于有心跳而无呼吸的抢救。