治疗过程中应注意的问题

一、鼻导管吸氧在临床应用中需要注意的问题

在治疗急性有机磷农药中毒时，经常使用鼻导管吸氧。但是，插入鼻导管后，氧气吸入多少，对病人的抢救是否发挥了作用，在临床上这两个问题容易被忽略。鼻导管吸入氧浓度有两种计算方法：一种是理论计算，另一种是应用于临床的计算。

（一）理论计算公式

如果在鼻导管给氧时不发生氧的泄漏，从理论上讲，通过鼻导管病人吸入气体中的氧含量（浓度）为：

式中：S氧代表吸入气体氧浓度（%）；V潮气代表潮气量（ml）；T吸气代表吸气时间（s）；F氧代表氧流量（L／min）。

根据这一理论计算公式，假设正常人呼吸频率为12／min，吸气时间为2s，潮气量为350ml。如果在鼻导管吸氧过程不发生氧泄漏，当氧流量增加1L／min时，吸入氧浓度将提高7．5%。

（二）应用于临床的计算公式

目前大家所熟悉的吸入氧浓度计算公式是：

吸入氧浓度＝21%＋4%×氧流量（L／min）

如果根据这个公式来计算吸入氧浓度，当氧流量增加1L／min时，吸入气体中氧浓度仅仅提高4%。

（三）两种计算方法的比较及其临床意义

比较两个公式计算结果可以看出，鼻导管给氧时在吸气过程中氧泄漏量占吸气过程供氧量46%，即（7．5～4）／7．5。由此可见，吸氧过程的氧泄漏问题将很大程度上影响到实际吸入的氧浓度。所以，在临床上计算鼻导管吸入氧浓度时，尤其是引用鼻导管吸氧浓度计算的临床应用公式时，不能忽视鼻腔结构与鼻导管塞大小是否适宜对吸入氧浓度造成的影响。

（四）临床应用应注意的问题

从吸入氧浓度理论计算公式还可以看到：吸入氧浓度增加值不仅与氧流量成正比，而且也与吸气时间成正比。吸气时间明显影响到吸入氧浓度，如果潮气量相同，吸气时间主要受气管阻力与呼吸肌收缩力影响。

一个简单的实验：12名健康志愿者用3种不同呼吸方式呼吸（普通方式、单鼻孔以及张口式呼吸），然后通过测量呼吸时心电呼吸监护仪上所显示的呼吸波图形，并近似地计算出3种不同呼吸方式的吸气时间。实验结果是：采用普通方式呼吸，受试验者平均吸气时间接近2s；采用单鼻孔呼吸，吸气时间接近3s；采用张开口呼吸，吸气时间接近1s。在实验过程中，3种情况的呼吸频率很接近。这个简单的实验说明：不同的呼吸方式对吸气时间会造成明显的影响。由此可见，在相同氧流量的情况下，当病人采取张开口呼吸时，其吸入氧浓度会比正常方式呼吸时的吸入氧浓度低。因此，对于有明显呼吸困难而出现张口呼吸的病人，在计算其吸入氧浓度时，应考虑病人的吸气时间这一重要因素。在这种情况，吸入氧浓度临床应用公式应该校正为：

吸入氧浓度＝21%＋4%×氧流量（L／min）×吸气时间（s）÷ 2（公式中的这一数值代表正常吸气时间为2s）

或简化为：

吸入氧浓度＝21%＋2%×氧流量（L／min）×吸气时间（s）

在普通心电呼吸监护仪屏幕上可以显示出呼吸频率与呼吸波，从呼吸频率与呼吸波特征，可以推算出吸气时间。但是，临床上并无必要进行这种受多种因素影响以致结果不精确的校正计算，只是强调：不仅鼻导管塞大小对病人鼻孔生理结构是否适宜影响到实际的氧吸入浓度，而且对于有明显呼吸困难而出现张口呼吸的病人，实际的吸入氧浓度低于用普通吸入氧浓度计算公式所计算的结果。

二、催吐和洗胃时应注意的问题

（一）催吐是治疗胃肠道吸收方式中毒的重要措施之一

许多缺乏经验的急诊医师或普通内科医师在接诊有机磷农药中毒病人后，往往不预先对病人进行催吐就直接进行插胃管洗胃，这是不正确的做法。因为如果病人胃内有较多的食物，洗胃过程经常会发生食物残渣堵塞胃管。尤其是如果采取洗胃机洗胃，这样做将导致一个严重的后果：在抽吸过程中经常会发生食物残渣堵塞胃管口，但却不影响注水，造成胃腔被洗胃液过度充盈，迫使大量的胃内容物通过注射阿托品后完全麻痹的幽门管进入肠道。

曾对25例拒绝催吐的服毒病人做了这样的实验；在洗胃机洗胃后，他们平均体重增加1．6±1．2kg。而在另一组42例先催吐后洗胃的病人，使用接近数量的液体洗胃，洗胃后平均体重增加0．7±0．5kg。但由于这两个对照实验的样本数太少，而且洗胃效果个体差异非常明显，虽然催吐后洗胃比不催吐洗胃体重增加少50%左右，但实验结果无法进行统计学分析，仅供大家参考。

（二）口服洗胃是优先考虑的洗胃方法

76例急性有机磷杀虫剂或有机磷农药中毒病人（其中食物中毒48例，口服农药中毒28例）不做插胃管洗胃，而只是口服洗胃液，然后通过反复刺激咽部催吐。在洗胃前后对病人进行一次体重测量。结果发现，在口服法洗胃的病例，洗胃后体重无明显变化或反而有不同程度减少。这说明：对于所有能主动配合洗胃的胃肠道吸收中毒病人，口服洗胃液催吐洗胃比机械洗胃更合理。

口服洗胃液催吐方法洗胃有两个优点：①不仅不会因机械抽吸负压损伤胃黏膜，而且，由于在洗胃过程中不会产生胃腔高压，这就防止了因胃腔过度充盈迫使胃内容物进入肠道。②在呕吐时会产生腹腔正压，这样会使得肠腔内容物通过松弛的幽门管向胃腔反流，然后被呕出。呕吐引起肠腔内容物的反流，这对于潜伏期长的中毒病例的治疗尤为重要。所以，对于所有误食有机磷杀虫剂污染食品引起中毒的病例，都应该尽可能采取口服洗胃液催吐方法洗胃，不可以直接采取插胃管洗胃。

（三）洗胃量的选择

对于服毒自杀病人，除非病人抗拒配合口服法洗胃，或因意识丧失无法进行口服法洗胃，否则，都先给病人口服250～750ml洗胃液，然后催吐。首次口服洗胃液量如何选择，这是由病人已进食量的多少以及病人对催吐的敏感程度来决定。如果病人进食多，可以先催吐，然后服洗胃液。如果病人进食少，可以口服500～750ml清水，然后再催吐。但只要能达到催吐效果，最初几次口服液体量就应该尽可能少，这样做可以减少口服洗胃液后进入肠道的胃内容物数量。接着再反复口服洗胃液与催吐数次，直到呕吐物中不再有食物残渣。对于中毒量多的病人，可以考虑进一步插胃管洗胃。如果病人对催吐刺激敏感，继续反复口服洗胃液与催吐是最佳的洗胃方案，因为采取这种治疗方案可以减少进入肠道的胃内容物数量。一旦呕吐物不再有农药味，尤其是当出现呕吐物略呈黄色，这种现象表示呕吐物中含有来自肠腔的胆汁混合物，如果出现这种现象，在注射足量阿托品使幽门括约肌完全松弛情况下，适当增加每次的口服液体量，这样可能会进一步清除上段空肠内容物。目前，国内教科书中规定每次洗胃量为500ml，并以此作为考试题目的标准答案。很显然，以正常胃容量来规定每次洗胃量，这样的建议对临床实际细节问题考虑欠周。

（四）洗胃液的选择

1．选择洗胃液时须权衡利弊 在如何选择洗胃液这个问题上，目前大家意见并不一致，有人提出根据不同的有机磷杀虫剂品种选择不同的洗胃液。例如，乐果中毒选择2．5%碳酸氢钠溶液洗胃，而敌敌畏中毒选择1／5000高锰酸钾溶液洗胃。简单的实验发现：分别用2．5%碳酸氢钠溶液与1／5000高锰酸钾溶液冲洗创伤伤口，结果这两种溶液都会引起伤口明显的刺激性疼痛。由于这两种溶液对破损的组织创面具有明显的化学刺激性，而吞服农药病人都存在着不同程度的胃黏膜化学腐蚀性损害，而且这种病理损害的发生率达到100%。因此，选择洗胃液时，需要权衡一下使用不同配方洗胃液洗胃可能带来的利与弊。

2．用高锰酸钾溶液洗胃弊大于利 虽然有人通过体外实验证明，1／5000高锰酸钾溶液能迅速破坏有机磷杀虫剂毒性。但是，进入肠道的洗胃液（包括碳酸氢钠溶液）经过肠腔内消化液稀释后是否还可以达到破坏有机磷杀虫剂毒性的有效浓度，这一重要变数根本无法确定。

此外，用于洗胃的大部分高锰酸钾溶液都在洗胃过程中被抽吸到体外（包括用碳酸氢钠溶液洗胃也是如此），而决定高锰酸钾溶液的解毒效果是进入肠道的这种化合物数量。由于高锰酸钾相对分子质量为158，与多数有机磷杀虫剂相对分子质量很接近。例如，高锰酸钾相对分子质量大约是乐果或敌敌相对畏分质子量的8／10。因此，假设进入肠道的敌敌畏有10g（这一数值相当于80%敌敌畏乳油12．5ml或喝了大约不到1口农药），如果通过氧化反应来破坏有机磷杀虫剂毒性，进入肠道的高锰酸钾至少需要8g。然而，即使洗胃液体量达到40L，全部洗胃液中的高锰酸钾含量也只有8g，而进入肠道的洗胃液只占洗胃总量的极少部分。因此，通过氧化有机磷化合物起不到有效的解毒作用。然而，体外实验发现：把稀释后的乐果溶液与高锰酸钾溶液在试管内混合后，混合液立即出现浑浊。这说明：加入高锰酸钾溶液后，乐果稀释液中的细小乳化颗粒的稳定性被破坏，结果融合成大颗粒析出。这种作用虽然可以延缓农药在肠道的吸收速度，但是并不影响农药吸收量。高锰酸钾所起到的解毒作用是通过氧化作用破坏有机磷杀虫剂毒性，然而根据进入肠道的药物剂量来判断，这种药剂量不足以产生有效的氧化解毒作用。根据以上分析，在实际情况下高锰酸钾溶液洗胃所起的解毒作用是否真正有效，这一直都受肯定的结论值得怀疑，确切地讲，根本无效。

此外，由于高锰酸钾不仅对破损组织具有化学刺激性，而且药物本身也具有一定的毒性。这种药物的致死剂量并不大，只有5～10g。因此，如果使用高锰酸钾溶液洗胃，给病人带来的是弊大于利。即使在胃内杀虫药含量多的情况下，使用高锰酸钾溶液洗胃也是完全不可取的。无论在服毒量多或少的情况下，直接用清水或等渗盐水（0．9%氯化钠溶液）洗胃就可以了。

（五）根据进食情况采取相应的洗胃措施

如果在洗胃插胃管前无法进行催吐，胃内毒物清除效果在很大程度上与进食量以及食物性质有关。如果进食稀饭、牛奶、豆浆、馒头等残渣颗粒小或无渣食品，通常洗胃效果好。如果进食干饭或进食不易在胃内迅速消化的大米类制品，则效果差。尤其是，如果食物中含有大量蔬菜或肉块，洗胃过程中就难以避免会发生食物残渣堵塞胃管，这种情况下洗胃效果最差。

因此，如果遇上无法催吐的特殊情况，应认真询问服毒前后的饮食情况。如果进食了大量蔬菜，而服毒病人拒绝催吐洗胃，可采取被动催吐洗胃措施。具体做法是：根据病人的进食量来决定首次洗胃液的用量，进食量多的病人首次洗胃液量应少些，进食量少的病人首次洗胃液量应多些。通过胃管首次向胃内注入200～500ml洗胃液，接着通过不断来回（进退）牵拉胃管，刺激病人的咽部产生催吐作用。尤其需要注意：首次注水量宜少，不宜多，只要能达到催吐效果就行了。因为与空腹情况完全不同，在饱餐情况下不能只考虑到胃腔正常情况下的容量为500ml。在胃腔被大量食物充盈情况下，往胃腔内注水500ml将会造成胃体过度膨胀，从而促进胃内容物通过松弛的幽门管进入肠道。通过2～3次反复注水与催吐后，呕吐物内食物残渣含量就会很少，接着才可以启动洗胃机自动程序洗胃。使用这种被动催吐洗胃方法时，如果病人呕吐反射强烈，则对胃腔清洗效果很好。如果因病人意识丧失，无法进行催吐，并确切地知道病人进食量多，食物中含有大量蔬菜，而且服毒量多，这种特殊情况则是进行胃肠道造瘘插管洗胃的手术适应证。有人报道，对于吞服农药病人，空腹情况与饱餐情况进行胃肠道造瘘插管洗胃的疗效无统计学差别，但对于饱餐情况进行胃肠道造瘘插管洗胃的病人，其疗效优于饱餐情况插胃管洗胃的病人。说明饱餐会明显影响到插胃管洗胃对胃内毒物的清除效果。

（六）合并食管痉挛时的洗胃方法

如果中毒病人因合并食管痉挛造成难以插胃管，这种情况不属于胃肠道造瘘插管洗胃的适应证，处理方法很简单有效。当病人出现食管痉挛时，除了可选择管径大、管壁厚而且韧度强的硅胶管插管洗胃。如果急救备用的胃管韧度较差，可以在胃管内套入2．5mm铜芯的塑料电线加强胃管的韧度，这样插管都会非常容易。这样的简单抢救材料，在急诊科应该预先准备好。如果就诊时病人已出现严重缺氧，或已出现呼吸停止，病人应先建立人工通气，经过气管插管，然后用这种方法继续插胃管，插管过程比普通情况下插胃管更容易。

（七）不宜留置胃管反复洗胃

一些文章中提到：洗胃结束后还需要继续保留胃管反复冲洗胃腔数天，理由有：①在病程最初几天，可以通过这种洗胃方法，从胃腔中不断抽吸出有农药味的液体。他们把观察到的这种现象认为是胃黏膜细胞向胃腔分泌有机磷杀虫剂以及有机磷杀虫剂从胃黏膜皱襞脱落所致。甚至还有人把这一现象理解为胃黏膜皱襞是有机磷杀虫剂的蓄积部位。②有人在动物实验中观察到有机磷杀虫剂在胆汁中浓度很高。根据这个实验现象，他们认为有机磷杀虫剂可进入肝肠循环，并据此推测后期病程中出现的反跳现象与有机磷杀虫剂进入肝肠循环有关。因此，以此说法为依据，有人提出：通过连续性的冲洗胃腔，这样可起到阻断毒物肝肠循环的作用。

但是，笔者并不认同他们的这种建议与陈述理由，理由有：

1．在《西氏内科学》中提到：即使是中毒后30min内进行洗胃，也只有26%～38%毒物能够被有效清除掉。如果临床情况确实如此，这就意味着其余的大部分有机磷农药都在洗胃前或洗胃过程中进入肠道。由此可见，继续对胃腔进行反复冲洗无实际治疗意义。

笔者观察了4例胃肠道造瘘插管洗胃特殊病例的手术全过程，他们手术的原因是服毒量大，并由于进食大量大颗粒残渣食物（如年糕、大米类制品、肉块或蔬菜等），导致洗胃效果不好，在洗胃结束后，腹部膨隆现象特别明显。这4例病人在手术前洗胃使用的液体量都＞40L，洗胃结束时胃内抽出的液体都是清澈无味。在观察病人手术过程发现：从这些病人胃腔内抽吸出来的液体从肉眼上看接近于澄清，也嗅不出明显的农药味道。但是，从病人肠腔（十二指肠、空肠与回肠）内却抽吸与冲洗出含有大量农药的乳白色液体，而且从空肠吸出肠液看起来农药含量特别高。这一现象说明，从服毒病人持续保留的胃管中不断抽吸出来的含农药味液体来源于从肠道向胃内反流的内容物。

2．当吞服有机磷农药后，胃黏膜会立即出现严重的脂溶性病理损害，在这种情况下，黏膜细胞是否还存在着正常的分泌毒物功能，或毒物分泌量是否很大，这都不能凭空想象而得出“胃内有机磷杀虫剂来源于胃黏膜细胞反向分泌”这一结论。

3．有文章指出：在中毒后48h内，绝大部分有机磷农药已从肠道吸收。若情况确实是这样，那么48h后继续保留胃管洗胃根本无实际治疗意义。

4．在临床上，通过持续保留胃管抽取胃液，经过多次胃腔冲洗后，抽吸出的液体中仍然可以有农药味。这是由于中毒性或药物性肠麻痹导致肠胀气，从而引起肠管内压力增高，并且由于抗胆碱药引起幽门管麻痹，导致幽门完全失去阻止肠道内容物向胃内反流的作用。从上述病例的手术观察证明：把病程中从持续保留胃管中不断吸出有农药味胃液的现象归咎于胃黏膜皱襞上残留农药不断进入胃腔，或归咎于胃黏膜分泌有机磷杀虫剂，这都是不合实际的主观推测。由于整个病程中，通过肠腔向胃腔反流进入胃腔的液体所含的农药量只占肠道农药总量中的很少部分，因此，反复洗胃根本起不了清除肠道内毒物的治疗效果。

5．把有机磷杀虫剂进入肝肠循环作为连续性洗胃的另一种理由更是缺乏说服力的解释，因为肝肠循环发生在十二指肠以下部位的肠道，根本就不存在冲洗胃腔能起到阻断毒物肝肠循环的治疗作用。

6．动物实验提供的资料表明：胆汁中的有机磷杀虫剂浓度与血液中的有机磷杀虫剂浓度基本一致。正常进食情况下，每天胆汁分泌量大约1L，更何况是在禁食情况下，胆汁分泌量较少。因此，与洗胃过程进入肠道的有机磷农药量相比，有机磷杀虫剂进入肝肠循环，以及洗胃后胃黏膜皱襞上残留的农药量，这些在病情不断恶化现象中所起的作用并无实际临床意义。

由此可见，用洗胃液反复数天冲洗胃腔，这种治疗方法不仅无效，而且不合理。在洗胃过程，洗胃液会通过完全麻痹的幽门管进入肠腔，这样有可能会引起水中毒与电解质紊乱。国内许多统计资料中的结论是：“保留胃管反复洗胃具有临床疗效。”这种想法看起来很好，然而，其疗效实际上是不存在的，而且这种不合理的措施反而有可能增加病死率，不宜提倡。

三、导泻对治疗有机磷农药中毒的实际意义

在国内几乎所有的教科书与中毒专著中，作者都把口服硫酸镁或其他导泻药列为治疗有机磷杀虫剂或有机磷农药胃肠道吸收方式中毒的常规治疗措施。在国内医学杂志上，刊登了应用各种导泻药治疗急性有机磷杀虫剂或有机磷农药中毒的大量文章，文章中得出一致的结论是：导泻对胃肠道吸收方式中毒具有明显疗效。根据对导泻疗效的临床观察，口服硫酸镁或其他导泻药可作为非有机磷农药或其他毒物中毒的常规治疗措施之一，但对于急性有机磷杀虫剂或有机磷农药中毒的治疗，考虑到抗胆碱药对肠运动的阻断作用，无论是口服硫酸镁，或采取其他方式通过强化肠蠕动引起导泻，这些措施都根本无效。

对于急性有机磷杀虫剂或有机磷农药中毒病人，经过给予超常规剂量或特大剂量的阿托品或其他的抗胆碱药治疗后，肠管完全失去收缩能力，尤其是在重度中毒病人，在就诊时都会立即给予大剂量阿托品治疗，结果所有的病人都会发生药物性肠麻痹，根本不可能在任何导泻药（包括硫酸镁、硫酸钠、中药大黄或番泻叶、甘露醇等）作用下产生因肠蠕动增强而引起的排便次数增多，更不用说能产生因强烈肠蠕动波而引起的腹泻。

临床资料发现，对102例敌敌畏中毒病人用硫酸镁溶液导泻，所有病人在被观察的24～36h病程内均未排便。而正常生理情况是每天排便1次。完全阻断肠蠕动，这是所有中毒症状明显病人需要达到的最基本的抗胆碱药治疗要求。尤其是在重度与极重度有机磷农药中毒病人，快速达到消化道与呼吸道的运动与分泌完全被抑制，这是应用于预防与治疗腺体过度分泌型肺水肿最基本的阿托品剂量临床参考指标，而用于防治肺循环障碍型肺水肿或防治中枢性循环衰竭所需的阿托品剂量更大。因此，如果使用大剂量阿托品后还存在能引起排便的正常肠蠕动，或者还存在能引起排便次数增多的肠蠕动亢进，这就意味着：对于这些病人来讲，连最基本的阿托品对抗胃肠道M样毒性反应的疗效都未达到。由此可见，如果确有重度与极重度有机磷农药中毒病人在使用大剂量阿托品后还会有排便次数增多，那么，其中有许多病人将不可避免地会发生肺水肿或发生中枢性循环衰竭，从而导致病人死亡。

临床上普遍存在这样一个现象：所有有机磷杀虫剂中毒情况较严重病人都会因为使用大剂量阿托品引起膀胱麻痹，从而发生急性尿潴留。在病人出现抗胆碱引起膀胱麻痹情况下，显然不可能还会同时存在因口服导泻药引起肠蠕动增强，更不可能出现口服这类药物引起的腹泻。而事实上，当病人出现肺水肿后，静脉注射了大剂量阿托品，如果能够使这种最严重的需要大剂量阿托品治疗的中毒情况得到有效控制，而病人同时还存在导泻药物引起的肠蠕动增强现象，这显然是自相矛盾的，完全是编造出来的想法。

四、对临床资料进行统计学分析时需注意的问题

（一）有机磷农药中毒很难按照中毒程度进行随机分组

在比较两种抗胆碱药的疗效时，涉及设立对照组与治疗组这一问题，在国内相关的医学文献中，作者对两组病例选择采取“随机”分组。而临床实践发现，对两组中毒病例的选择采取“随机”分组，这是根本不可能办到的。在动物实验时，可以做到两组动物雌雄、重量、遗传特征以及中毒量无差异，而在临床上就根本无法做到两组有机磷杀虫剂中毒病例在中毒量、中毒程度以及个体情况（年龄、性别、体重）等方面用统计学分析结果无差别。这是因为：当中毒者就诊时，并非最严重的中毒情况都会全部表现出来，尤其是器官功能衰竭通常都在病程后期才出现。然而，在就诊时，就需要决定该给病人采取哪一种方案治疗。如果按照年龄或性别作为就诊时分组条件，就无法做到两组病例在病情轻重程度上很接近。而评估中毒量更难，不仅服毒量估算值不准确，而且受到洗胃效果影响，服毒量也无法真实地反映出中毒量。尤其重要的一点是：根据统计学基本原理，在样本量不是特别大的情况下，统计数据的误差范围不得超过标准差，因此，两组服毒量估计值是无法用统计学的方法进行比较。此外，由于不同有机磷杀虫剂的毒性不同，因此，即使所有个体的中毒量相同，个体之间的中毒程度却可以不一样。假设1例病人吞服20ml乙酰甲胺磷乳液，另1例病人吞服20ml甲拌磷，这两个病人中毒量一样，但病死率肯定不一样。这是因为：大鼠经口途径中毒，乙酰甲胺磷LD50为945mg／kg，而甲拌磷LD50为3～4mg／kg。在国内与盐酸戊乙奎醚治疗相关的文献资料中，普遍涉及与阿托品对照组随机分组这一问题。然而，在几乎所有的相关文章中，作者都应用统计学方法对临床资料进行分析，得出的共同结论是：两组病例在中毒量、不同有机磷农药品种各自所占的比例、中毒程度以及个体情况（年龄与性别）等方面，经过统计学分析得出的结论无差异。这样的资料是否真实，笔者持怀疑的态度。尤其是病程中最低ChE活性是无法在决定给药方案前就能得到预测，因此，许多临床资料中提到“两组病例ChE活性用统计学方法分析，结果无差异”，这是根本不可能做到的。

（二）ChE活性恢复到一定水平所需时间不可作为抗胆碱药疗效的判断指标

在国内的不少文章中，作者把ChE活性恢复到正常最低参考值50%所需时间，作为抗胆碱药疗效的判断指标，这是完全错误的想法。从药物治疗原理上来讲，抗胆碱药对中毒酶不起重活化作用。当血ChE活性降低到一定水平，就无法根据ChE活性来判断中毒量。而恰恰相反，如果中毒量很大，血ChE活性的恢复速度由体内清除有机磷杀虫剂耗时所决定。如果中毒量越大，肝代谢有机磷杀虫剂的耗时就越长，结果ChE活性恢复就越慢。因此，如果盐酸戊乙奎醚治疗组ChE活性恢复到正常最低参考值50%所需的时间比对照组（阿托品治疗组）短。这种现象只能说明：由于对照组病例的中毒量比治疗组大，肝清除有机磷杀虫剂耗时需要更长。由此可见，如果治疗组ChE活性恢复到正常所需时间比对照组短，例如，在有些资料中，对照组（阿托品治疗组）ChE活性恢复到正常所需时间为治疗组（盐酸戊乙奎醚治疗）2～4倍，而且两组病例病死率很接近，那么，这些资料反而证明：治疗组的疗效不如对照组。很显然，这是根本不可能的。因为，如果这些资料内容真实，那么盐酸戊乙奎醚的疗效就需要重新评估。

（三）不同中毒程度的临床资料需要分开进行统计学分析

在对临床资料进行统计学分析时，大家通常以病死率作为药物疗效的判断依据。但是，由于在轻度有机磷杀虫剂中毒，不应该出现死亡。在中度中毒，如果用药合理，可避免出现死亡。因此，只有在重度中毒与极重度中毒，才可以用病死率作为药物疗效的判断指标，而轻度中毒药物疗效的判断指标是药物引起的各种不良反应。如果轻度中毒病人出现死亡，则应作为个案进行讨论，讨论导致意外死亡的原因，而能降低病死率的抗胆碱药未必是轻度中毒的最佳选择药物。由此可见，不同中毒程度的临床资料需要分开进行统计学分析，否则其统计学分析方法不正确。

（四）可以用统计学方法分析的临床数据与不可以用统计学方法分析的临床数据

在临床资料中，一些数据可以用统计学方法进行分析，有些数据根本不能用统计学方法进行分析。可以用统计学方法进行分析的临床数据包括：病死率、用药剂量、住院时间等，由于这些数据具有精确性，因此，可用统计学方法进行处理。不可以用统计学方法进行分析的临床数据有：药物不良反应发生率、用药至阿托品化所需时间、服毒量以及用纸片法检测出的ChE活性等。在这4个临床数据中，不良反应临床表现有很多，有的不良反应（例如呼吸肌麻痹、循环衰竭与脑水肿）影响到病死率，有的不良反应（例如心动过速与尿潴留）不影响病死率，因此，在不同的不良反应临床表现之间无法进行统计学比较。而是否达到阿托品化，判断起来很难，阿托品化指标很多，在什么情况下可判断为达到阿托品化，难以达成共识。同样一个病人，在某位医师判断为2h出现阿托品化，而在另一个医师却有可能判断为8h出现阿托品化。因此，这类数据也无法用统计学的方法进行比较。服毒量是评估值，无法用统计学的方法进行分析。而纸片测定法检测结果误差范围达到20%，由于这一误差范围通常接近甚至超过了由统计资料计算出的标准差，因此，用纸片法检测出的结果无法用统计学的方法进行分析。

（五）轻度有机磷杀虫剂中毒情况下ChE活性恢复特征的统计学分析

在轻度有机磷杀虫剂中毒，ChE活性恢复至正常最低参考值50%所需的时间可以反映出重活化药的疗效。但是，如果在统计数据中，均数与标准差所标示的单位是小时（h），就需要每小时检测1次血ChE活性。否则，如果间隔8h测1次血ChE活性，有可能ChE活性恢复至正常最低参考值50%出现在1h后，也有可能出现在7h后。而在统计数据中都表示为8h后出现阿托品化，这样得出的结果误差非常大，故无法用统计学的方法进行分析。实际上，大家都没有每小时检测一次血ChE活性，就笔者医院情况而言，为了获得足够的样本数，中毒的临床资料来自内科6个治疗组。在对这些临床资料进行分析时，发现存在这些问题：有些医师在病人就诊后，间隔4h测2次血ChE活性，然后下班了。到第2天上班再次测血ChE活性，这期间间隔了12～24h。有的医师仅在就诊时测一次血ChE活性，然后到第2天上班时再次测血ChE活性。而有的医师在病程初期检测血ChE活性次数更频繁些。有的医师根据中毒情况决定血ChE活性检测间隔时间，其做法是：如果中毒情况很轻，选择间隔12～24h测一次血ChE活性。如果中毒情况很重，在病程初期，选择间隔4～8h测一次血ChE活性。而在病程后期，如果血ChE活性一直未见明显回升，则间隔24h测一次血ChE活性。很显然，由于大家采取的检测血ChE活性间隔时间不统一，根据目前的临床实际情况，如果要对ChE活性恢复至正常最低参考值50%所需的时间用统计学的方法进行分析，均数与标准差所设定的单位必须使用天（d），而不能使用小时（h）。但是，在中毒量非常少的情况下，由于血ChE活性恢复速度较快，这种变化只能用小时（h）来统计才有意义。这就意味着：如果要对检测结果进行统计学分析，就需要间隔1h检测一次血ChE活性。因此，如果不是间隔1h测一次血ChE活性，或者病程中检测血ChE活性间隔时间不固定，均数与标准差所设定的单位必须使用天（d），这样的临床资料，只能应用于中毒量大的情况下统计学分析。

（六）重度或极重度有机磷农药中毒情况下ChE活性恢复特征的统计学分析

如果分析在中毒量大的情况下，不同给药剂量对重活化药疗效的影响，需要统计从中毒开始到血ChE活性恢复到正常最高参考值5%的耗时，而不宜统计从中毒开始到血ChE活性恢复到正常最低参考值50%的耗时。在中毒量大的情况下，从中毒开始到血ChE活性恢复到正常最高参考值5%的耗时，反映在具有高ChE活性个体，肝清除体内有机磷杀虫剂所需的时间。如果重活化药可以加快肝对有机磷杀虫剂的代谢速度，那么，这一数据的统计学分析结果反映重活化药的解毒效果，即药物缩短有机磷杀虫剂在体内的消除半衰期。而血ChE活性从正常最高参考值5%继续恢复到正常最高参考值50%的耗时是由肝合成ChE速度与重活化药疗效这两种因素共同决定的。可以通过动物实验，在控制相同中毒量的情况下，探讨不同给药剂量是否能缩短有机磷杀虫剂在体内的消除半衰期。而在临床上，从中毒开始到血ChE活性恢复到正常最高参考值5%的耗时，主要反映中毒量。如果病程中ChE活性恢复速度降低到最低正常参考值5%以下，ChE活性继续恢复与肝合成ChE速度有关，而与重活化药疗效关系较小。

本章内容概要

1．去甲肾上腺素与酚妥拉明配伍治疗中枢性循环衰竭

（1）治疗原理：去甲肾上腺素既可以兴奋α受体，也可以兴奋β受体，但对α受体的兴奋作用更强。而酚妥拉明则是α受体拮抗药。通过调控两种药物的不同给药速度，可以使肺循环与体循环的血管张力恢复到最佳状态。

（2）治疗方案：

①去甲肾上腺素溶液配制：把去甲肾上腺素与酚妥拉明用量按照1∶2比例配成溶液，通常在0．9%氯化钠溶液250ml中加入去甲肾上腺素5mg以及酚妥拉明10mg静脉滴注。

②酚妥拉明溶液配制：在0．9%氯化钠溶液250ml中加入酚妥拉明10mg，通过另一条静脉通路输液。

③给药方法与治疗目的：通过调整去甲肾上腺素与酚妥拉明的给药比例与给药速度，在这两种配伍药物共同药理作用下，使血管平滑肌张力保持在最佳功能状态。

2．去甲肾上腺素与酚妥拉明配伍疗法的给药量调控

（1）先把去甲肾上腺素溶液输入速度调整为每分钟20滴，把酚妥拉明溶液输入速度也调整为每分钟20滴。如果给药后肺动脉楔压恢复正常，继续维持这种给药方案。

（2）如果给药后，肺动脉楔压仍未降到控制肺水肿所需的压力，可增加酚妥拉明给药速度。如果无法监测肺动脉楔压，直接把酚妥拉明溶液输入速度调整到肺水肿控制为止。如果在增加酚妥拉明给药速度后，出现舒张压降低，可增加去甲肾上腺素静脉滴注速度，使舒张压维持在接近于就诊时的水平。而且，尽量使脉压差保持＞30mmHg。

（3）去甲肾上腺素溶液最大静脉滴注速度应该限制在心率不持续＞140／min。

3．去甲肾上腺素与酚妥拉明配伍疗法的疗效判断

（1）肺水肿得到控制。

（2）循环衰竭现象得到明显改善，这些内容包括：血压与脉压差恢复到接近或略高于入院时的水平，皮肤与结膜逐渐转红以及肢体转温，以及若无急性肾衰竭，尿量≥20ml／min。

4．输血或换血的治疗原理与治疗方案以及禁忌证与适应证

（1）治疗原理：

通过红细胞膜吸附农药中的各种亲脂化合物，从而降低农药细胞毒性对体内器官所造成的损害。

（2）禁忌证与适应证。

①适应证：在病程初期阶段，如果红细胞在0．5%氯化钠溶液中出现溶血现象，这种情况是输血的适应证。

②禁忌证：病人的血液已处于高凝状态或已发生DIC。

5．预防急性呼吸衰竭危象的治疗措施

（1）通过纠正缺氧改善呼吸肌的收缩性能。

①通过吸氧提高血液的携氧量。

②通过输入红细胞提高血液中的Hb含量。

（2）降低体内耗氧量与CO2生成量。

①病人若有发热，应尽快把体温降到正常。

②使用镇静药尽可能消除躁动与狂躁。

③采取其他综合治疗措施，来降低抗胆碱药引起中枢神经系统不良反应。

6．采取纯氧气囊辅助通气防治呼吸骤停引起的猝死

（1）治疗方法：每次挤压气囊进气量宜少，挤压频率宜快。通常情况下，每次挤压气囊进气量大约控制在200ml就可以了。在挤压气囊前，首先把气囊空气进气口完全封闭，而且在首次通气时，就需要完全挤尽气囊内空气，以保证在首次挤压气囊时就能得到纯氧通气。

（2）每次进气量的调控：需要根据通气过程中缺氧纠正情况，来进行调整氧流量与挤压频率。先把气囊挤压频率设定在25／min，把氧流量调整为5L／min。如果通气效果不好，可适当增大氧流量，同时也需要相应地增加气囊挤压频率。

（3）治疗目的：气囊辅助通气的治疗目的仅仅是为了保证在气管插管前的一段时间内不出现心搏骤停，这种通气办法只能作为纠正严重缺氧的应急抢救措施，因此这种通气状态不可长时间维持。只有进行气管插管与机械通气，才是治疗呼吸骤停真正有效的解决办法。

（4）通气效果的监测与判断：对气囊辅助通气效果的判断指标有以下两项：

①血氧饱和度：需要使用血氧饱和度监测仪，对血氧饱和度进行监测，并根据监测结果确定通气方案，在气囊辅助通气过程中，尽可能使血氧饱和度维持在接近或超过80%。

②心电变化：应用于气囊辅助通气治疗的心电变化特征控制指标是：允许存在窦性心动过速；尽快纠正Ⅰ度或Ⅱ度房室传导阻滞；严格控制不出现高度房室传导阻滞；杜绝出现严重心律失常。

（5）不可作为通气疗效的判断指标：不可把发绀减轻或呼吸抑制情况改善，当做气囊辅助通气疗效的判断指标。

（6）防止发生胃腔充气的措施。

①在气囊辅助通气过程中需要暴露病人上腹部，观察通气过程中是否引起胃腔充气。

②如果心跳仍存在，就不可进行胸外心脏按压。

7．催吐以及洗胃时应注意的问题

（1）在进行插胃管洗胃前，最好先催吐。

（2）口服洗胃是优先考虑的洗胃方法。

（3）首次口服洗胃液量是由病人已进食量的多少以及病人对催吐的敏感程度来决定。只要能达到催吐效果，最初几次口服液体量应该尽可能少。如果催吐有效，继续反复口服洗胃液与催吐是最佳的洗胃方案。

（4）采取清水或生理盐水洗胃。

（5）如果进食了大量蔬菜，而服毒病人拒绝催吐洗胃，可采取被动催吐洗胃措施。

（6）如果因病人意识丧失无法催吐，并确切地知道病人进食量多，食物中含有大量蔬菜，而且服毒量多，可考虑进行胃肠道造瘘插管洗胃。

（7）不宜留置胃管反复洗胃。

8．导泻对治疗有机磷农药中毒的实际意义

任何导泻药对有机磷杀虫剂中毒都不起导泻作用。

9．对药物临床疗效进行分析时需要注意的问题

（1）有机磷杀虫剂中毒或有机磷农药中毒很难按照中毒程度进行随机分组。

（2）ChE活性恢复到一定水平所需时间不可作为抗胆碱药疗效的判断指标。

（3）不同中毒程度的临床资料需要分开进行统计学分析。

（4）在临床资料中，可以用统计学方法进行分析的临床数据包括：病死率、用药剂量、住院时间等。不可以用统计学方法进行分析的临床数据有：药物不良反应发生率、用药至阿托品化所需时间以及用纸片法检测出的ChE活性等。

（5）在中毒量非常少的情况下，统计数据中均值与标准差所设定的单位必须用小时（h）。然而，这种方案在临床上不实用。如果不是间隔1h测一次血ChE活性，就无法根据血ChE活性达到一定水平所需的耗时，用统计学的方法分析临床疗效。

（6）如果分析在中毒量大的情况下不同给药量对重活化药疗效的影响，需要统计从中毒开始到血ChE活性恢复到正常最高参考值5%的耗时，而不能统计从中毒开始到血ChE活性恢复到正常最低参考值50%的耗时。而且，统计ChE活性恢复至正常最高参考值5%所需时间必须以天（d）为单位。