经消化道吸收中毒的治疗

经消化道吸收引起的有机磷杀虫剂或有机磷农药中毒的发生率高，中毒原因常见有：一是食用的蔬菜中含有残留有机磷杀虫剂；二是食用被投放有机磷农药的食品；三是发生于自杀事件。临床共同特点是：当病人就诊时，不仅胃内有大量食物，而且往往有部分毒物已进入肠道。尤其是在第一种原因，由于食物中含有较多的蔬菜，洗胃过程食物残渣很容易堵塞洗胃管。所以这类病人宜尽可能采取口服洗胃液催吐方法洗胃。这样不仅可以较彻底地清除胃内毒物，也避免了机械洗胃过程使用负压抽吸有可能造成的胃黏膜损伤。而且通过呕吐动作，使腹内压增高，结果空肠内部分食物反流入胃腔被呕出。如果未催吐直接插胃管洗胃，这是错误的做法。但是这3种原因的具体治疗措施又略有些不同。

（一）因蔬菜中含有残留有机磷杀虫药而引起的中毒

对于所有食用含有残留有机磷杀虫剂的蔬菜而引起中毒的病例，由于在食用前都会对蔬菜进行清洗，因此这种情况的中毒量都非常少，不仅发生较严重急性呼吸功能损害的事件很少，而且几乎不可能发生急性呼吸衰竭危象。由于多数这类病例中毒程度只能达到轻度，如果病人无明显的胸闷症状，阿托品治疗目的是用于消除胃肠道中毒症状，通常这种情况只要注意到病程中不出现胸闷，就不大可能会发生肺水肿。如果病人的消化道中毒症状较严重或伴有较明显的胸闷，除了必须用药至病人口腔干燥无唾液分泌以及肠鸣音完全消失，并出现尿潴留或严重排尿障碍外，还必须完全消除病人的胸闷症状，并尽可能控制病程中不再出现胸闷症状。如果病人皮肤苍白与冰冷很明显，在不出现严重阿托品不良反应前提下，尽可能使病人皮肤转红与转温。

对于轻度有机磷杀虫剂中毒的治疗，控制病程中不出现胸闷，或出现胸闷后这种症状必须尽快消除，这是治疗上最关键的环节。为了能做到这一点，就需要在病程中尽可能使病人神志保持在清醒状态。应该对病人特别强调：若有感觉呼吸不顺畅（这是对医学术语“胸闷”的通俗描述），应及时告诉医师或护士。为了便于对病人的病情观察，治疗过程应该尽量避免发生抗胆碱药引起的严重的神经系统不良反应。通常，只要抗胆碱药与重活化药使用合理，由有机磷杀虫剂毒性直接引起死亡的事件是完全可以避免发生的。

为了临床上使用方便，把轻度中毒时的阿托品给药方案进行归纳后，列成表11－1，供参考。

（二）因食用投放有机磷农药食品引起的中毒

对于因投放有机磷农药食品引起的中毒，如果中毒不是很严重，可以按照上面讨论的食品中毒治疗方案进行治疗。如果病人病情特别严重，就诊时就已经出现腺体过度分泌型肺水肿以及伴有明显或严重的缺氧现象，甚至意识完全丧失。这种情况的首次阿托品剂量需要根据就诊时呼吸道可见分泌物量、啰音与缺氧这3个方面决定。这3项临床指标的各自意义是：呼吸道可见分泌物数量反映呼吸道腺体的分泌情况，啰音多少及分布范围反映被分泌物堵塞小支气管与细小支气管的数量，缺氧程度反映被分泌物填塞与发生闭塞的肺泡数量。根据病情的危急情况，先肌内注射氯解磷定2～3g，并静脉推注阿托品5～10mg，然后根据随后的病情变化来进一步确定抗胆碱药的用法与剂量，必要时可短时间内减量重复给阿托品几次，使肺水肿迅速消除。由于这种情况毒物的吸收速度相对来讲要比吞服有机磷农药的情况慢，所以一旦呼吸系统通气与换气得到改善，体内缺氧被消除，中毒者神志往往很快转清醒。对于这种病人，就诊后立即给予足量氯解磷定，这样可以防止血ChE活性继续快速降低。同时在给予一次大剂量阿托品后，不仅能达到迅速阻断呼吸道腺体分泌这一治疗目的，而且通过阻断胃蠕动，还可以延缓胃内毒物进入肠道。

表11-1　轻度有机磷杀虫药中毒时阿托品给药方案

当进食时间接近或＜1h，这种情况摄入的食物大部分仍保留在胃腔内。如果病人进食大量蔬菜，这将会影响到直接插胃管的洗胃效果，针对这种情况，如果就诊时神志不清，可先给予阿托品治疗。等到病人神志清醒后，再进行催吐与洗胃，这样清除毒物效果更好。但是，如果阿托品给药1h内病人神志未见明显恢复，或是病人进食的食物残渣颗粒小，则宜立即进行插胃管以及人工或机械洗胃。

对于针对个体投毒而引起的中毒，虽然有些病人的病情可以较重，但这种情况又完全不同于服毒自杀者。在前者，大部分病人可归类于有机磷杀虫剂中毒，而在后者，则都属于有机磷农药中毒。由于发生在投毒而引起的中毒，杀虫剂吸收量很少，临床现象主要是由有机磷杀虫剂急性毒性引起的，而农药细胞毒性引起体内器官损害程度不大可能引起器官功能衰竭，因此，这种情况中毒的病死率是非常低的。对于这种情况的中毒者，治疗上主要需要注意：一是在使用抗胆碱药治疗时，应注意最大限度地降低抗胆碱药引起的心脑器官不良反应，以及尽可能降低药物对循环中枢的毒性；二是在病程中要注意急性呼吸肌麻痹这一最严重的致命并发症。

（三）口服大量农药引起中毒的治疗

口服有机磷农药是国内农村最常见的中毒方式，大多属于重度中毒，病死率极高，对其治疗的详细内容在前面相关章节中已做了具体阐述。为了便于临床医师在急诊工作中更准确、快捷地实施抢救，笔者将重度中毒的抢救措施归纳一个简明的流程图（见书末），供读者参考使用。

典型病例介绍

女性，18岁，工人。晚饭后半个小时腹痛、昏迷而急诊入院。检查：意识丧失，口与鼻孔大量泡沫样分泌物溢出，瞳孔针尖大小，皮肤苍白、冰冷与大量出汗，双肺布满湿啰音。入院诊断：急性有机磷农药中毒。根据同事介绍，中毒者晚餐中吃了大量空心菜，事后调查证实，曾与别人发生纠纷，误食了拌入甲胺磷的食物而发生中毒。治疗：考虑到当时病人的情况，如果不催吐直接使用机械洗胃效果不好，所以立即给病人静脉推注阿托品5mg，肌内注射氯解磷定250mg。然后根据呼吸道分泌物与肺部啰音消除情况，10min后又使用了3mg阿托品，1h内患者神志逐渐清醒。采取口服洗胃液的方法洗胃，并且按照阿托品用法新方案指导用药，在整个7d病程中，阿托品总剂量为84mg。

本章内容概要

1．经呼吸道和皮肤吸收引起中毒的治疗

（1）抗胆碱药的使用技巧。

①不能根据肌束颤动与皮肤中毒特征来判断中毒程度。

②使用最少剂量的抗胆碱药完全消除胃肠道中毒症状与胸闷。

③在不出现严重阿托品不良反应前提下，尽可能使皮肤转红与转温。

④如胃肠道中毒症状很明显，除需要做到口腔干燥、无唾液分泌外，还必须使肠鸣音消失。

⑤治疗过程中尽量使病人保持清醒状态。

（2）防止过量使用阿托品的措施。

①不可按照目前“阿托品化理论”指导用药。

②不可盲目地相信“阿托品用量宁多勿少”。

（3）阿托品剂量与用法。

①首次静脉推注阿托品0．5～1mg，30min后，若腹痛未缓解，重复用药1次，然后间隔4～8h给药0．5～1mg。

②如在治疗过程中，阿托品控制在最低有效剂量时，病人心率接近或＞120／min，一旦出现这种情况，最好立即改用盐酸戊乙奎醚。

③如果阿托品控制在对抗消化道中毒最低有效剂量时，病人仍出现明显的中枢神经抗胆碱药中毒症状，必须改成静脉滴注给药。此外，如病情需要，还可以配伍镇静药治疗，或者也可更换成东莨菪碱治疗。

2．经消化道吸收引起中毒的治疗

（1）污染有机磷杀虫剂食物中毒或生产性中毒的治疗措施。

①如果病人无明显的胸闷症状，阿托品治疗目的是用于消除胃肠道中毒症状，并注意病程中不出现胸闷。

②如果病人的消化道中毒症状较严重或伴有较明显的胸闷，用药至病人口腔干燥无唾液分泌以及肠鸣音完全消失、出现尿潴留或严重排尿障碍，并尽可能控制病程中不再出现胸闷症状。

③如果病人皮肤苍白与冰冷很明显，在不出现严重阿托品不良反应前提下，尽可能使病人皮肤转红与转温。

④病程中尽可能使病人神志保持在清醒状态。

（2）因投放有机磷农药而引起中毒的治疗措施。

①如果中毒不是很严重，可以按照食品中毒治疗方案进行治疗。

②如果就诊时就已经出现腺体过度分泌型肺水肿以及伴有缺氧，甚至意识完全丧失。先肌内注射氯解磷定2g，并静脉推注阿托品5～10mg，然后，根据随后的病情变化，进一步确定抗胆碱药的用法与剂量。

③如果就诊时神志不清，而进食时间接近或＜1h，可先给予阿托品治疗。等到病人神志转清，再进行催吐与洗胃。但是，如阿托品给药1h内病人神志未见明显恢复，或者病人进食的食物残渣颗粒小，则立即进行插胃管以及人工或机械洗胃。

④治疗上主要需要注意两个问题：一是在使用抗胆碱药治疗时，应注意最大限度地降低抗胆碱药引起的心脑器官不良反应以及降低药物对循环中枢的毒性；二是在病程中要注意预防急性呼吸肌麻痹这一最严重的致命并发症。