泄泻大便不通不能用参苓白术散

案例一

王某某，男，25岁。1966年8月20日初诊。

炎暑远行，头晕，烦渴欲呕，暮时腹部绞痛，泻下急迫，势如水注，色黄而臭，泻后痛止，日数10次，肛门灼热而痛，溲赤量少，舌苔黄腻，脉濡而数，证属暑湿伤及肠胃，治宜清暑利湿，健脾和胃，方用葛根芩连汤加味。

【处方】 葛根15克 黄芩12克 黄连12克藿香15克 香薷12克 白扁豆衣15克 广木香9克 车前子15克（布包） 甘草3克 1剂。

二诊：诸症锐减，惟纳差，拟宗上方加神曲12克，山楂15克。续服。上方服3剂，泻止，神爽，体臻康复。

按：泄泻之因颇多，本例系炎夏伤暑，暑湿侵犯肠胃，缘于发病急骤，泻下急迫，故治宜清暑利湿，健脾和胃，重用葛根，既能清热，又能升发脾胃清阳之气；投以黄芩、黄连清泻胃肠之热；藿香、香薷、扁豆衣清暑利湿；广木香理气止痛；更用车前子使热从小便而出；甘草调和诸药。诸药合用，暑清湿祛，脾健胃和，泄泻自止。

案例二

王某某，女，40岁。1977年10月30日初诊。

主诉：腹泻1年余。

现病史：于1年前不明原因腹泄，经反复治疗无效，时常少腹疼痛，每遇腹痛发作腹泻，每日数次，发无定时，特别是受精神刺激、情绪激动时，症状加剧，泻下物为白色黏胨，伴有轻度下坠，便前脐左上方，出现条索状包块，便后即消失，伴有低热，心烦，胸闷，腹胀，嗳气少食等症状。

舌质黯红，苔薄白，脉象细弦而稍数。

辨证：肝气犯脾，肝脾失和，气滞血瘀，瘀阻肠道。

【治则】 疏肝理脾，活血化瘀。

【处方】 丹参15克 川楝子9克 延胡索9克 赤芍9克 三棱6克 莪术6克 金银花12克连翘12克 牡丹皮9克 乌药9克 甘草6克11月30日二诊：上方服用15剂，症状明显减轻，大便基本成形，每日大便数次减少，但仍带有白色黏胨。前方已获效，不再更方，守方继续内服。

1978年1月9日三诊：遵上方又服12剂，少腹疼痛由原来的阵痛变为隐痛，大便少有白色黏液，照上方去牡丹皮加枳壳9克，继续服用。

1978年3月27日患者来诉：又服上方20余剂后，饮食增进，体重增加，症状消失，已工作月余。

按：本例泄泻，临床表现虽似虚多实少，而治疗上则不滥施补法，反用活血祛瘀，疗效颇佳。考之《医林改错》早有：“泻肚日久，百方不效，是总提瘀血多”而用膈下逐瘀汤的记载。张老师用其法而不泥其方，临证裁夺，对于久泻百治不效者，往往应手生效。但运用之时，须视其确系虚中夹瘀者方可。即如本案，腹痛，脐左上癥瘕物，舌黯，均为瘀象，故虽泄日久，而有众虚表现。然皆由瘀致虚，病本为瘀，瘀除则气畅，气畅则脾复健运，其泄自止矣。

案例三：顽固泄泻

李某某，男，39岁。1957年10月5日初诊。

病史：腹泻10余年，西药诊为“慢性肠炎、慢性腹泻”，叠进中、西医罔效。

现症：近数月日泻5～7次，晨起即便，内夹不消化食物。面色萎黄，消瘦，四肢无力，下肢欠温，精神委靡，纳少，食后脘腹胀痛，头晕，时而心慌气短，畏寒，舌质淡、苔润，脉沉细而弱。

辨证：脾肾阳虚，中气下陷。

【治则】 温补脾肾，益气升阳。

【处方】 附子10克 白术12克 干姜4克炙甘草4克 补骨脂、白豆蔻各10克 大枣4枚4剂。

二诊：饭后脘腹胀满减轻，时而作痛，大便每日4次，余症同前，病重药轻，拟增量服之，附子、党参、白术各15克，干姜5克，补骨脂12克，白蔻仁10克，吴茱萸6克，炙甘草4克，大枣4枚，4剂。

三诊：饮食增加，饭后腹满胀痛均除，大便每日3次，晨泻瘥，畏寒肢冷消失，精神振作，四肢自感有力，脾肾阳复，中气陷而待升，拟上方加五味子10克，诃子12克，乌梅10克，升麻4克，柴胡5克，再进4剂。

四诊：日便2次，有时头晕，心慌，气短。舌质淡红，苔薄，脉沉细而缓，上方取效，拟加减续服，附子9克，党参、白术各10克，干姜4克，吴茱萸5克，白豆蔻10克，五味子9克，诃子10克，乌梅9克，升麻4克，柴胡5克，4剂。

五诊：诸症尽瘥，精神振奋，饮食、二便正常，惟肌肉欠丰。予理中丸善后，以资巩固。

按：此案属脾肾阳虚，中气下陷，非补则虚证难复，弗温则寒邪不去，故用党参、白术、甘草补中益气，健脾燥湿。《素问·生气通天论》云：“阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰。”故用辛热之附子、干姜、吴茱萸、白豆蔻温脾肾而扶阳气；对于涩肠之诃子、五味子、乌梅，如果早用，脾肾阳气未振，闭关收涩，必致湿邪内留而为贻害，升清之品要在阳复之后应用方能取效，故均在三诊时加入；大枣佐党参、白术补中，又防过燥之弊。初药量小，恐久虚不易吸收，引起以补作泻，待药中病后，药量加重。俟诸症尽息，为防复发，投以理中丸善后，以资巩固。

案例四：慢性泄泻

钱某某，女，44岁。1958年6月13日初诊。

患慢性腹泻近13年，肠鸣腹痛即泄，日行2～3次，量少，内夹不消化食物及白黏胨。泄后腹痛减轻，虽经多方治疗，均未获效。近7年来，病情尤增，每进油腻食物即痛泄加剧。自感周身乏力，食少形瘦，动则心悸头晕，不任劳累。3年前曾出现黎明泄，自觉腹部畏寒，四肢不温。为此，先后至省内外几所医院求治。均诊为“慢性肠炎、肠功能紊乱”。但服药依然罔效。

检查：面色萎黄，形体消瘦，脐周及左下腹有压痛，舌质红，苔黄，脉沉细无力。宗张景岳“久泻无火，多因脾肾之虚也”之说，其证应为脾肾阳虚，命门火衰。治以温肾健脾，固肠止泻。取四神丸合理中丸方加减。

【处方】 补骨脂15克 煨肉蔻12克 吴茱萸9克 五味子9克 党参15克 白术 干姜各9克花椒6克 淫羊藿15克 黄连、黄芩各9克 诃子、罂粟壳各12克 生姜3片 大枣3枚

二诊（6月19日）：服上方6剂后，肠鸣、腹痛泻有好转，大便日行1～2次，白黏胨减少，黎明时仅感腹部微痛，但无便意。效不更方，再拟前方进服。

三诊（6月30日）：继服上方，肠鸣、腹痛泻消失，大便正常，日行1次，纳香食增，微感腹胀，头晕心悸乏力均有好转，舌脉同前，病证虽除，脾虚仍未恢复，当从本治，拟用补气健脾、和胃消食之法。宗参苓白术散之意加减施治。

【处方】 太子参21克 党参、白术各15克生山药、白扁豆各30克 花椒9克 焦山楂30克炒莱菔子15克 广木香、枳壳各9克 乌药、炒白芍、白头翁各15克 甘草9克

四诊（7月9日）：上方进服9剂，病无复发，腹胀亦除，体力较前增加，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。上方去白头翁加黄芪12克，姜3片，枣3枚。嘱其连服半月，以资巩固疗效。

按：“泄泻之本，无不由于脾胃”。因脾主运化，胃主受纳。脾胃虚弱，水谷不化而生湿滞，遂成泄泻，汪昂指出“久泻皆由肾命火衰，不能专责脾胃，故大补下焦元阳，使火旺土强，则能制水而不复妄行矣”。本例腹痛泄泻，为时已13年，而且兼见黎明泄泻，腹痛畏寒，四肢不温等症，良由肾虚不能温运脾阳，以致泄泻久而不愈，故其治则，当以温肾健脾，此虽世人熟知之法，然病久胃肠虚弱，胃中水谷腐熟不易，肠中垢滞留积，日久易热化，故见舌质红，苔黄，大便内夹不消化食物及白黏胨，此寒热虚实夹杂之象，寒重热轻，故在温肾健脾之法基础上，加淫羊藿、花椒、姜枣以增强温补脾肾之力；酌加黄芩、黄连苦寒燥湿，以清肠间蕴毒；更因“久泻，元气下陷大肠虚脱不收”，而加用诃子、罂粟壳以固肠止泻。寒热并用，标本兼治，谨守病机，故收效甚捷，终以参苓白术散加减作善后调治，是取扶脾益土，以消为治的治疗法则，以治其本。

案例五：泄泻便秘证（慢性溃疡性结肠炎）

禹某某，男，32岁。

1962年9月5日，因大便时干时泻经久不愈而住我院内科病房治疗。

自述12年前曾患痢疾，药后痢止，继而肠鸣，泄泻，日行2～5次，现已10年之久，历经治疗，病仍不愈，近3个月来，又转大便干结，四五日一行，服用西药皆无效应，惟灌肠可解。但一经灌肠，泄泻即发，停止灌肠，大便复结，如此交替不已，痛苦不堪，经直肠镜检查，发现大小不等的溃疡面及出血点，余诊之：面色萎黄，肢体消瘦，舌质淡，苔腻微黄，脉沉细无力。按此证情，乃属脾肾两虚，阳衰阴竭而致泄泻、便秘。治当补益脾肾，润肠止泻之法。

【处方】 生地黄、熟地黄各15克 山药12克吴茱萸、茯苓、泽泻各10克 牡丹皮6克 党参10克 肉苁蓉、槐角各12克

【用法】 2剂。水煎服。

9月7日复诊：述服1剂，晨自行排便1次，稍干燥，服药有效，叠进3剂。

9月10日三诊：3剂服毕，大便日行1次，干湿适中，诸症若失，以其病久，阳衰液脱不能速已，故仍遵原方。

住院90天，共服80剂药，自觉症状消除，经直肠镜检查，溃疡面愈合，出血点消失，大便隐血试验阴性，痊愈出院。随访10年未见复发。

按：本例久泻之后而见面黄舌淡，脉沉无力，系属久泻损阳，阳衰之故；久泻之后消瘦便秘，舌淡脉细，乃久泻伤阴，肠道失濡而致阴竭之征。综观诸症乃阳衰阴竭为病，由于阴阳相互对立，所以治疗十分棘手。本案选用六味地黄汤，滋阴不生湿，利湿不伤阴；用肉苁蓉性温质柔，温肾阳而不助燥损阴，质阴柔，润大肠而不损阳；党参健脾气以助运化之力，槐角清肠道秽浊，二药相配各扬其长，而寒热相宜，诸药合用生津润燥，温运化湿，津生肠润便自通，阳生湿化泻自愈。

案例六：脾虚久泄

王某某，男，46岁。

于1962年7月患慢性腹泻，后治疗痊愈。1963年1月复发，泻水样便，1日三四次，日夜汗出不止，经常患感冒，在当地治疗不见效，转郑州治疗，某医投以附子、肉桂、黄芪、人参各30克，病如故，反添痞闷胀满，食少纳差，饭后觉胃热等症。且肛门觉酸而下肢软弱无力，并有耳鸣，稍活动即汗出淋漓，腹壁柔软，脉不鼓指而疾数，此脾虚之证。应予健脾涩肠法治之。

【处方】 苍术10克 白术10克 薏苡仁30克 扁豆12克 肉豆蔻10克（赤豆脂炒） 牡蛎10克 黄芪24克 木瓜10克 潼蒺藜15克 白蒺藜15克

【用法】 上方每日服1剂，大便渐成形，日便1次，未及1个月而收功，因母亡悲痛，便次又增，于前方加香附3克，茯苓6克，服后渐复常，但汗出始终未止，脉变弦滑，盖为以往服燥热药太多，致大肠郁有积热所致，乃改清肠健脾法，以清其积热。

【处方】 炒金银花10克 连翘6克 吴茱萸、黄连各1．2克 山药12克 茯神10克 生扁豆12克

【用法】 服后汗止，胀消，食增，肛酸愈，不日诸症悉除，乃于1963年9月28日痊愈出院。

按：泄泻汗出，阳微汗出者固多，而脾虚积热者临床上亦并不少见，若不详辨，便以辛热峻补之剂妄投，偶中者或可奏效，而于证相悖者，必将贻害于人，本证脾虚致泄，积热致汗，故健脾而泄止，清热而汗收。

案例七：肾泻

李某某，男，40岁。

鸡鸣泻1年许，伴少腹作痛，纳差，四肢困倦，下肢厥冷，腰酸等，曾服中、西药物无效，某医用理中汤、四神丸、附子理中汤、参芩白术散等。初服可获暂安，再服则无效，于1967年9月来诊，查舌质淡苔白，脉象沉细，综观诸症，乃脾肾阳虚、温化失司所致，治宜温补肾阳，健脾渗湿，予真武汤加味治之。

【处方】 炒山药20克 炒白芍20克 茯苓12克 炒白术12克 吴茱萸6克 泽泻12克 莲子肉20克 煨诃子9克 肉桂6克 附片6克 白扁豆12克 橘红6克

服3剂而愈，随访5年未发。

按：本证乃肾阳不足，命门火衰，而致脾阳不足，运化无力为患，故治疗之关键在于温阳益肾，方用附子、肉桂、吴茱萸温肾壮阳，益火生土。如赵羽皇所说：“脾家得附子，则火能生土而水有所归矣；肾中得附子，则坎阳鼓动，而水有所摄矣。”可见温阳乃本病治疗之关键。用白芍入肝，安脾和阴，以配阳；山药、茯苓、白术、扁豆等健脾利水，渗湿止泻；橘红行气燥湿；莲子、诃子肉，涩肠止泻；泽泻利肾中无用之水，处方配伍合情，所以疗效显著。

案例八：肾泻

李某某，男，30岁。1962年11月17日初诊。

主诉：鸡鸣泻3年。

病史：1959年入秋以来经常泄泻，食谷不化，每日二三次，量少，脐周作痛，稍进油腻食物大便次数即增，头沉胀不爽，曾服理中汤、四神丸，虽暂可获效，但终不能愈，故特来就诊。

现症：面色萎黄，精神倦怠，舌淡苔白，脉象沉细，自述黎明腹痛，肠鸣即泻，泻后则安，形寒肢冷。

诊断：泄泻。

辨证：脾肾阳虚，寒湿下注。

【治则】 温肾健脾止泻。

【处方】 附子15克 肉桂9克 党参15克白术12克 茯苓15克 干姜6克 山楂12克 吴茱萸10克 甘草5克

【用法】 6剂。水煎服。

复诊：服药后，患者自述腹中响声不断，大便推迟到辰时。宗上方，连服24剂。病遂有转机，断以真武汤加味善后。

【处方】 附子100克 白术25克 杭白芍45克 吴茱萸30克 茯苓30克 枳壳12克 薏苡仁30克 肉桂15克 甘草10克 5剂。

服法：先将附子用清水浸泡数小时，然后取出，与其他草药一起煎服。

服药后大便中排出大量白黏胨，此后腹痛消失，大便正常。为巩固疗效，继以附子理中丸、健脾丸各2盒。日服2次，每次各1丸。随访2年，未见复发。

按：余治疗脾肾虚寒，下焦寒湿所致腹痛泄泻喜用附子，因附子辛甘大热，有毒，药性雄烈，温阳、散寒、除湿确有殊功。用之得当，确能除痼疾，起沉疴，然其剂量须视虚寒程度而定，少则十余克即可，多则可用至｀100克或300克，但应注意配伍，为防附子之辛热，余常用苦酸养阴之白芍以克制之，使之相辅相成，往往可收奇效，若药后腹内鸣响，头晕，舌麻，甚至全身发麻，恶心反胃时，勿惧，此乃药之瞑眩现象，轻者时许即瘥，重者约4小时后症状渐消，若药后大便带大量白色黏液，此乃为腹内寒湿排出之佳兆，病瘳在即，本例病程3载，脾肾虚寒较甚，能于月内收功，恐舍附子难为也。

案例九：肾泄

杨某，女，51岁。1967年7月26日初诊。

体质素虚，卒受惊恐，顿觉肢软，出汗，心悸，当夜未眠。次日黎明则大便1次，溏泄继则日泻3次，尿少而黄，腰困肢软，精神不振，自谓未食生冷，素无晨泻，可不药而愈。但持续4天愈发增重，方求中医治疗。

诊其舌淡、苔薄白，脉细弱，此乃惊恐伤肾而致肾虚泄泻，治宜补肾健脾。用自拟肾泄方治之。

【处方】 补骨脂10克 肉豆蔻10克 龙骨25克 诃子10克 大枣7枚

【用法】 水煎服，3剂。

7月29日复诊：服药后好转，大便次数减少，成形，自述气短不能接续，舌淡、苔薄白，脉仍细弱，此为肾气初复、脾气未充之故，原方加山药30克以增健补脾之力，叠进3剂，诸症除，泄泻止，病告愈。

按：本案是腹泄中较少见的一种类型。因惊恐伤肾，肾阳不足，不能温煦脾土，脾阳不振，运化失职而致斯疾。病本在肾，他如健脾化湿，消食导滞，或清热利湿等均非所宜，本方用补骨脂辛大温，补肾壮阳，补火生土；肉豆蔻辛温，收敛止泻，二者相伍谓二神丸（《普济本事方》），专治脾肾虚所致泄泻；龙骨甘、涩，镇惊固涩，和二神丸并用，对自汗、泄泻疗效颇佳；合诃子涩肠止泻功专效著；大枣健脾益胃，养血安神；后增山药补脾胃，益肺肾，共奏扶正抗邪之力。