臌胀（例）

案例一

张某某，女，62岁。1978年11月25日初诊。

患者胁下胀痛不舒，纳差，食减，乏力半年余。每于情志波动后，症尤显著，初起尚可坚持劳动。未去医院诊治，近2个月来，上述症状日渐加剧，遂至腹大如鼓，转侧不便，鼓胀难忍。于10月至省某医院就医，诊断为“肝硬化腹水”。经西药保肝利水无效，转求中医诊治。

检查：面色萎黄，体瘦，腹胀大如鼓，无络脉怒张，肝脾触诊不满意。尿少，舌质淡，体胖，苔薄白而腻，脉弦，证系臌胀，为肝郁气滞，脾虚水停，本虚标实。宗《内经》“小大不利治其标”之意，拟逐水消胀法治之。

【方药】 肿臌丸（自拟）。

【处方】 醋甘遂24克 葶苈子21克 商陆21克 川牛膝15克 广木香6克 南沉香3克 蝼蛄（焙干）2个 巴豆（去油）3个 人参6克

【用法】 上药共为细末，炼蜜为丸，如梧桐子大（约0．5克）。每服15丸。日1次，连服4天。

二诊（11月30日）：大便水泻日3～4次，小便量多，腹肿胀明显减轻，精神爽快，药已中证，减量继服，日10丸。

三诊（12月30日）：腹肿消尽，便溏不泻，纳香食增，唯食后腹胀，神疲乏力，舌质淡，脉缓弦，此为邪去正衰，中气不足所致，以益气培本为主调治。

【处方】 黄芪15克 党参12克 白术12克云茯苓12克 当归15克 白芍9克 炒麦芽12克 郁金9克 鳖甲12克 木香6克 生姜3片大枣3枚 3剂。

【用法】 水煎服。

四诊（12月22日）：肿消，腹不胀，饮食、二便正常，生活能自理，继以肿臌丸减量至3～5丸口服，药尽为止。中药汤剂续服月余，嘱静以养心，勿为情志所扰，药尽，病渐至康复。1981年随访：3年未复发，现肝区无不适，肝脾未触及。

按：是案臌胀，缘由抑郁伤肝，劳倦伤脾，致肝失条达，脾失健运，日久则气滞血瘀，水湿内停，气阻水泛，斯疾由是而成。综其脉症，其病机属本虚标实，余审度之，胀满溲涩终为标急，宜急治其标，先以消胀逐水之法，故投以自拟肿臌丸，方中甘遂、葶苈子、商陆、巴豆，逐水以消水；木香、沉香，理气以除胀；牛膝、蝼蛄，活血通络，寻水下行；人参扶正固本，虑及患者年事已高，恐不任攻逐，故以丸剂缓图之，药用旬日，竟获胀消水去之效。俟其水去，虚象初露，即以扶正固本，益气健脾之法调理收功。攻邪须固正，邪祛急扶虚，沉疴顽疾当缓图，攻下不宜轻用，此为是案成功之要。

案例二：臌胀（肝硬化合并腹水）

杜某某，男，32岁。1963年7月15日初诊。

主诉：腹胀如鼓3个月。

病史：1年前始感腹胀胁痛，食少便溏，治之罔效，继经某医院诊断为“肝硬化腹水”，住院治疗2次下病危通知，症状有增无减，故邀余会诊。

现症：恶寒发热，体温39℃，面色晦暗，形体消瘦，头痛目黄，四肢发凉，腹胀如鼓，胁痛食少，困倦无力，小便不利，下肢水肿，颈、胸部有血痣。舌苔黄腻，脉弦缓浮。

肝功能：脑磷脂胆固醇絮状试验，碘试验，麝香草酚浊度试验24单位，谷丙转氨酶263U／L。血清总蛋白7．20克%，清蛋白3．40克%，球蛋白3．80克%。超声探查：密集低微小波，肝脾厚度、大小探不清，腹水。腹围109cm。

诊断：臌胀（肝硬化合并腹水）。

辨证：气虚感寒，脾虚湿滞。

【治则】 益气散寒，健脾祛湿。

【处方】 黄芪30克 桂枝10克 白芍15克炙甘草10克 生姜15克 大枣10克 半夏10克 陈皮10克 茯苓15克 白术15克 当归10克 茵陈30克 3剂。

7月18日二诊：热退食增，四肢转温，余症同前，此示表邪解，营卫和，治当健脾燥湿，淡渗分利。

【处方】 苍术10克 厚朴10克 陈皮10克甘草10克 猪苓15克 茯苓30克 白术15克泽泻15克 桂枝10克 杭白芍15克 茵陈30克 大腹皮30克 黄芪30克 20剂。

8月10日三诊：腹水基本消失，症状减轻，惟下肢水肿如故，脉沉，证属脾肾阳虚，寒水留滞下焦，治宜温补脾肾，化气行水。

【处方】 附子10克 白术15克 茯苓30克党参15克 黄芪30克 泽泻15克 当归15克补骨脂15克 茵陈30克 炙甘草10克 生姜10克 白芍15克 20剂。

9月5日四诊：面色红润，水肿消失，诸症悉除，肝功能检查：脑磷脂胆固醇絮状试验（＋），碘试验（－），麝香草酚浊度试验8单位，硫酸锌浊度试验13单位，黄疸指数5单位，谷丙转氨酶120U／L，血清总蛋白7．14克%，清蛋白3．80克%，球蛋白3．34克%。腹围74cm，超声检查腹水消失。

继用养血疏肝丸2个月，1次1丸，1天2次，养血疏肝，健脾和胃，以资善后，随访18年，至今身体健康，全日工作。

按：臌胀，虚证多，实证少，而虚中夹实者常见。其临床诸症往往随着患者的体质与病情的偏实偏虚，表现各不相同。本例根据病情发展，治分三个阶段。第一阶段，虽以脾虚湿滞为主，但有恶寒，发热，头痛，肢凉等气虚感寒证候，根据表里同病，先治其表，后治其里之旨，故用黄芪益气固表；桂枝汤调和营卫；白术、茯苓、茵陈，健脾利湿。俾表邪得解，营卫调和。第二阶段，以脾虚湿盛为主，是以用苍术、白术、黄芪，健脾益气；五苓散温阳利水，服药2旬，终使脾阳恢复，腹水基本消退，第三阶段，突出表现脾肾阳虚，因而经投真武汤温肾助阳，化气行水；理中汤振奋脾阳，温运水湿，俟脾肾阳复，则诸症悉除。由于本例着眼于虚，未忘夹实，立法以扶正为本，遣药慎用攻逐，三段论治，各有侧重，故收病瘥、后18年体健之效。

案例三

倪某某，男，33岁。1974年12月24日初诊。

主诉：目黄胁痛4个月。

病史：患者素有胃病史，1971年患急性黄疸型肝炎，经治疗已愈，于4个月前因工作劳累，饮食不当，引起恶心腹胀，厌油腻，体倦无力，间断低热，巩膜黄染，当地医院按“急性黄疸型肝炎”治疗，但疗效不佳，黄疸指数持续上升，病情加重，邀余会诊。

现症：不思食，口干不欲饮，身困乏力，胁痛肢冷，腹满鼓胀，辗转不适，便溏尿赤。

检查：巩膜及皮肤均黄染，色晦暗，腹部叩诊有移动性浊音，肝区浊音界明显缩小，脾可触及，肝功能检查：黄疸指数90单位，脑磷脂胆固醇絮状试验，麝香草酚浊度试验10单位，血清谷丙转氨酶500U／L，大便隐血血小板6×109／L。脉弦细，舌质淡红，舌苔白腻。

诊断：阴黄 臌胀（亚急性肝坏死）。

辨证：肝郁气滞，络脉瘀阻，阳气衰微，湿从寒化。

【治则】 温化寒湿，理气化瘀。

【处方】 制附子9克 干姜9克 肉桂3克茵陈45克 白术9克 甘草6克 巴戟天9克 肉苁蓉9克 陈皮9克 半夏9克 茯苓30克 砂仁9克 郁金9克 田三七粉3克（冲服）

1975年1月5日二诊：上方服10剂，饮食增加，黄疸消退。肝区痛减，下肢转温，仍胃满尿少，上方去砂仁、田三七，加白芍18克，川厚朴9克，焦山楂、焦麦芽、焦神曲各9克，泽泻15克。

三诊（1月20日）：服上方15剂，黄疸退净，余症悉减，小便量增多，但身困乏力，精神不振，仍宗上方加黄芪18克，去焦三仙，连服2个月，肝功检查均正常。随访1年，身体健康，并坚持工作。

按：本案与现代医学之亚急性肝坏死相合，病情发展迅速，黄疸急骤升高，肝功能严重损害，呈现出中阳衰微，肝失疏泄，寒湿弥漫的阴黄证，故在治疗原则上，本着“益火之源，以消阴翳”的道理，方中用温阳化湿的茵陈术附汤合肉桂，以温化寒湿，振奋中阳，俾使清气上升，浊阴下降；巴戟天、肉苁蓉，温补命门，助三焦气化功能，调动机体活力，使阴寒得化，水气并消；二陈汤燥湿化痰，理气和中；三七粉、郁金，活血解郁止痛；砂仁行气宽中，开胃消食，增白芍、川厚朴、焦三仙，疏肝理气和胃；泽泻利尿渗湿；终加用黄芪益气，以助湿阳化气之力，诸药相伍，疗效卓著。

案例四：臌胀（肝硬化腹水合并黄疸、肝昏迷）

田某某，男，30岁。1967年12月29日初诊。

病者患肝炎数载，在某疗养院疗养。1967年12月因目黄，身黄，尿黄，腹胀大，食少，泄泻，失眠，以肝硬化腹水转住洛阳某医院治疗10天，未曾见效，于12月29日转回本院医治，此时患者，体温36．2℃，血压100／60mmHg，面色晦暗发黄，消瘦，意识模糊，嗜睡，烦躁，时而谵语，全身皮肤轻度黄染，口臭，右下肺野可闻及细湿性啰音，腹部膨隆，呈蛙状腹，腹围87cm，腹壁静脉曲张，有液体波动感及移动性浊音，肝脾触及不满意，肠鸣音减弱，下肢无水肿，肝功能检查：黄疸指数50U／L，麝香草酚浊度试验6单位，脑磷脂胆固醇絮状试验，硫酸锌浊度试验11单位，谷丙转氨酶170单位，血清总蛋白6．60克%，清蛋白2．5克%，球蛋白4．10克%。诊断为肝硬化腹水合并肝昏迷，病情危笃，治不从缓。

辨证：察其舌质红，苔微黄而厚腻，切其脉弦细而无力，此系肝病日久，脾胃受伤，运化无权，气虚血热，痰湿内聚，湿郁化热，痰热交阻，蒙蔽心窍，急以清心豁痰宣窍治其标；并以益气健脾，疏肝清热，凉血活血治其本。

【处方1】 安宫牛黄丸3粒

【用法】 羚羊角3克煎水化服，每4小时1次，每次半粒。

【处方2】 党参15克 麦冬9克 金钗石斛3克 白术15克 郁金9克 栀子5克 半夏5克赤芍9克 三七3克（另包为末冲服） 白芍30克茯苓30克 连翘30克 炙甘草5克 生姜1片（引）

【用法】 水煎，徐徐服进。

12月30日二诊：上药用后，精神稍好转。意识时清时昏，小便量多（一夜约1 200毫升），色淡黄，饮食略进，腹部较昨日稍软，波动音减弱，舌质红微绛，苔黄厚腻，身目黄染未减，脉虚弦无根，据此病情，略有缓解之势，仍以原方再进。

12月31日三诊：精神较好，神志时有恍惚，腹胀继续减轻，饮食稍增，小便色黄，舌尖红，苔厚腻微黄，左脉虚弦而大，右脉细弱，仍宗上方出入。药用：西洋参9克，麦冬9克，金钗石斛3克，姜半夏5克，郁金9克，牡丹皮12克，栀子5克，赤芍9克，白芍30克，连翘30克，白术9克，犀角（水牛角代）5克，赤小豆21克，厚朴5克，石菖蒲5克。

1968年1月1日四诊：精神继续好转，神志清楚，知饥欲食，小便增加，二目黄染减轻，但腹部疼痛拒按，大便5日未解，舌苔黄厚腻微黑，脉象弦细而实，仍以原法为主，佐以理气导滞之品，方用：潞党参9克，麦冬9克，金钗石斛5克，郁金9克，牡丹皮12克，栀子9克，赤芍15克，杭白芍30克，连翘30克，槟榔8克，枳实9克，白术9克，犀角（水牛角代）5克，炙甘草3克，水煎，徐徐服。

1月2日五诊：药后晚8时大便排出燥屎数十枚，腹痛减轻，舌质淡红苔薄黄，脉弦细而数，余无殊变，仍遵上方去枳实、槟榔，易厚朴5克，再进2剂。

1月4日六诊：昨晚至今晨解大便3次，量多成形，其色棕黑，小便仍黄，全身黄染渐退，二目黄染明显减退，舌质红，苔薄黄微黑，脉象弦细有力，脉仍数，宗上方进退，方用：党参12克，麦冬9克，金钗石斛6克，郁金9克，牡丹皮12克，栀子9克，赤芍15克，杭白芍30克，连翘30克，犀角（水牛角代）5克，白术12克，生地黄12克。炙甘草3克。

1月5日七诊：昨晚因过食柿饼等不易消化食物，至8点半腹痛难忍，给予川楝子12克，延胡索12克，急煎服用，又给砂仁9克，吴茱萸15克，研末冲服5克，余药以醋调涂痛处。10时许解便1次，有不消化食物，便后又给吴茱萸砂仁散5克，其痛减入睡，下午解大便时受凉，发热，12时体温38．7℃，肌内注射百尔定1支，下午两点体温39．1℃，心率114次／分钟，神志不清，此乃外感内伤，邪热闭窍，治疗在原法基础上，增疏表清热，消食和胃之品，方用：党参9克，柴胡9克，黄芩9克，连翘45克，郁金9克，牡丹皮9克，栀子9克，赤芍12克，犀角（水牛角代）6克，建曲12克，金钗石斛3克，麦冬12克，天花粉9克，甘草3克。

1月6日八诊：腹痛消失，但体温仍高（38．5℃），神情较昨日略有好转，大便一夜未行，身困乏力，表邪未解，腹部胀满，气水并存，治宜疏表清热，清心宣窍，健脾利水，药用：党参9克，柴胡9克，黄芩9克，连翘45克，郁金9克，牡丹皮9克，栀子9克，赤芍12克，犀角（水牛角代）6克，建曲12克，麦冬12克，生石膏15克，滑石9克，天花粉9克，生山药9克，甘草3克。

1月7日九诊：体温下降，但腹部仍胀大，上腹部有压痛，大便呈稀水状，小便深黄，脉虚弦而数，舌质红有瘀血点，苔灰黄而腻，依原方去生石膏、天花粉、山药、赤芍，加三七3克，生白术24克，白芍30克，大腹皮30克，枳壳6克。

1月8日十诊：神情大有好转，体温正常，腹部胀满，气水并蓄，脉之数象较昨日大减（84次／分钟），由躁转静，饮食尚佳，昨晚8时至今晨10时，解大便2次，质软成形色微黑，舌质红、苔黄少津，照上方略加减。

【处方】 党参9克 柴胡5克 黄芩9克 连翘30克 牡丹皮12克 郁金12克 栀子12克赤芍12克 犀角（水牛角代）6克 生白芍30克厚朴9克 田三七6克 广橘络9克 滑石30克生地黄9克 生白术30克 海南沉1克

1月19日十六诊：上方出入服9剂，精神日渐好转，食欲增加，巩膜黄染渐退，腹胀减轻（腹围73cm），二便正常，舌苔左半黄腻明显，脉濡弱，此属肝胃湿热，拟疏肝和胃，清利湿热，理气活血。方用：柴胡9克，黄芩9克，栀子12克，佩兰15克，薏苡仁30克，牡丹皮12克，郁金9克，厚朴12克，猪苓12克，生白术45克，茯苓30克，杭白芍15克，广橘络9克，连翘30克，海南沉1克，田三七5克，3剂。

1月23日十七诊：腹围递减（70cm），饮食增加，精神大有好转，自己能够坐起，小便清长，大便成形，色黄，二日巩膜如常人，病无所苦，舌质淡红苔微黄，脉象弦细弱，原方略行加减：潞党参12克，醋柴胡5克，黄芩9克，佩兰15克，栀子9克，薏苡仁30克，粉丹皮12克，郁金9克，厚朴12克，猪苓12克，生白术45克，茯苓30克，杭白芍15克，广橘络9克，连翘15克，海南沉1克，田三七5克，3剂。

1月26日至2月2日，病情逐渐好转，宗上方略行加减。曾加用生贡胶、穿山甲（代）、青皮、川芎等。

2月3日二十一诊：因情志刺激，出现鼻衄，小便不畅，舌质红绛，苔黄腻，脉象弦细数，此乃肝郁化热，上犯空窍，损伤络脉；脾虚不运，湿热内阻，治当疏肝健脾，清热凉血，利水通便。

【处方】 醋柴胡5克 酒黄芩9克 生地黄9克 佩兰15克 栀子9克 川芎3克 生杭芍12克 粉丹皮12克 茯苓30克 生白术45克 薏苡仁30克 生贡阿胶12克 潞党参12克 郁金9克 猪苓12克 羚羊角1．5克 海南沉1克2剂。

2月5日二十二诊：鼻衄已止，余症同前，上方去生贡胶、郁金、薏苡仁，加泽泻12克，续服2剂。

2月7日二十三诊：精神振作，能穿衣下床，欲出室活动。腹胀颇减（腹围66cm），舌质正常，苔略黄腻，脉细弱，肝功能检查：血清总蛋白6．6克%，清蛋白3．1克%。球蛋白3．5克%，白细胞比0．89∶1，黄疸指数14单位，麝香草酚浊度试验4单位，脑磷脂胆固醇絮状试验（＋），碘试验。症情稳定，仍以原方进退：柴胡5克，酒生地黄15克，酒黄芩12克，麦冬24克，佩兰15克，栀子12克，厚朴9克，川芎5克，杭芍12克，生白术45克，党参12克，猪苓12克，泽泻12克，海南沉1克，羚羊角1．5克。5剂。

2月13日至12月5日，始终以疏肝健脾、活血化瘀、淡渗利湿之法调理10个月，后又以软坚散结，除癥消积之法，用京三棱、蓬莪术、藏红花，穿山甲（代）、陈皮、生大黄、炙土鳖虫、炙僵虫、生黄芪，炼蜜为丸，巩固疗效。1969年4月26日复查，除脑磷脂胆固醇絮状试验（＋），碘试验外，余无异常，精神恢复，症状消失出院。

笔者于1980年11月随访，现精神尚好，能够坚持全日上班工作。

按：本病类属中医学臌胀、黄疸、昏迷等病。其病理机制系肝病日久，脾胃受损，运化无权，痰湿内聚，湿郁化热，熏蒸肝胆；痰热交阻，淫于营血，蒙蔽心窍，其治疗，当此昏迷之际，“急则治其标”，宜速取清心豁痰宣窍之法，待神明恢复，方有转机，故急用犀角煎水化服安宫牛黄丸治其标；兼用益气养阴，疏肝健脾，清热凉血固其本，神志苏醒即停安宫牛黄丸，防其芳化开窍寒凉过甚，以致热郁营血，不易宣化之后患，俗称“如油入面难解难分”。精神好转，佐入赤小豆、猪苓、滑石等平淡利湿之品，因其病程迁延，邪气久羁，体质虚惫，而不用峻利逐水之味，若用之必致元气过耗，脾胃重伐，气化无权，水谷无能生化精微，湿痰复生，使正愈伤，而邪益彰，腹水再起，昏迷再现。张景岳曾指出逐水之法弊端云：“凡今方士所用，则悉皆此类，故能晚服而早通，朝用而莫泻，去水斗许，肿胀顿消，效诚速也，但彼不顾人之虚实，不虑人之生死，惟以见效索谢而去，不知随消随胀，不数日而腹胀必愈甚……”

斯病气阴亏损，湿热内聚为患，治疗之中，虽补气，无用温补大剂，以防壅滞助热，遵叶天士所说：“不可就云虚寒而投补剂，恐炉烟虽熄，灰中有火也”。虽益阴，无用滋腻厚味，是防滋腻助湿，胶着难解，如吴鞠通云：“润之则病深不解”。虽有腹痛拒按，大便5日未解的里实证，又仅佐理气导滞之槟榔、枳实，而无用大黄、芒硝涤荡燥结，是防攻下之品，损伤脾阳，脾气下陷而形成泄利不止，吴氏曰：“下之则洞”。患者不慎受凉，虽有身热外感表证，但仍宗原法，加入连翘、柴胡、黄芩疏表清热，而未用辛温解表发汗之品，是防助热动湿，湿热上蒙清窍，内闭心包。“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言”。此治湿热效先贤禁忌之宗，补气益阴不助其湿热，疏表导滞不损其气阴，正渐复，邪渐退，精神振作，黄疸腹水亦渐次消逝，迨至此时予软坚散结，除癥消积，活血逐瘀之剂炼蜜为丸，峻药缓用，巩固疗效。

此案之治，始终以补虚、顾护正气为要，清利疏下寓于补法之中，适时而入。并且注意到益气且防过而化燥，养阴且防滋腻助邪，清热且防寒凉伤阳，利尿且防伤元气，理气且防耗散正气，泻下且防耗伤阴液。如此危笃之患，之所以能够转危为安，诸恙皆平，其要旨就在于此。

案例五

阎某某，男，31岁。

主诉：腹水8个月。

病史：于1958年12月感觉纳差不适，继之恶心，腹胀嗳气，厌食，脘腹渐大，焦作某医院诊为“早期肝硬化合并腹水”。久治无效，于1958年7月30日因发热来本院求治，经中西医治疗数日热退，但腹水如故，转中医治疗。

检查：腹部胀大如鼓，颜面及四肢消瘦，两胁痞塞，扪之腹部坚硬，小便黄少，大便干黑，面色灰黯，皮肤甲错，肢体乏力，口淡乏味，纳食尚可，脉沉涩而弦，舌质紫黯苔腻。

诊断：臌胀。

辨证：肝胃不和，气滞血瘀，水湿停滞，脉络壅寒。

【治则】 疏肝解郁，健脾利湿，行气消积。

【处方】 柴胡12克 黄芩10克 黄芪30克白术12克 茯苓15克 丹参30克 防己10克乌药12克 青皮12克 厚朴12克 槟榔12克半夏6克

【用法】 6剂。水煎服。

二诊：精神尚好，但水肿不瘥，方改：白芍15克，白术15克，茯苓15克，当归15克，丹参20克，桃仁12克，鳖甲15克，穿山甲（代）12克，枳实、鸡内金各20克，商陆9克，导水丸15克（方附后），4剂，水煎服。

每服1剂均泻稀便6～7次，久病体虚以防虚之弊。照第1方继服6剂，再以二方逐水。如此攻补兼施2个月余，嗣后守第一方连服20剂，计服药90剂痊愈收功。

导水丸方：牵牛子300克，槟榔9克，广木香30克，共为细面，水为小丸。

按：《金匮要略》云：“石水其脉自沉，外证腹满不喘。”《外台秘要》云：“四肢小，其腹独大。”与本病所见证候一致。其病机主要是肝气失于条达，肝木不得疏泄，使脾土不得运化，致成气滞血瘀，水湿停滞，故治当行气消积速逐水邪，然因合并外感发热，未急用去苑陈莝之剂，恐其邪陷，初以柴胡、黄芩、青皮、乌药疏解调理少阳之机；并佐以黄芪、白术、丹参扶正活血，连服6剂水肿虽未瘥，但正气得充，精神尚好，继则选鳖甲、穿山甲（代）、鸡内金破坚消积；商陆、导水丸，攻逐水邪，前方重补，后方重泻，攻补兼施，邪去正安，服至90剂臌胀全消，腹部平坦，皮肤润泽，纳食正常，面色红润，情绪爽快，脉缓有力，舌质红、苔薄白，本病属沉疴固疾，由于攻补有法，选药精专，故收效颇为满意。

案例六

任某某，男，44岁。

主诉：腹胀满、小便少，鼻、齿出血数日。

病史：1973年10月患黄疸性肝炎，曾在传染病医院住院，效果不佳。1975年7月转新乡新华医院治疗。

现症：腹大坚满，静脉暴露，形体消瘦，面色黧黑，口燥心烦，鼻、齿出血，小便短赤，颈项前胸有蜘蛛痣6枚，肝掌。舌质红绛少津，无苔，脉细数，腹围86cm，触诊：肝下界在剑突下2．5cm，脾下界在肋下3．5cm，肝功能：黄疸指数12单位，血清总蛋白7．8克%，清蛋白3．79克%，球蛋白4．01克%，谷丙转氨酶120U／L。

诊断：臌胀。

辨证：肝肾阴虚，热伤血络，脾失健运，水停中焦。

【治则】 滋养肝肾阴血，软坚化瘀利水。

【处方】 当归24克 川芎12克 赤芍15克女贞子24克 玉竹18克 生地黄12克 莪术12克 牡蛎30克 柴胡15克 板蓝根30克 牡丹皮15克 猪苓15克 泽泻18克 茵陈30克玄参15克 甘草10克

【用法】 水煎服，共服40余剂。

8月20日二诊：服上药诸症大减，肝功能：黄疸指数3单位，血清总蛋白8．1克%，清蛋白4．63克%，球蛋白3．47克%，谷丙转氨酶60U／L，脾大如前，精神欠佳，舌红有津仍无苔。脉仍细数，腹围减至74cm。此时阴亏稍复，正气仍虚。给予滋养肝肾，顾扶脾气之品：当归24克，杭芍24克，熟地黄24克，山药30克，女贞子30克，玉竹24克，黄精18克，党参24克，沙参15克，麦冬15克，玄参15克，茯苓12克。

三诊：上方加减服至10月12日，患者面色由黧黑转黄，蜘蛛痣消失，饮食增加，二便正常，舌质稍红，苔薄白，脉细有力而不数，肝未触及，脾仍大，好转。出院。

1981年9月随访，至今未复发，能上全班。

按：本案为臌胀重证，阴虚夹湿，本虚标实较为复杂，张大夫恰当应用扶正祛邪的原则，滋阴养血而不碍胃，清热祛邪而不伤正。方中当归、赤芍、川芎、柴胡，调肝养血活血；女贞子、玉竹、牡丹皮、生地黄、玄参，滋阴凉血；板蓝根、茵陈，清热利湿；莪术、牡蛎、赤芍，破积软坚化瘀。共服40余剂，诸症大减，惟精神不佳，故继用党参、茯苓、山药，益气健脾；当归、赤芍、熟地黄、麦冬、黄精、玄参，养血柔肝，又服近60剂，诸症悉除，病愈出院。

由此看出，肝肾阴虚型臌胀，虽然阴虚有热又有湿，但只要准确把握病机，权衡扶正与祛邪的药物，则能养阴而不助湿，收到养肝祛湿之效。

案例七：臌胀（肝硬化腹水）

王某某，男，46岁。1964年3月1日初诊。

4年前患肝炎，药后症减，终未治愈，经常反复，近来善急易怒，饮食减少，面色苍黄，腹部胀大，肝大肋下3横指，脾大肋下2横指，腹部静脉显露，腹水明显，皮肤苍黄，下肢水肿，锁骨及耳后有蜘蛛痣，肝掌明显，小便黄赤，大便溏泻，舌质胖，舌苔白滑，脉弦无力。肝功能检查：谷丙转氨酶360U／L，脑磷脂胆固醇絮状试验。综观诸症乃气滞血瘀，肝气乘脾，气滞湿阻，浊水停积之证。治宜疏肝理气，破癥健脾，利水消胀。

【处方】 党参30克 白术20克 柴胡10克白芍15克 莪术9克 三棱9克 桃仁10克红花10克 丹参30克 鸡内金12克 茯苓30克泽泻15克 大腹皮15克 车前子30克（布包）甘草3克。10剂。

3月11日二诊：药后，尿量增多，腹部胀满减轻，肝区仍痛，脉舌同前，予上方加延胡索12克。10剂。

3月21日三诊：药后尿量更多，腹胀大减，肝区稍痛，身困乏力，舌质淡红，苔白腻，脉弦无力。予上方加郁金10克，叠进10剂。

3月31日四诊：下肢肿消，腹水已不明显，惟食欲稍差，身稍乏力，舌淡苔薄白略腻，脉稍无力，以其病久体虚，拟用3月1日方倍党参，白术调治1个月。饮食复常，体力恢复，症消病愈，肝功能正常，肝脾未触及。

后随访17载，体健如常。

按：本例肝硬化腹水属中医学臌胀、“单腹胀”等范畴。本例患者以正虚邪实为主，正虚者脾运失常，邪实者血结症块、湿浊停积；本例宗《内经·至真要大论》“结者散之”“留者攻之”之治则，采取扶正祛邪，攻补兼施之法而获愈。方用党参、白术，健脾益气，扶正固本；柴胡、白芍，疏肝；桃仁、红花、三棱、莪术、丹参、鸡内金，活血化瘀，消积破癥；茯苓、大腹皮、车前子、泽泻等利水消胀；甘草调和诸药，诸药相伍，肝疏，脾健，症消胀除，故病自已。