痹证（例）

案例一

王某某，男，24岁。1971年4月20日初诊。

主诉：右侧膝、踝关节疼痛，时轻时重1年余，加重5个月。

病史：1969年5月因外出露宿湿地引起右侧膝关节疼痛，时痛时止，遇冷则甚，日渐加重，逐渐波及踝关节。至1970年底，关节开始肿大，并伴有灼热感。在当地曾以中药如小续命汤加减、青霉素、泼尼松、保泰松等治疗无效，而来此就诊。

现症：患者面色萎黄，右侧膝踝关节肿大，疼痛拒按，且伴有灼热感，屈伸受限，步履困难，心烦不欲饮食，大便溏，小便黄。舌红、苔黄薄腻，脉数。

诊断：痹证（热痹）。

辨证：风寒湿邪郁久化热，湿热阻滞，气血运行失畅。

【治则】 清热利湿，祛风活血通络。

【处方】 苍术7克 黄柏15克 防己20克木瓜20克 薏苡仁30克 萆薢15克 泽泻13克牛膝15克 红花8克 土元10克 地龙15克秦艽13克

4月30日复诊：上药连服9剂，关节肿痛明显减轻。效不更药，继续服用，仅在用量上稍有变动。

5月15日三诊：服上方14剂，膝、踝关节肿胀均消，疼痛亦不甚明显，屈伸基本正常，腻苔已退，脉亦不数，热象已不明显。改用养血舒筋之法治之，以善其后。

【处方】 当归15克 赤芍、白芍各13克 鸡血藤25克 木瓜20克 薏苡仁30克 牛膝15克秦艽15克

四诊：第2方共服10剂左右，肿未复起，痛亦基本消失，仅气候变化或活动时间过长稍有感觉。嘱停药。至今未再复发。

按：痹者即闭阻不通之意。痹有风寒湿痹和热痹之分。热痹者既可由风寒湿痹转化而来，亦可由直接感受湿热之邪而成。本患者初由露宿湿地引起，遇冷则痛，1年多以后出现持续性关节肿痛，舌红苔黄腻，小便短赤。说明开始系感受风寒湿邪未得及时解除，日久随阳胜之体蕴而化热，《素问·痹论》曰“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。又说“其热者，阳气多，阴气少，病气胜阳遭阴，故为痹热”。病属热痹，系由湿热引起。湿热流注关节，气血瘀滞，则关节肿痛灼热；心烦为热盛之象，便溏，溲黄，舌苔黄腻，脉数乃湿热相兼之征。方中黄柏、萆薢、泽泻、苍术，清热除湿，防己、薏苡仁，利水渗湿；牛膝、木瓜，活血舒筋而利关节；秦艽，祛风湿；土元、地龙、红花，活血化瘀以通络。诸药合用，湿热清，血脉通，肿痛消减；筋脉舒，关节利，则活动自如。

痛则不通，不通则痛。痹证的突出症状是疼痛，而疼痛的产生又与气血运行失畅有关，治疗上当树立“动”的观念，以通其滞，以通为法。临床实践证明，诸如祛风、散寒、除湿、清热等法，只有结合适当的活血、通经、活络之品疗效才佳。

案例二：痹证（类风湿关节炎）

陈某某，女，25岁。

1963年9月自感右腰部疼痛，牵及右下肢亦痛，经省某医院X线检查诊为右骶髂关节炎，治而未效，并延及全身大小关节。指、趾、脊椎、胸锁、下颌关节均肿痛，膝、肘、踝、肩关节肿痛尤甚，随气候变化加重，穿衣、翻身亦不能自理，极为痛苦。查血沉：67毫米／小时。后以“慢性类风湿关节炎”收住院，曾用抗炎松、保泰松、泼尼松龙等药达5个多月病无进退，体质更差，方劝其出院。

患者诸肢节肿痛，彻夜不眠，食欲极差，于1964年2月10日收住我院。当时大小关节均肿痛，膝肿尤甚（面积18cm×19cm×14cm），遇风寒更剧，得温稍舒，下颌关节肿痛，咀嚼受限，食欲极差，头晕心悸，消瘦乏力。舌质黯红、苔厚色白，脉弦细数。缘由风寒湿侵袭，寒郁化热，湿热留于关节而生斯疾。治宜利湿清热，通经活络，兼以和中。

【处方】 苍术20克 黄柏10克 厚朴、陈皮、猪苓、泽泻各12克 龙胆草10克 防己、丝瓜络、木瓜、牛膝各15克 土茯苓30克 甘草3克

【用法】 水煎服。

服上方1个月，食欲增进，精神较前好，关节肿胀稍轻，痛已能忍，但腰部沉痛较前相应突出，脉弦，舌质正常，薄白苔。治宜健脾祛湿，强腰健筋，活络止痛。

【处方】 黄芪30克 防风12克 木瓜、川牛膝、川续断各15克 土茯苓30克 薏苡仁、杜仲、桑寄生各20克 穿山甲、土元各12克 甘草3克

至7月5日，服上方4个多月。诸肢节肿胀基本消失，生活基本自理，腰沉痛减轻，惟四肢关节发僵，活动失灵。治宜补气养血，除风湿，利筋骨，通经活络。

【处方】 黄芪30克 当归12克 白芍20克木瓜、牛膝、川续断、伸筋草各15克 土茯苓30克 穿山甲、土元各12克 红花、防风、全蝎各6克甘草3克。

【用法】 水煎服。

至10月1日，服上药近90剂。除腰部沉困，天气变化关节稍僵以外，他无不适。当时正值冬月，患者畏其复发，仍以上方服至1965年5月1日出院。至今，16年来参加劳动一如常人，未再复发。

按：本例为风寒湿邪气侵袭郁而化热，湿重于热的证候，故第一方重在清除湿热以攻邪。如苍术、黄柏、龙胆草，清热燥湿；茯苓、泽泻、防己，利水除湿；丝瓜络通络中之湿，木瓜除筋骨之湿，厚朴、陈皮，一为佐凉药伤胃而用，二为气行湿行所施。因抓住了病之症结，所以服1个月，则食增肿痛减轻。

类风湿的主要特点为诸肢节梭形肿大。古有“无湿不作肿”之说。用黄芪、防风通补十二经，茯苓、薏苡仁除湿健脾。对久病体虚痰湿流注之证较之单纯利尿为优，此乃第二方之要意。至于杜仲、桑寄生、川续断等，补肝肾强腰足以健筋骨，穿山甲、土元，通经活络止痛，并治关节强硬。

严重的类风湿关节炎，每致关节强硬而失去劳动能力，所以第三方重用木瓜、伸筋草等，通经活络以利筋骨，重用当归、白芍，黄芪，补气血以濡筋骨，更用土元、穿山甲（代）、全蝎等虫类药物，搜风活络以止痛。从而使重证多发性类风湿关节炎在七八个月内基本治愈并恢复了劳动能力。对风湿病，世医多用羌独活、川草乌等，而本例则是通过清热燥湿调整气血来实现的，此实为用药之独到处。

案例三

王某某，男，61岁。1978年7月21日初诊。

全身关节重着疼痛2年，加重10天。四肢关节轻度水肿，步履困难，疲乏无力，脘痞纳呆。舌质淡、苔白滑，脉濡。证属着痹。治宜除湿通络，祛风散寒。

【处方】 薏苡仁30克 当归12克 川芎12克 麻黄9克 桂枝9克 羌活12克 独活12克防风12克 制川乌12克 苍术15克 鸡血藤30克 防己12克 木瓜12克

上药服4剂，关节肿消，疼痛减轻，食欲好转，行走有力。

守方去麻黄、独活，减其辛散之力，加黄芪30克，益气扶正。继服4剂，全身关节疼痛消失，活动止常，无明显不适。

案例四

冯某某，男，56岁。1979年7月22日初诊。

腰痛连及右下肢10天，卧床5天，夜重昼轻，畏风。舌苔薄白，脉弦紧有力。证属行痹。治宜祛风通络，散寒止痛。

【处方】 防风12克 麻黄9克 羌活12克秦艽12克 当归15克 红花9克 川牛膝12克木瓜24克 全蝎9克 制川乌9克 甘草9克4剂。

二诊：窜痛减轻，舌苔薄黄少津，拟上方去麻黄、羌活以防辛燥伤津。继服4剂。

三诊：已能下床活动，夜间仍痛。舌体胖、苔薄白而润，脉濡细。遵上方加山药30克，薏苡仁30克，黄芪30克益气健脾祛湿。继服4剂，诸症痊愈。

按：《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。案例三、案例四，虽有着痹、行痹之异，但均因风寒湿邪痹阻经络，阻滞气血，流行不畅，关节不利所致。故二者皆用当归、麻黄、防风、羌活、川乌、木瓜，祛风散寒胜湿。案例三湿邪偏胜，是以加薏苡仁、独活、苍术、防己，健脾胜湿，因其症状表现在全身关节，故复加川芎、鸡血藤，通经活络，案例四风邪偏胜，治当重用祛风之品。全蝎、红花、川牛膝三味配伍，妙在活血祛风。因其症状表现在下肢，故取秦艽善除下肢之风湿，且伍以甘草缓急止痛。

上述两例，同中有变，变而有据，邪祛瘀活，气血通畅，关节自利，疼痛乃愈。

案例五

赵某某，女，58岁。

初诊：1975年4月17日。

主诉：手指关节肿痛3年。

病史：患者于1972年3月中旬，恶寒发热，两手肿痛，逐渐波及肩、肘关节，阴雨天加重，经服中药好转。1975年4月，又感受风寒之邪，致使病情复发，来院求余诊治。

检查：痛苦面容，四肢各关节红肿热痛，增粗变形，不能屈伸，痛不可触，扶拐缓行。纳减，口干渴。舌质黯红，苔黄，脉象细数无力。

诊断：热痹。

辨证：风湿之邪入里化热，流注经络关节。

【治则】 益气清热利湿，化瘀止痛。

【处方】 黄芪30克 蒲公英30克 金银花30克 生石膏30克 防己12克 桃仁10克 怀牛膝15克 木瓜24克 制乳香、制没药各10克 甘草6克

二诊（4月21日）：服3剂，关节痛不减，恶心腹泻。按原方去制乳香、没药，加黄芪30克，炒山甲15克，罂粟壳10克。

三诊（6月26日）：守方服60剂，关节红肿消失，手指关节可屈伸，仍双侧外踝痛甚。治以益气清热，通经化瘀。

【处方】 黄芪30克 生地黄30克 地骨皮30克 金银花30克 薏苡仁30克 五加皮30克炒山甲10克 当归12克 红花10克 桃仁10克全蝎10克 怀牛膝30克 鸡血藤30克 木瓜20克

四诊（8月9日）：上方服30剂，关节痛消失，伸屈自如，弃拐行走。原方去全虫继服5剂巩固疗效。

按：《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”然痹总由于正气虚弱不能抗御，邪气乘虚侵袭经络，致气血运行不畅。湿邪流注关节，则关节肿大活动不便。其病理变化总以瘀阻为主。本案为外受风湿之邪，邪入里化热，流注关节，发为是证。故方用黄芪、当归，益气养血，配辛凉甘寒之金银花、蒲公英、生石膏，清热解毒，薏苡仁、白术、防己、茯苓皮，祛经络之湿，红花、桃仁、怀牛膝、木瓜、制乳没，通经活血止痛，增炒山甲可通瘀活络，罂粟壳既可止泄，又助镇痛之力。病属顽疾，辨证既明，只宜守法缓图其功，服药计90余剂，病获痊愈。

案例六：痹证（蛛网膜粘连）

李某某，男，30岁。1971年7月20日初诊。

病史：1969年12月开始右肩臂痛，天气变化则痛剧，按风湿治之，症状略减。越年，右髋及膝关节疼痛加重，有时痛连小腿及足底，行走困难，日渐加重，腰不能屈。某医院诊为“腰椎间盘突出症”，建议推拿。经治2个月余，症状无明显改善。脑脊液呈黄色（黏稠状）。脊髓造影诊为“蛛网膜粘连”，曾用青霉素、维生素B1治疗罔效，转服中药。

现症：除上症外，下肢腿足肿胀热痛，麻木不仁，不能行走，二便失禁。舌质红，苔黄厚腻，脉沉细。证属寒湿郁久化热之象。治宜清化湿热，活血祛风，化瘀通络。

【处方】 金银花30克 连翘15克 蒲公英30克 丹参30克 全蝎9克 乌梢蛇9克 当归12克 桃仁9克 红花6克 川牛膝30克 木瓜15克 甘草6克

【用法】 10剂。水煎去渣，早晚服。

二诊：服药后，疼痛较前好转，然偶尔复痛如故。是以加重活血化瘀之制乳、没各9克，自然铜（煅）30克，琥珀3克（冲）。续服10剂。水煎去渣。

三诊：服上药后，疼痛大减，惟二便失禁。故上方加仙灵脾30克，阿胶15克，鹿角胶15克。15剂。水煎，去渣服。

四诊：症状基本控制，为巩固疗效，治以补益脾肾，活血通络。

【处方】 黄芪30克 熟地黄24克 怀山药30克 续断30克 补骨脂30克 木瓜15克 鸡血藤30克 甘草6克

【用法】 10剂。水煎去渣。药后诸症悉除，恢复工作。

按：蛛网膜粘连一症，从临床表现来看，类似中医文献所记载的风、痰、痿、痹等病证，内因为元气虚损，外因为风、湿、痰痹阻经脉而致。此例为肺卫不固，机体腠理空疏，风寒湿邪闭阻经络。因寒主收引，湿邪重浊，二者均为阴邪，阳气失于温煦，气血流行不畅，故腰酸痛沉重，体难转侧。寒湿郁久化热，故腿足肿胀热痛，舌苔黄厚。热郁湿滞，经脉失养，故筋缩，肌肤麻木不仁，肢体重着。脉沉细，沉主肾，细主血少，故为肾虚。古人有“肾为胃之关”之说，肾虚关门不利而二便失禁，湿热郁久，伤津耗液，肾藏精生髓，肾虚精髓亏少，肝肾阴虚，精血不能互生，精血亏，不能灌四末，荣筋骨故步履难行。本例痹证经久不愈，寒湿化热，故常投以金银花、连翘、蒲公英，清热消肿；丹参、红花、川牛膝、木瓜，通经活血化瘀；全蝎、乌梢蛇，祛风定惊，解毒消肿；阿胶、鹿角胶补养精血。俾精血生，络脉通，痹自瘳矣。

案例七

曹某某，男，78岁。1976年4月28日初诊。

自述发病3个月，开始出现周身团块，瘙痒难忍。团块消后即见手足肿胀，手自腕下，足自踝下，肿如发糕，但胀不痛。他处均无胀形，食欲欠佳，两肩困痛。在两个医院均诊为“风湿性关节炎”。在另一医院中医科诊为脾湿。各执纷论，中西药久服不效，遂来我院求治。诊见：舌苔薄白，脉弦大有力。辨证为肝木乘土，脾气壅于四肢。治宜疏肝健脾，化湿通络。以逍遥散加半夏、白芥子、栀子、五加皮治之。

【处方】 柴胡9克 当归15克 白芍18克白术12克 茯苓18克 薄荷3克 炒白芥子9克栀子9克 半夏9克 五加皮9克 甘草6克生姜3片（引）

【用法】 3剂。水煎服。

5月2日二诊：肿略消，肩痛大减，效不更方，继服6剂。

5月8日三诊：手足肿胀大消，但活动后仍加重，脉转缓和。乃久病脾虚之象，上方去五加皮，加党参15克。6剂。

5月15日四诊：手足肿胀已基本消失，惟右手略有肿象，两肩微痛不舒。为脾虚不运，湿滞经络。仍宗上方加薏苡仁15克。5剂。

5月22日五诊：右手肿胀已消退，但过劳后仍感肿胀，脉缓和。仍以上方加钩藤15克。6剂。

5月29日六诊：两手肿已完全消失，但食欲略差，两臂仍有微痛。舌苔薄黄腻，脉缓有力。于上方去白术，加佩兰9克，苍术12克。6剂。

6月4日七诊：上药服后，手足肿胀基本消失，右手指伸屈不利，食欲较前好转，苔白腻，脉缓。

【处方】 柴胡9克 当归15克 白芍18克茯苓15克 苍术12克 党参15克 白芥子9克栀子9克 佩兰9克 钩藤15克 半夏9克 秦艽9克

【用法】 生姜、大枣为引。

6月10日八诊：上方间日一服。5剂后，肿胀全消，惟左手指屈伸略有不利，饮食尚可，余无不适。舌正常，脉略弦大。上方去佩兰、秦艽、苍术，加白术12克，木瓜9克。带方回家。后隔2个月来函，言其药服10剂，肿胀即消失，手指屈伸自如，2个月来劳累亦不复作。

按：本患初系风邪伤表，营卫不和，致身起团块。后虽团块消失，但风邪已由表入里。《素问·阴阳应象大论》曰：“风气通于肝。”肝受风邪则郁而不伸，郁则横逆，必凌脾土，脾土壅滞，故手足肿胀。《石室秘录·偏治法》云：“盖木作祟，则脾不散当其铎，气散于四肢，结而不伸，所以作楚。”法当疏肝解郁，和脾通络，俾木气调达，脾气舒和，而肿胀自消。虽投药40余剂，但基本方未变，始终以逍遥散加减变化而奏全功。

案例八

王某某，女，52岁。1978年4月9日初诊。

主诉：两肘、腕、踝关节酸痛2年，加重月余。

病史：于2年前因汗出受凉而致诸关节酸重疼痛，小关节变形且痛，日轻夜重，随气候变化加剧，反复发作。曾在郑州、开封等地医院诊疗，均诊为“类风湿关节炎”，历经治疗，病情反日趋加重而前来求诊。

现症：除上症外，患体怕冷恶风，面色萎黄，形体消瘦，失眠。查诸关节肿胀变形，活动受限。舌质淡、苔白腻，脉沉紧。证属风寒湿邪相搏，阻滞经络，寒湿凝涩，气血运行受阻，不通则痛。诊为痛痹（类风湿关节炎）。治宜散寒除湿，温经通络，活血止痛。

【处方】 生川乌15克 附子20克 桂枝10克 熟地黄30克 当归30克 红花10克 鸡血藤30克 伸筋草30克 牛膝15克 地枫皮15克木瓜15克 防己15克 薏苡仁30克 木香10克

【用法】 水煎服。

配合针灸：上肢取外关、曲池。下肢取足三里、绝骨、解溪。每天1次，10次为1个疗程。

二诊（4月23日）服上药12剂关节肿痛大减。仍宗上方加减服用。

【处方】 川乌10克 附子10克 当归30克鸡血藤30克 木瓜15克 防己15克 薏苡仁20克 党参15克 茯苓20克 炙甘草20克 焦山楂、焦麦芽、焦神曲各20克

【用法】 10剂。水煎内服。

三诊（5月3日）：上药服毕，疼痛消失，饮食增加，惟关节强直活动受限改善不著。后改拟人参再造丸和伸筋丸调治月余，诸症悉除。

按：《素问·痹论》曰：“痹者各以其时，重感于风寒湿之气也。”本例因劳汗出，腠理空疏，风寒湿邪乘虚侵袭，邪伏血脉，留连筋骨，经络阻滞，气血运行不畅，不通则痛。方用川乌、附子、桂枝，大辛大热温经散寒，用熟地黄、当归、鸡血藤等活血养血，附子配熟地黄可去附子之刚燥，又可缓熟地黄之滋腻，阴阳双补，各擅其长；更加伸筋草、地枫皮、木瓜、防己、薏苡仁除风祛湿，共奏温经通络散寒除湿止痛之功。

案例九：痹证（顽固性坐骨神经痛）

蔡某某，男，63岁。1976年12月5日初诊。

右臀部窜痛半年，常窜及右小腿及足趾，酸胀而痛，时如锥刺，心烦意乱，睡卧不安，经多处西医检查，均确诊为“顽固性坐骨神经痛”。曾用针、药、理疗罔效，而求余治疗。

诊见形体壮实，表情痛苦，不能起坐，右侧腰部，下肢，关节窜痛，但外无异常形征。舌质略黯滞，六脉沉涩。

诊断：痹证（久痛入络，瘀阻益甚）。

【治则】 活络化瘀，畅痹止痛。

【方药】 血府逐瘀汤加减。

【处方】 当归10克 川芎10克 生地黄30克 柴胡20克 川牛膝10克 枳壳10克 桃仁10克 红花6克 大土元6克 赤芍10克 甘草6克

服3剂，疼痛明显好转，能转侧，已坐起。服6剂，下床行走自如。以其年老病久，肝肾亏损，后以壮腰健肾丸，嘱服半月，巩固疗效。追访1年，未见复发。

按：本病痹证已久，势必兼瘀，参合脉涩、舌黯滞等皆瘀血之象。用王清任血府逐瘀汤活血之力，但原方为治胸中瘀阻名方，今去桔梗加土元以其病在下肢故也。活血之剂正对瘀血之证，故效卓著。

案例十：痹证（下肢深部静脉炎）

祁某某，女，18岁。1981年4月8日初诊。

病史；患者因下水后下肢肿胀，某医院诊断为“下肢深部静脉炎”。经治罔效。

现症：体热，两腿与足部肿胀热痛，尤以股内侧较为明显，按之痛甚，局部皮肤紫黯，周身不适，倦怠乏力，行动不便，口干稍苦。舌质红绛、苔薄黄，脉数。

辨证：寒湿侵犯，日久化热，热毒偏盛，气血凝滞，筋脉失养。

【治则】 清热解毒，活血化瘀。

【方药】 四妙勇安汤加味。

【处方】 金银花30克 玄参30克 当归40克 牡丹皮12克 赤芍12克 连翘30克 紫草15克 桃仁20克 红花20克 郁金10克 鸡血藤30克 川牛膝18克 甘草30克 5剂。

4月13日二诊：下肢郁热肿胀减轻，余症缓解。舌质红、苔薄黄，脉稍数。拟上方稍有增减：金银花30克，玄参30克，当归40克，牡丹皮15克，赤芍12克，连翘30克，紫草15克，桃仁20克，红花20克，生地黄30克，黄芩10克，甘草30克，鸡血藤30克，川牛膝18克。5剂。

4月19日三诊：诸症悉退，舌、脉趋于正常。宗上方去黄芩，加生卷柏。调理2个多月，临床治愈。嘱忌食辛辣等刺激性食物，至今半年情况良好。

按：本例下肢深部静脉炎，症似痹证。究其病因，系寒湿侵袭，气血凝滞，筋脉失养，寒湿化热，热毒偏盛，故遵《素问·至真要大论》“逸者行之”之旨，采取清热解毒，活血化瘀治则。投以四妙勇安汤加味。方中金银花、连翘、紫草，清热解毒，玄参、牡丹皮，滋阴凉血，当归、赤芍、桃仁、红花、鸡血藤，活血化瘀，牛膝引诸药直达病所。诸药相伍，俾毒解，血活，瘀祛，络通，肢肿热痛自瘥。

案例十一：热痹

刘某某，女，30岁。1970年12月15日初诊。

主诉：周身关节疼痛近2年。

病史：患者1969年开始左髋疼痛，并逐渐加重，后发展到腰及四肢关节灼热肿痛难忍，不能行走。1970年8月以来，则卧床不起，不能转侧。经某医院予以针灸及中药200余剂，治疗无效而来求诊。

现症：肢体关节灼热肿胀，痛不可触，难以屈仰，不能活动。

检查：舌质红，舌苔黄腻，脉象滑数。

诊断：热痹。

辨证：湿热蕴结，壅阻经络。

【治则】 清热利湿，祛风通络。

【方药】 自拟清热宣痹汤加减。

【处方】 知母12克 生石膏30克 防己12克 桂枝6克 忍冬藤30克 寻骨风30克 桑枝30克 黄柏9克 葛根12克 生薏苡仁30克 甘草6克

二诊：上方服用33剂，肢体关节灼热消失，肿痛大减，已能下床走路及做家务活动。上方加白术12克，茯苓20克。继服。

三诊：上方又服10余剂后，可下田做一般劳动。

追访3年未再复发。

按：《素问·痹论》说：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”又说：“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为热痹。”说明痹证发生的病因病理为风、寒、湿、热之邪，闭阻经络，邪滞关节，各随其邪而发病。本例为湿热之邪闭阻经络，流注关节，证属热痹。由于湿热之邪蕴结，闭阻经络，流注关节。故症见肢体关节灼热疼痛，痛不可忍，难以屈伸，不能活动。舌质红、苔黄腻，脉滑数，均为热盛兼湿之征。方中知母、生石膏、忍冬藤、葛根，清火散热；防己、黄柏，燥湿清热；桂枝、寻骨风、桑枝，通经活血祛风；茯苓、白术、生薏苡仁，健脾渗湿。本例有热有湿，热为阳邪，非知母、生石膏不足以清火散热，湿为阴邪，非桂枝辛温不足以通阳祛湿。药物寒温并用，相互制约，对立统一。共奏清热通络、祛风利湿之功。

案例十二

吴某某，男，32岁。1978年11月8日初诊。

患者劳动后，汗出当风，而致四肢关节疼痛，屈伸不利，遇风雨天则剧，继则，腰脊强急，困乏，纳差。舌质淡、苔腻微黄，脉细数无力。证属风湿阻滞，郁而化热，筋脉失养。诊为风湿痹证。治宜清热利湿，活络止痛。

【处方】 土茯苓30克 川萆薢39克 金银花20克 薏苡仁30克 生白芍30克 青木香30克木瓜12克 川牛膝15克 当归12克 红花9克麦芽30克 甘草15克1

1月21日复诊：上方服12剂，疼痛稍减，腰脊乃舒，食欲增进。此乃湿热已去，正气未复，筋脉失养。治当益气舒筋，活络止痛。

【处方】 黄芪30克 当归15克 赤芍10克生白芍30克 桂枝10克 红花10克 金银花20克 薏苡仁30克 青木香30克 仙灵脾30克川续断20克 川牛膝15克 鸡血藤30克 制马前子1．5克 甘草15克

上方服30余剂，疼痛已止，关节屈伸自如，精神好转，已能参加劳动。

按：本证乃由劳汗当风，外邪侵袭，水气留着，经络阻滞，气血运行不畅而发。如《济生方》云：“皆因体虚，腠理空疏，受风、寒、湿气而成痹也。”寒湿郁而化热，故成此疾。治宜清热利湿，化瘀止痛为法。后因湿热已去，气血未复，筋脉失养，改拟益气温经，化瘀强筋善其后而收功。

案例十三：痹证（风湿性关节炎）

张某某，男，20岁。1978年10月5日初诊。

主诉：关节疼痛2年。

病史：1976年冬，感受风寒，开始肢体疼痛，逐渐发展到关节冷痛。经某医院久治不愈，反复发作，近来遇寒痛剧，而来求诊。

现症：关节冷痛，遇寒痛剧，屈伸不利，行走困难，食少便溏。

检查：面色萎黄。舌质淡，舌苔薄白，脉弦细。

诊断：寒痹（痛痹）。

辨证：中阳偏虚，寒阻经络。

【治则】 补气健脾，温通经络。

【方药】 黄芪桂枝五物汤和附子理中汤加减。

【处方】 附子10克 桂枝6克 白芍10克白术10克 当归15克 细辛3克 茯苓15克 甘草10克 生姜10克 大枣10克 秦艽10克 鸡血藤15克

二诊（10月12日）：上方服药5剂，食欲增加，关节冷痛减轻。但行走无力，脉象弦细稍有力。照上方加党参15克，黄芪30克。续服。

三诊（11月7日）：上方服药23剂，关节冷痛痊愈，屈伸自如，走路有力，诸症消失。带药5剂，巩固疗效，至今未发。

按：本例属于中医学寒痹范畴。其成因如《济生方》云：“皆因体虚，腠理空疏，受风，寒、湿气而成痹也。”由于正气不足，气血虚弱，卫外不固，风寒湿邪，侵袭机体，闭阻经络，以致气血运行不畅，留注关节，发为斯证。本证以寒为主，故取辛温之品以解寒凝。方中附子、细辛、桂枝，温经散寒；白芍、当归，养血止痛；秦艽、鸡血藤，祛风燥湿，活血通络；党参、黄芪、白术、茯苓、甘草，补中益气，健脾祛湿。诸药共奏益气健脾，温经散寒，通经活络，活血止痛之功。

案例十四

刘某某，男，59岁。1978年10月20日初诊。

周身关节疼痛7年，两膝关节较重，遇冷则剧。春夏季尚能扶杖而行，冬季则卧床不能履地，生活不能自理，四肢凉，大便溏，小便清长，面色晦黯。舌质淡、苔白厚，脉沉紧。乃风寒湿邪滞阻经络，气血运行不畅所致。诊为寒湿痹证。治宜益气健肾，温经通络，兼除风湿。

【处方】 黄芪30克 当归30克 乌梢蛇30克 制川乌5克 桑枝30克 独活30克 怀牛膝15克 薏苡仁30克 香附子3克 秦艽15克 千年健15克 丹参30克 生姜3片 红枣5枚

二诊：服上药10剂，关节疼痛大减，能缓步自行，四肢转温，余症同前，舌淡、苔薄白，脉沉缓。守原方去秦艽、千年健，加鸡血藤30克。服25剂，病告痊愈。随访3年无复发。

案例十五

张某某，男，22岁。1979年7月8日初诊。

患风湿性关节炎3年，每逢天气变化，全身关节疼痛，近1个月来四肢关节红肿灼热，疼痛难忍，屈伸不利，动则痛剧，心烦不宁，口干舌燥。舌质红、苔薄黄，脉数。乃风寒湿邪滞阻经络，久郁化热之热痹。治宜清热利湿为主，兼疏风散寒，活络通经。

【处方】 金银花30克 蒲公英30克 鸡血藤30克 地龙10克 丹参30克 桑枝30克 板蓝根30克 川牛膝10克 白芍30克 薏苡仁30克

7月12日二诊：服上药3剂，关节疼痛减轻，红肿见消，口干唇燥亦有好转。舌质红、苔薄黄，脉数。守上方加当归30克，香附30克。

7月18日三诊：服上药5剂，诸症尽消，病告痊愈。上方去金银花、蒲公英。继服1个月，巩固疗效，随访3年未复发。

按：本案痹证，缘由外邪侵袭，流注经络，壅于血脉，气血不畅，络道不通而引起。治疗以扶正祛邪通络为主，痛痹祛风散寒，热痹除湿清热。案例十四为年老体虚，阳气不足为患。治用当归、黄芪，扶正祛邪；乌梢蛇、川乌，温经散寒除风，专主顽痹；桑枝、独活，通经活络；鸡血藤、香附，善行十二经脉调理周身气血；秦艽、丹参、千年健、牛膝，活血通络止痛，薏苡仁健脾利湿。案例十五年少体壮，素体阳亢，风寒湿邪侵袭易于化热。治用金银花、蒲公英，清热燥湿，消肿止痛，鸡血藤、丹参、白芍，活血通络，养血止痛，板蓝根、桑枝、薏苡仁，清热健脾利湿，地龙、牛膝，活络通经。痹证原因不同，治法亦异。

案例十六：热痹

刘某某，男，13岁。

患者反复发热11个月，曾在某医院住院治疗3个月，病情不见好转而出院。出院后体温一直不降，经常波动在38～40℃。随后又出现肩、肘及膝关节疼痛，周身乏力，腰部困痛，尿黄量少。查：抗“O”阳性。西医诊断为“风湿热”。经服中西药物，疗效不佳，而来我科就诊。

初诊：1979年1月3日。

现症：发热出汗，四肢关节疼痛，微红，痛处有灼热感，行走困难，肩臂及膝关节肿痛处可见到数个大小不等的红肿硬结，小便黄量少。诊其舌质红、苔黄，脉象弦数。

证属湿热蕴结，痹阻经络。治以清热燥湿，宣通经络。药用四妙散加味。

【处方】 苍术12克 黄柏10克 牛膝10克薏苡仁20克 茵陈30克 防己10克 石韦10克 板蓝根15克 鱼腥草15克 甘草6克

二诊（1月8日）：服上方6剂，发热减轻，出汗已止，四肢关节仍然肿痛，舌质红，脉弦已不数，热象已有所减。故守原方去板蓝根，加萆薢15克，增强祛风湿，利湿浊之效。连服6剂。

三诊（1月15日）：体温已正常，关节肿痛减轻，但舌质仍红。原方加知母10克。连服3剂。

四诊（1月18日）：关节红肿明显减轻，仅感腰部困痛。于上方中加杜仲炭10克。共服9剂。

五诊（2月5日）：症状基本消失，关节红肿全消，行走如常人。查抗“O”在正常范围，体温36．5℃。为巩固疗效，原方去石韦，加川芎10克。再服3剂，以善其后。

按：本例风湿热的临床表现，符合中医学风湿热痹，经用清热燥湿之四妙散加味治疗，效果显著，症状很快消失。

中医痹证，包括范围较广，为常见病多发病之一。临床上一般分为风寒湿痹和风湿热痹两大类型。本例因有明显的红肿热痛，发热出汗，属于阳证、热证的范畴。且因膝关节肿痛明显，为湿热下注的特征，故从湿热论治。治疗用四妙散加茵陈、防己，达清热祛湿消肿，祛风止痛之效，加鱼腥草、板蓝根，意在增其清热之力，增石韦以助其利湿。综观本案制方遣药与证丝丝入扣。治疗重在祛湿，湿除则热无所恋，湿除热清，经脉之气得以宣通，其痛自止，肿自消矣。

案例十七：热痹

宋某某，男，27岁。1965年8月9日初诊。

化脓性阑尾炎术后2个月，发现两足麻木疼痛，外无异常征兆，能活动，于某医院诊为“末梢神经炎”。历经中西药物治疗8个月，症状日重，而邀余诊治。

现症：患者自觉两足麻木不仁，时有灼痛，触之痛剧，口干不欲饮。舌质红、苔黄，脉弦滑。

辨证：风寒湿邪痹阻经络，郁而化热。

【治则】 清热解毒，舒筋活血，通络止痛。

【处方】 生石膏30克 知母10克 黄柏10克 苍术10克 金银花20克 蒲公英20克 紫花地丁10克 赤芍12克 丹参20克 当归12克山药30克 甘草10克

【用法】 3剂。水煎服，每日1剂。

药后麻痛及热感减轻，照上方连服10余剂。疼痛消失，患者已能行走，痊愈出院。后多次随访未再复发。

按：本病因术后气血虚弱，风寒湿邪侵袭，痹阻经络，气血失和则两足麻木疼痛，加之误投香燥祛风之剂，则助邪化热，致使疼痛日益加剧，口干、舌红、苔黄、脉弦滑等。故以白虎汤加金银花、紫花地丁、蒲公英，清热解毒，佐以当归、赤芍、丹参，活血通络，二妙散燥湿清热。诸药合用，热除、湿祛、血通。由于药合病机，故效捷速。

案例十八：血痹

郝某某，女，35岁。1977年9月20日初诊。

人工流产后汗出受风，复用冷水洗涮，引起全身皮、肉、筋、骨剧痛，衣服接触皮肤即感痛甚，呻吟不止，兼见关节屈伸不利。曾经针灸、电疗及中西药治疗弗效。兼见纳呆食少，恶寒身冷，大便溏薄。舌淡、苔白，脉沉细紧。此系流产后元气大伤，血脉空虚，风寒湿邪乘虚而入，致邪留肌表，营卫失和。故宜温经通脉，散寒除湿为法。

【处方】 麻黄6克 附子6克 细辛3克 羌活、独活各6克 荆芥、防风各6克 当归9克 川芎6克 杜仲24克 甘草6克

【用法】 服3剂，诸症大轻。继进3剂病痊愈。

按：荆芥、防风、羌活、独活、麻黄、细辛，解表除湿以通卫阳，当归、川芎，皆阴中之阳药，能活血通营，附子、杜仲、甘草，扶阳益元，温补肝肾。诸药为伍，共奏扶虚温经疏表之功。表邪既解，营活卫畅则痛自止。

案例十九：历节风（类风湿关节炎）

康某某，女，36岁。1979年3月3日初诊。

病史：1978年冬，左足内踝关节肿痛，步履艰难，某医院诊为“类风湿关节炎”。入院治疗40余日罔效。

现症：左足内踝关节肿大，不热不红，仅能拄杖跛行。舌苔白厚，脉沉细涩滞，此系寒湿留滞关节。治宜温经散寒，除湿消肿，活血止痛。

【处方】 樗白皮100克 常山100克 蚕茧50克 丹参100克 红花100克

【用法】 诸药焙干碾细面。每次3克，日3次，黄酒送服。

4月12日二诊：肿痛渐减，可以弃杖行走，惟口舌干燥。故易散为丸，早晚各1丸，每丸9克，黄酒送服。

4月26日三诊：左内踝关节肿痛胀悉除，下肢活动自如。

按：类风湿关节炎，类似中医学中的历节风、痛风等症。本症分风湿历节和寒湿历节。综观此例关节肿大，皮色不变，脉细，苔白厚，当属寒湿历节。寒湿留于关节，经脉痹阻不通，气血运行不畅，故关节肿痛。方中以蚕茧温经散寒，樗枝、常山，除湿蠲痹，丹参、红花，活血祛瘀。并治以丸剂，缓缓祛邪扶正，俾寒散湿除，其症自瘥。

案例二十：历节风

张某某，女，37岁。1968午7月初诊。

患关节痛年余，诸治无效，曾到某温泉疗养院住院治疗半年，病如故。近4个月来卧床不起，疼痛难忍。转诊上海途经郑州，经人介绍来我院治疗。

患者卧床不起，生活不能自理。四肢关节疼痛交替发作，此处稍减，彼处即发，关节黯紫肿胀剧痛不可触，无寒热，不渴，饮食如故，大小便正常。舌微红有紫黯斑点，脉沉滞。此瘀血证也。治宜逐瘀活血。方用血府逐瘀汤化裁。

【处方】 当归10克 川芎10克 生地黄12克 桃仁10克 红花10克 牛膝10克 桔梗10克 枳壳10克 柴胡10克

【用法】 1日1剂，水煎服。

二诊：上药连服7剂，关节疼痛大减，手能书写，精神爽快，仍守上方继服。

三诊：又服25剂，已能拄杖下床活动。守上方为主，随症稍有加减，每周5剂。治疗4个月，能步行里许。前后守方治疗10个月，痊愈。

按：《金匮要略》云：“病历节不可屈侧，疼痛”。本例四肢关节疼痛剧烈，卧床不能活动4个月，即历节病也。后世医家多把历节归属于痛痹或风痹，而论治多着眼于风寒湿之邪。本例呈血瘀关节，伸屈不利，疼痛难忍。本王清任血府逐瘀汤活血化瘀，通络透窍，使血脉流畅，瘀滞得除，关节伸屈自如而取效。故临床不可囿于病名，贵在辨证。只要辨证准确，施方有度，药证相合，收效则良。

案例二十一：历节风

陈某某，女，25岁。1971年2月5日初诊。

病史：全身关节肿痛已3年，近1年竟卧床不起，生活不能自理。先后到县、地及郑州等处治疗，确诊为“类风湿关节炎”。曾用抗风湿类、激素类等药，不见好转，方延余求治。

检查：形体羸瘦，诸节肿大，尤以两膝踝关节肿甚，不可屈伸，触之灼热，疼痛剧烈，呻吟不止。面色苍白，神疲纳少。午后低热，体温在37．5～38．5℃。心烦少寐，大便干结，小便赤热。闭经1年。舌质红、少津、光净无苔，脉弦细数。

辨证：此乃初因伤于寒湿邪，后迁延失治，致邪郁化热，湿热阻遏，留滞关节，筋脉失养，故诸关节肿大而肢体废用。且由湿热久稽伤阴耗气，故发为斯证。

【治则】 滋阴清热，活血通络，佐以除湿。

【处方】 玉竹30克 薏苡仁30克 金银花30克 当归尾15克 地龙12克 防己15克 皂刺12克 土茯苓30克 炒乳香、炒没药各9克 连翘15克 炮山甲5克 十大功劳叶15克

二诊：服6剂症稍减，体温38℃，脉细数，口干渴。依上方加生石膏30克，地骨皮10克。

三诊：又服6剂，舌已有苔，热退纳增，关节痛减，已可伸屈，二便正常。继服前方。

四诊：服12剂关节肿痛尽除，已可下床活动，生活可以自理，胃纳甚佳，精神好转，形体渐丰。继服补气健脾、养血补肾之药10余剂，病获全愈。

按：本案病历节风已3年，风湿留滞，诸节肿痛，邪郁化热，阴灼气耗，诚属虚实杂见之证。故选用十大功劳叶、玉竹，益阴养血以扶正，金银花、连翘，清热，防己、土茯苓、薏苡仁，祛湿，当归尾、地龙、炮山甲、皂刺、乳香、没药，化瘀通络以止痛。由于药证合拍，故投之即效。后守方续进20余剂，顽疾渐瘳，最后以补益之剂而获全功。