慢性非特异性腰背痛

慢性腰背痛（chronic low back pain）是指一组以背、腰骶和臀部疼痛和不适为主要症状的综合征。在发达国家，背痛的终生流行率通常为50%～70%，年发生率为5%。90%的急性背痛不经治疗在6～12周内自行恢复，但复发率较高。据估计，全部急性背痛患者中有7%～11%可转为慢性背痛，持续疼痛时间超过12周。慢性腰痛的原因异常复杂，简单划分可包括骨骼肌肉系统疾病和其他器官疾病，前者最为常见，后者包括慢性盆腔炎、牵涉痛等诸多问题。在骨骼肌肉系统疾病所导致的慢性腰痛中，以非特异性腰痛最常见，本章将重点讨论。特异性腰痛如椎间盘突出症、脊柱滑脱、脊柱骨折、强直性脊柱炎、脊柱结核等疾病所导致的腰部疼痛，其康复措施请参阅相关章节。在综合评估患者病情的基础上，特异性腰痛患者的治疗可在治疗原发病的基础上，适当参考非特异性腰痛的康复原则与方法。

一、病因与临床表现

慢性非特异性腰背痛估计占全部慢性腰背痛患者的70%，其主要特征如下：疼痛持续3个月以上，没有明显的神经症状，脊柱影像学检查无明显异常或退变程度较轻不足以解释全部症状。现代医学研究认为，慢性非特异性腰背痛的发病是在脊柱局部病理损害的前提下，包括社会压力、抑郁与焦虑、心理压力、不正确的生活习惯、去适应综合征等多因素交互作用的结果，并据此强调对患者的社会背景、心理因素等作出综合分析并提供相关帮助。

虽然慢性非特异性腰背痛的致病原因较多，但均在不同程度上与腰部肌肉神经控制模式异常、肌肉疲劳和收缩能力下降有着互为因果的关系。对慢性非特异性腰背痛的研究表明，腰背痛患者在躯干肌肉控制的策略上发生了变化，多裂肌等深层肌肉的激活受到损害，如激活延迟、不能紧张等，出现肌肉萎缩、肌肉力量下降、肌肉纤维成分转变、有氧运动能力下降。节段稳定性肌肉能力的下降直接影响腰部脊柱的结构稳定性，造成椎间小关节及其周围韧带组织和椎间盘损伤，从而加重疼痛。而疼痛可不同程度地限制腰部肌肉的活动，造成肌肉功能退化。这种因果关系使得腰部肌肉功能逐步退化、腰椎组织的微型创伤反复积累，最终出现慢性腰背疼痛。

在针对患者的局部病理性变化进行治疗的同时，应考虑到焦虑、抑郁等心理情况异常对疼痛的影响。身体的失能可导致心理变化，而心理异常反过来加重疼痛的程度。如“焦虑症状的躯体表现”，当心理压力过大的时候，会通过腰痛这一情境加以释放，而腰痛反过来又会加剧心理的压力。当康复医生发现患者的心理情况、社会经济情况等因素可能在腰痛的发生过程中起到一定作用时，应指导患者接受相应的干预。

二、诊断与治疗

（一）治疗原则

针对慢性腰背痛的复杂成因，康复医学强调对患者进行以主动训练为主的综合治疗，包括：对疼痛正确的诊断，疼痛管理如使用药物、整复和牵引，神经肌肉控制和肌肉平衡的恢复，躯干力量的系统性训练，有氧运动，正常生活模式指导（背部学校）等。通过运动疗法，可提高腰部肌肉肌力，延缓腰部结构退变，提高脊柱的稳定性、灵活性、耐受力，进而使腰部结构恢复新的平衡。慢性腰痛的运动疗法主要包括肌肉力量训练、肌肉耐力（有氧运动）训练以及运动控制训练即节段稳定性训练等。常用技术如使用物理康复球的主动训练、悬吊运动训练、器械训练等。在训练的早期，强调用小负荷的训练以恢复中枢神经系统对腰椎局部稳定肌的控制。

欧洲腰痛治疗指南明确提出运动治疗是慢性非特异性腰痛治疗的有效方法，目前这一技术有很多方法，但基本原则一致。如表3－1所示，局部稳定肌和整体运动肌在生理性能上有较大的差异，根据一系列的生物力学研究，目前基本把运动训练分为三个阶段。其核心原则为优先恢复和改善中枢神经系统对肌肉的控制能力，在此基础上再进一步提高肌肉的力量、耐力等生理指标，即所谓的“先练神经再练肌肉”。

表3－1　局部稳定肌和整体运动肌的生理性能比较

第1阶段：恢复中枢神经系统对内层的局部稳定肌（包括多裂肌和腹横肌）的控制，提高局部稳定肌的力量、耐力。在悬吊运动训练体系中，使用在闭链运动模式下的静态姿势保持训练达到迅速激活稳定肌的目的，其他方法如使用超声成像和表面肌电技术帮助患者获得对腹横肌和多裂肌的感知与控制能力，或指导患者在放松外层肌肉的前提下保持一定姿势以寻求对局部稳定肌的控制，常用姿势如在康复治疗师指导下采取仰卧屈髋屈膝位寻求对腹横肌的感觉，双手双膝支撑的跪姿保持，此一姿势通过保持腰椎在中立位（腰椎生理前凸消失），而寻求对多裂肌的控制感觉。

第2阶段：恢复局部稳定肌和整体运动肌的协同工作的能力。一般采取低负荷、多次重复的动态训练。在悬吊运动训练体系中，使用在闭链运动模式下的动态训练以达到这一目的，强调低负荷、渐进抗阻训练、训练中无痛，训练动作每个做3组、每组5次，每组的训练负荷呈逐渐上升的趋势。使用徒手训练时，可采用单腿搭桥等训练动作。使用器械如不稳定踏板、康复治疗球，由于可创造一个不稳定的支撑面，患者在此支撑面进行各种训练时，其本体感觉、运动感觉控制系统、局部稳定肌等都受到更强烈的刺激和训练，因此康复效果更好。

第3阶段：提高肌肉力量、耐力的同时，进行功能性训练和日常生活行为能力（ADL）训练，使患者在日常生活中腰部可以合理、正确、有效地应对各种应力，在腰椎稳定性确实得到提高的前提下，达到腰痛缓解甚至消失的临床效果。在悬吊运动训练体系中，这一目的通过联合使用闭链和开链训练模式，以渐进抗阻的原则训练局部稳定肌和整体原动肌来达到。使用徒手体操和简易器械训练时，则通过延长训练时间、增加动作难度、增加额外的阻力等手段获得。在此阶段，使用大型器械训练尤其是计算机控制的运动训练系统，由于训练负荷的增加可严格按照测试结果和训练反应循序渐进地增加，肌肉力量增加的效果最为肯定。

应该强调的是，慢性非特异性腰痛是一个非常复杂的问题。在对患者进行评估时，应综合考虑以下问题。首先，患者有无组织结构上的病变，即有无局部稳定肌的失活、萎缩、整体运动肌（如骶棘肌）的过度紧张和痉挛，同时也应除外椎间盘源性疼痛、骨性关节炎等器质性病变。其次，应评估患者的日常生活习惯在腰痛发生中的作用，对于习惯于慢跑、打网球等运动的患者，可考虑指导其改为进行快走、游泳等运动方法。应指导患者正确的生活习惯，告知其采取正确的坐姿、站姿，教育患者正确地行走、搬取重物及选用合适的鞋子。最后，对部分患者，腰痛本质上是一种身心疾病，应考虑社会心理状况对疼痛的影响，警惕抑郁、焦虑等心理问题通过腰痛这一主观感觉以“躯体症状”表现出来。

在综合分析患者病情的基础上，应采取综合的治疗。以运动训练和生活教育为治疗的基础和核心，根据具体情况进行个体化的处理。部分患者运动肌处于过度紧张和痉挛的状态，可使用肌肉松弛药如巴氯酚、盐酸乙哌立松（妙纳）等药物，也可采取按摩、理疗等手段。对于心肺功能较差、肌肉有氧耐力低下的患者，指导其进行每周3～4次的有氧训练，如康复踏车、快走、有氧操、游泳等，基本原则是在心率达到靶心率（简易公式：170－年龄）后，维持在靶心率持续运动20min以上。对于合并肌肉萎缩或肌筋膜炎等软组织病变的患者，进行长期的物理治疗如磁疗、热疗等可能有一定效果，我国的一些特色治疗如小针刀、银质针等治疗技术可能会提供一定帮助，同时短期服用一些非甾体类消炎药会迅速减轻疼痛。很多慢性腰痛患者由于长期处于减痛体位及运动肌的过度紧张，会出现大腿前侧肌群或腰臀及大腿后侧肌群的短缩，如半腱半膜肌和股二头肌的短缩、髂腰肌和腰方肌的短缩，可导致腰椎和髋关节活动度减少，应在康复训练中通过对短缩肌群进行持续的牵伸加以纠正。对于脊柱序列不佳、小关节紊乱的患者，正脊技术、推拿技术、关节松动术可能有效。

（二）日常训练

1．生活训练　腰背学校（back school）是在西方国家广泛应用的技术，通过对患者进行教育，帮助其建立正确的生活习惯，减少腰背部的过度使用及受伤害的机会，经研究显示可确实减少患者腰痛的时间和程度。以下为腰椎疾病患者应了解的一些内容：

（1）坐在床上阅读时，必须在床头与腰部之间加个小枕头，使腰椎保持正确的姿势。

（2）坐姿应端正，尽可能坐有椅背的椅子，同时使背部紧靠椅背，切勿采取半坐卧的姿势看书或办公。

（3）打喷嚏、咳嗽时，很容易拉伤背肌及增加腰椎椎间盘的压力，此时将膝盖、髋关节稍微弯曲，可以避免腰椎受伤。

（4）习惯于仰睡的，可在膝盖后方加个枕头或垫子，使膝盖微屈，以放松背部肌肉及神经。

（5）如因工作需要必须长时间站立者，应准备一个小凳子或利用地形，将两脚轮流放在小凳子上。

（6）如需要搬运重物，应避免弯腰的动作，尽量采取弯膝盖蹲下的方式搬运，同时让物体尽量靠近身体。

（7）开车时，驾驶座椅应调校至身体坐正，颈部活动自如，背部和腰部有足够和均衡的承托。弯曲的膝盖稍高于臀部的位置，使用刹车时足部要活动自如。有些情况，无论怎样调整座椅也无法使腰部有足够的承托，这时腰部应放置一个小枕头作支撑。

（8）做家务时或日常生活中，也应该减少弯腰的动作，一些动作如刷牙、洗脸、洗碗等也应准备一张小凳子，使双脚轮流休息，减轻背部肌肉负担。

（9）运动时应避免过度冲撞、扭转、跳跃等危险动作，原则上应避免所有在运动中会产生双脚腾空动作或腰部过度扭转动作的运动。腰痛患者一定要避免进行保龄球、网球等腰部扭转剧烈的运动。身体条件允许者可每天以6km／h左右的速度快走半小时以上，自由泳、仰泳、骑自行车等运动有利于腰部肌肉的锻炼。

（10）避免身体过重。减肥5～10kg即可有效地减轻腰痛。

2．运动训练

（1）徒手体操。训练简单易行，患者易掌握，可在家庭进行训练，缺点是在训练早期，即以改善和保持中枢神经系统对躯干肌肉的运动控制功能为主要目的时，缺少相应的手段，且患者较难坚持，适用于难以到医院接受定期康复训练的轻症腰痛患者。以下简介训练动作。

①团身抱团：仰卧位，屈髋屈膝，用双手将小腿抱紧，然后做摇椅状动作（图3－1）。

图3－1　团身抱团

②仰卧起坐：仰卧，屈髋屈膝，双手抱在胸前，避免颈部用力，尽量使用腹肌完成仰卧起坐的动作，要求双肩离开床面10cm即可（图3－2）。对于轻度的腰椎管狭窄患者有一定疗效。

图3－2　仰卧起坐

③双腿搭桥：仰卧位，屈髋屈膝，腰背部发力，抬起腰背和臀部，使髋关节伸直（图3－3）。可保持姿势数十秒，以增加腰背部的本体感觉。

图3－3　双腿搭桥

④单腿搭桥：仰卧位，左下肢屈髋屈膝，右腿伸直，腰背部发力，抬起腰背、臀部和右下肢，使双侧髋关节在空中伸直，仅以双肩和左脚为身体的支点（图3－4）。交换支撑脚，完成同样的动作。对腰部多裂肌有一定锻炼作用。

附加动作：

第1种：抬起腰背、臀部和下肢后，可在空中转动骨盆。

第2种：抬起腰背、臀部和下肢后，可摆动上肢和下肢。

⑤侧卧半身上抬：侧卧，以肘部支撑身体，以肘部和膝部为支点，将身体向上方抬起。

图3－4　单腿搭桥

⑥侧卧全身上抬：侧卧，以肘部支撑身体，以肘部和足踝部为支点，将身体向上方抬起。

⑦侧卧分腿上抬：侧卧，以肘部支撑身体，位于身体上侧的下肢向上方抬起，然后以肘部和足踝为支点，将身体向上方抬起。以上三个动作可有效训练臀中肌。

⑧四点支撑：俯卧位，以双肘和双脚为支点，将身体撑起并悬在空中，身体尽量呈一字形。

⑨交叉腿四点支撑：俯卧位，双肘和双膝支撑，屈髋屈膝并交叉双小腿，并保持腰部平直。

⑩改良燕子飞：俯卧位，上臂前伸，腰背发力，使躯干和下肢呈角弓反张状两头翘起，同时双上肢和双下肢交替摆动（图3－5）。

跪位对角线支撑：采取跪位，以双手和双膝支撑身体，双上肢伸直、双髋伸直、双膝屈曲90°，然后向前伸出左侧上肢、向后伸出右下肢，使身体仅以右手和左膝支撑，然后左肘和右膝靠拢，以左肘碰触右膝。

（2）物理康复球训练。使用物理康复球进行训练，主要是以球为支点，可以创造一个不稳定的支点，迫使腰部的稳定肌激活以保持腰椎的稳定性。优点是简单易行，有一定的趣味性，患者易坚持。缺点是在训练开始阶段，不能通过调整训练负荷以最大程度地激活局部稳定肌，配合认知训练效果更佳。在中后期，由于不能进行系统地渐进抗阻训练，在提高肌肉的绝对力量方面受到一定限制，应配合器械训练。

图3－5　改良燕子飞

康复球直径为55～65cm，应防滑、防爆，至少可承重150kg以上。有下肢麻痛等症状的患者应在医生指导下进行训练；老年人每次训练不要超过20min；训练中和训练后不能出现任何的腰腿疼痛加重和下肢麻木加重的情况。如训练中出现腰腿疼痛，要自行降低训练的难度和强度，直到疼痛消失；强调每个动作要慢，姿势做足，不要似是而非。训练量要循序渐进，以第2天早晨腰背肌肉没有酸胀为好。一般每个动作做3组，每组10～20次，根据患者情况组合动作，每次训练时间20min左右。

①坐姿训练

第1种：坐在球上，腰部向前，再向后摆动。

第2种：坐在球上，腰部向左摆动，再向右摆动（图3－6）。

②仰卧训练

第1种：仰卧，将双足放在球上，用双足控制球做大范围的环转运动，动作平稳，转动范围尽量大，以达到牵伸腰部组织的目的。

图3－6　坐姿训练（第2种）

第2种：仰卧，屈髋屈膝，将双小腿放在球上，做仰卧起坐训练30～60次，或直到腹部肌肉疲劳。可重复训练2～3次，每组训练间休息2～3min（图3－7）。

图3－7　仰卧训练姿势（第2种）

第3种：仰卧，用双膝内侧夹紧球，屈曲髋部90°，将球夹至腹部上方，再左右摆动球15次，摆动幅度尽量大，尽量使大腿外侧可以贴住垫子。

第4种：仰卧在球上，以双肩接触球，髋部一定要保持完全伸展，膝部屈曲90°，然后左右摆动躯干，使球在双肩之间滚动。加大难度的方法如下：可一腿屈曲作为支撑腿，另一腿膝盖伸直离开垫子悬在空中，再以支撑腿为轴，左右摆动躯干（图3－8）。

图3－8　仰卧训练姿势（第4种）

第5种：仰卧在球上，以双肩接触球，髋部一定要保持完全伸展，膝部屈曲90°，双上肢上举，双手互握，然后向左转动躯干，再向右转动躯干，保持背部在球上，不要掉下来。

第6种：仰卧位，用一侧脚或小腿放在球上，然后腰背发力，将另一侧下肢和背部抬起（图3－9）。

图3－9　仰卧训练姿势（第6种）

第7种：仰卧在球上，双脚踩在球上、保持伸髋屈膝的体位，然后腰背发力，将腰背抬起，再做屈髋屈膝的动作，使球在脚下前后滚动。

③跪姿训练

第1种：趴在球上，腹部贴紧球，双前臂贴住在训练垫上，腰背发力，使双下肢伸向空中，双下肢交替摆动。

第2种：双膝跪在球上，同时双上肢伸直以双手支撑在训练垫上，保持腰部拱起不要塌陷，然后伸展髋部慢慢将球向后推离，再屈曲髋部慢慢将球拉回。另一动作为扭动腰部，慢慢将球向左推离，再反方向运动腰部慢慢将球拉回并推向右侧，保持身体稳定不要从球上掉下来（图3－10）。

图3－10　跪姿训练（第2种）