髌骨关节紊乱

一、病因与临床表现

1．病因　髌骨和股骨构成的关节称为髌股关节。髌股关节依赖许多肌肉和筋膜韧带组织适当地平衡以维持稳定性。前方膝关节伸膝装置负责伸膝，后方的腘绳肌作为拮抗肌，髂胫束、侧方韧带、髌股韧带提供外侧的牵拉力，股四头肌内侧头、内侧韧带和髌股内韧带向内牵拉。这些稳定的力量将髌骨压在股骨上，产生髌股关节反应力（PFJRF）。PFJRF随着膝关节屈曲和股四头肌腱的张力增加而增加。接近全伸展位，PFJRF等于零，在屈曲90°时，PFJRF是体重的2．5～3倍，步行为0．5倍，上楼为3．3倍，下蹲为6～7倍。大的PFJRF分布在大的接触面上产生较小的关节应力。在小范围上的大的PFJRF产生大的关节应力，它增加了软骨下的退行性变发生的机会。髌股关节接触面随着膝关节屈曲而变化。从全伸位到屈曲10°～20°，接触面极小，然后开始滑车接触，髌股关节接触面在屈曲30°～90°时最大，髌股关节负重在屈曲40°～90°时最大。因此，经常在这个范围负重时出现疼痛。

髌股关节紊乱的原因并未完全阐明，一般认为是由各种原因导致的髌股关节反应应力异常并产生进一步的病理变化。如股内肌无力和外侧韧带、外侧肌和髂胫束伸展欠佳会导致髌骨的向外侧移位，尤其在伸展的最后20°时。

2．临床表现　临床征候群包括髌骨周围疼痛，摩擦音，偶尔出现轻度肿胀。疼痛位于髌股关节的前侧或外侧和韧带处，持续的膝关节屈曲加重疼痛（剧场体征），上、下楼梯或跑步时疼痛。患者可有膝关节不稳定感，如打软腿、下楼时不安全感；少数患者可有膝关节假性绞锁。

二、诊断与治疗

1．急性期治疗　治疗目的在于控制疼痛、炎症，预防肌肉萎缩。措施包括冰敷、超短波治疗、电刺激等，避免膝屈曲＞40°以上的活动，如跳跃、上山跑、下蹲、骑自行车、久坐等。

2．慢性期康复　急性期过后，康复的目的在于纠正下肢运动链的伸展性缺陷和力量性问题，恢复膝关节运动中的平衡。

（1）柔韧性训练：集中于大腿的外侧，推髌骨向内侧滑动及倾斜以伸展外侧支持带。

（2）肌肉力量和在功能活动中的相互协调训练：早期采用等长训练，指导患者在伸膝位进行股四头肌内侧头的训练，嘱患者绷紧肌肉持续10s，放松20s；再绷紧10s，放松20s，如此重复20～30次，每天分时间练习数次、可累计重复100次。应叮嘱患者训练中不要屏气以防诱发心脑血管问题；训练1～2周后逐步开始闭链训练。闭链训练最初膝关节屈曲角度限制在45°以内，负重1／6～1／8，然后逐渐增加。常用的训练方式为“无痛下蹲”，即指导患者在家中每天练习下蹲，下蹲角度不可过大，以不出现膝关节疼痛为准，每次蹲起应缓慢，可分次练习，每天累计练习100次。随着患者力量的增加，下蹲的角度可逐渐增加，但仍以不引起膝关节疼痛为准。在康复后期开始采用开链运动加强对股四头肌内侧头的训练，但应避免训练中出现疼痛，可采用特定角度的短弧训练以避开疼痛，如患者在伸膝60°时疼痛，则可在0°～50°的范围内进行开链的等张训练。康复后期可应用不稳定踏板进行本体感觉训练。

3．使用特殊的支具和绷带绑扎　控制髌骨的异常活动，主要是在髌骨外侧加以阻挡，防止其向外侧的过度移位。