社区常见骨科疾病的药物治疗

社区常见骨科疾病的药物治疗主要包括以下几类：治疗各种急慢性疼痛的药物、治疗骨性关节炎的药物、抗骨质疏松类药物、治疗神经损伤和功能障碍的药物、中药等。

一、治疗疼痛的药物

用于治疗疼痛的药物很多，常用者包括麻醉镇痛药、解热镇痛抗炎药、局部麻醉药、神经破坏药、糖皮质激素、抗癫药、抗抑郁药物等。

1．麻醉性镇痛药　通过激动阿片受体产生强烈的镇痛作用，连续使用易产生耐受性和成瘾性的药物称为麻醉性镇痛药。重度发作性疼痛可使用短效类阿片镇痛药，盐酸可待因5～10mg，每6～8h1次。重度持续性疼痛可使用吗啡，15～30mg，2／d，或美沙酮5mg，2／d。

2．解热镇痛药抗炎药　这类药物的化学结构和抗炎作用机制与肾上腺皮质激素不同，又称为非甾体抗炎药。解热镇痛药和抗炎镇痛药又有所区别，解热镇痛药以阿司匹林为代表，解热作用突出；抗炎镇痛药以吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸钠等为代表，抗炎作用较强。

3．局部麻醉药　通过阻断神经的冲动传导而起局部麻醉作用，主要用于神经阻滞疗法。常用者包括利多卡因、布比卡因和罗哌卡因。利多卡因贴剂可在局部应用，在神经病理性疼痛方面起一定效果。

4．糖皮质激素　疼痛治疗中主要是利用其抗炎和免疫抑制作用。常用者包括泼尼松龙、地塞米松等。

5．曲马朵　为人工合成的非阿片类中枢性镇痛药，其镇痛机制与阿片类药物不完全相同，具有独特的双重镇痛机制，兼有弱阿片和非阿片两种性质，主要用于中等程度的各种急性疼痛和术后疼痛。成人用量为每次50～100mg，2～3／d，每天用量不超过400mg。

6．三环类抗抑郁药　常用为阿米替林，其镇痛机制是通过阻滞去甲肾上腺素和5－羟色胺的再摄取，影响由内啡肽介导的疼痛调节通路，从而达到镇痛的作用。阿米替林主要用于慢性、顽固性疼痛的治疗，成人用量为10～50mg／d，神经病理性疼痛最大可加大至每天150mg，青光眼、前列腺肥大以及尿潴留患者禁用。

7．抗癫药　用于神经病理性疼痛，国外主要使用加巴喷丁，国内使用卡马西平多见，其进口剂型为得理多，但副作用多见，包括肝功能损害、血白细胞下降、皮疹、嗜睡等。

加巴喷丁可提高γ－氨基丁酸等疼痛抑制信号的神经化学递质的活性，由于其具有良好的治疗效果和耐受性，所以成为神经病理性疼痛药物治疗的首要选择。加巴喷丁可有效缓解异常性感觉、通过过敏和异常性疼痛。加巴喷丁的初始剂量为300mg／d，在2周内增加到900mg／d，分3次给药。如疼痛无明显缓解，大部分患者可进一步加大剂量，分次给药至1　800mg／d。对少数患者可分次给药至3　600mg／d。

8．肌肉松弛药　用于肌膜炎等。国外多用替扎尼丁，国内使用巴氯芬、盐酸乙哌立松（妙纳）者多见。

二、治疗骨性关节炎的药物

1．透明质酸钠　为关节腔滑液的主要成分，为软骨基质的成分之一，在关节起到润滑作用，减少组织间的摩擦，关节腔内注入后可明显改善滑液组织的炎症反应，增强关节液的黏稠性和润滑功能，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合与再生，缓解疼痛，增加关节的活动度。常于关节内注射，1次25mg，1周1次，连续5周，须严格无菌操作。

2．氨基葡萄糖　为构成关节软骨基质中聚氨基葡萄糖（GS）和蛋白多糖的最重要的单糖，正常人可通过葡萄糖的氨基化来合成GS，但在骨关节炎者的软骨细胞内GS合成受阻或不足，导致软骨基质软化并失去弹性，胶原纤维结构破坏，软骨表面腔隙增多使骨骼磨损及破坏。氨基葡萄糖可阻断骨关节炎的发病机制，促使软骨细胞合成具有正常结构的蛋白多糖，并抑制损伤组织和软骨的酶（如胶原酶、磷脂酶A2）的产生，减少软骨细胞的损坏，改善关节活动，缓解关节疼痛，延缓骨关节炎症病程。口服1次250～500mg，3／d，就餐服用最佳。

3．非甾体镇痛抗炎药　可抑制环氧化酶和前列腺素的合成，对抗炎症反应，缓解关节水肿和疼痛。可选用布洛芬1次200～400mg，3／d；或氨糖美锌1次200mg，3／d；尼美舒利1次100mg，2／d，连续4～6周。

三、治疗骨质疏松症药物

骨质疏松症是一种全身性代谢性疾病，其发病原因与遗传、年龄、性激素分泌减少、营养、疾病、手术、用药等因素紧密相关。特征为骨质含量和骨密度降低，骨组织细微结构破坏，骨的力学功能减弱，骨脆性增加和骨折危险性增加。

骨的新陈代谢称为骨的重构，是指骨的吸收溶解与骨形成之间的平衡。骨的重构分三个步骤：骨的吸收、骨的形成和骨质的矿化，骨质疏松的治疗就是要调整失衡的骨重构过程。按照其药理作用可分为抑制骨吸收、促进骨形成和加速骨矿化三类。

（一）抑制骨吸收

骨吸收抑制药有：二磷酸盐类、雌激素与孕激素、选择性雌激素受体调节药、降钙素、7－异丙氧基异黄酮等药物。

二磷酸盐类有阿伦膦酸盐（ALD）、依替膦酸盐（ETD）、埃本膦酸盐（IBD）、氯膦酸盐（CLD）、帕米膦酸盐（PAD）等，主要用于骨质疏松、恶性肿瘤转移引起的高钙血症和骨痛症等。由于能减少各种原因引起的骨吸收，因此用来预防和治疗原发性骨质疏松症，即老龄和绝经后骨质疏松症，还可用于糖皮质激素、甲状腺素及肝素等药物引起的继发性骨质疏松症。

主要不良反应：有上消化道紊乱，所以服药后应多量喝水，用药1小时后再进食，且服药后应保持半小时以上的坐位或立位；已有食管炎或消化性溃疡的患者应避免选用二磷酸盐类。偶有肾功能损害，应注意静注速度。

女性绝经后所致的雌激素缺乏与骨质疏松有密切的关系。雌激素可抑制骨细胞的骨吸收作用，并使骨基质的形成增加。因此，雌激素替代疗法能有效地防止绝经后妇女的骨丢失，对已有骨质疏松者也有治疗作用。常用药物有尼尔雌醇、结合雌激素、微粒化17－β雌二醇、雌二醇凝胶等。

由于长期使用雌激素可能增加诱发乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的危险性，对子宫完整的妇女采用雌激素与孕激素的复合制剂，两者联用既减少了诱发癌症的危险性，又能提高治疗和预防骨质疏松的疗效。选用雌激素替代疗法要严格选择适应证，用药从低剂量开始，强调个体化调控，并加强随访，以期减少危险性。

选择雌激素受体调节药是一类人工合成的非激素制剂，可以与雌激素受体结合，选择性地作用于不同组织的雌激素受体，在不同的靶组织分别产生类雌激素或抗雌激素作用，在骨质疏松的治疗中不增加患乳腺癌的风险。

降钙素能特异性地抑制破骨细胞活性，减少骨丢失，对延缓绝经后骨质疏松症妇女的快速骨丢失有效，还能降低腰椎骨折率，特点是作用于骨骼和中枢，对骨质疏松引起的疼痛有明显的缓解作用，是一种生物制剂，有少数患者可能会出现轻度的皮下血管扩张、恶心等过敏反应，多数可在数小时内自行缓解。有过敏史者应慎用。

7－异丙氧基异黄酮能加强雌激素作用，抑制骨丢失，同时还能刺激成骨细胞，并具有一定的镇痛作用，是一种新型的抗骨质疏松药。饭后服用，既能增加药物生物利用度，又能减轻胃肠道副作用。

（二）促进骨形成

骨形成促进药包括氟化物、甲状旁腺素、重组人甲状旁腺素等药物。氟化物对成骨细胞有直接刺激作用，可持续增加中轴骨密度。氟化物是一种细胞毒素，过量使用会造成软骨成熟障碍。单用可引起骨矿化不全导致骨软化，故最好联用钙剂和维生素D制剂。对于出现缓慢骨量丢失的患者，此类药物有利于维护骨小梁结构的完整性。重组人甲状旁腺素有显著的骨刺激作用，主要用于原发性骨质疏松症的防治。

（三）加速骨矿化

药物包括钙剂、维生素D3、活性维生素D。钙是骨质疏松患者的重要营养素，需和维生素D联合应用才有利于吸收。补钙时间最好在清晨和睡前服用，维生素D3可轻度提高整体骨密度，须经肝、肾代谢为骨化三醇后才能发挥作用，对老年、肝肾功能不佳的骨质疏松患者效果不佳。活性维生素D是防治原发性骨质疏松症的基础药物，有增加骨量、增强骨骼生物力学性能，提高肌力及改善肌肉神经协调性作用，对有肠钙吸收不良和骨化三醇合成障碍的骨质疏松患者尤其适用，还可有效防治糖皮质激素性骨质疏松症。

在骨质疏松症的防治中，应实施个体化给药，要根据患者病因和症状不同，以及药物的特点选择用药，以期达到临床疗效好、不良反应小的目的。

四、治疗神经损伤的药物

申捷活性成分是单唾液酸四己糖神经节苷脂（英文名简称GMI）。申捷能促进由于各种原因引起的中枢神经系统损伤后神经功能的恢复。作用机制是促进“神经重构”（包括神经细胞的生存、轴突生长和突触生成）。

甲钴胺一种内源性的辅酶B12，参与一碳单位循环，在由同型半胱氨酸合成蛋氨酸的转甲基反应过程中起重要作用。动物实验发现本品比氰钴胺易于进入神经元细胞器，参与脑细胞和脊髓神经元胸腺嘧啶核苷的合成，促进叶酸的利用和核酸代谢，且促进核酸和蛋白质合成作用较氰钴胺强。本品能促进轴突运输功能和轴突再生，使链佐星诱导的糖尿病大鼠坐骨神经轴突骨架蛋白的运输正常化，对药物引起的神经退变具有抑制作用，如阿霉素、丙烯酰胺、长春新碱引起的神经退变及自发高血压大鼠神经疾病等。在大鼠组织培养中发现本品可以促进卵磷脂合成和神经元髓鞘形成。本品能使延迟的神经突触传递和神经递质减少恢复正常，通过提高神经纤维兴奋性恢复终板电位诱导，能使饲以胆碱缺乏饲料的大鼠脑内乙酰胆碱恢复到正常水平。目前在临床用于周围神经病的治疗，可以口服或肌内注射治疗。