温病纵横谈

温病属于热性病，系感受四时不同的风温、温热等而发。伤寒亦属热病。但伤寒始发于足太阳，由表及里横传；温病始发于手太阴，由上而下纵传。伤寒寒甚必伤阳（气），温病热甚必伤阴（津液），故治疗温病，必须处处顾护阴液。

温病学说基于《伤寒论》而发展形成。张仲景之《伤寒论》以六经辨证为本，叶桂之《温热论》则以卫气营血为辨温病之纲。再后，温病学家吴瑭之《温病条辨》复以三焦学说阐明温病之传变及其辨证规律。所以我们在温病的辨证论治上，亦当参照张仲景之六经为基础，再结合卫气营血及三焦学说之辨证规律，以融会贯通。《温病条辨》为温病学说之发展，其三焦证治分列于下。

一、上 焦

温病初起，始于上焦卫分。吴瑭认为温病由口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，始手太阴，发展了叶桂“温邪上受，首先犯肺”之说，阐明了邪从口鼻而入，首先侵犯肺脏。肺主皮毛，当温邪入肺，即出现肌表之卫分症状。温乃热邪，甚必伤阴，故治疗温病初起，当以辛凉解表为法。吴瑭根据温病从温化热症状之轻重不等及病邪温热各异，特立出“轻、平、重”三种治疗方法，并指出须谨防邪入营血，拟出了著名方剂，如桑菊饮、银翘散、白虎汤、桂枝汤、清营汤、清宫汤等。各方具有独到功效，特分述之。

“太阴风温但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之。”（《温病条辨》，下同）太阴者，指手太阴肺也。风温系初春阳气开始，肝木行令，肺脏感受风夹温邪，而发生之风温咳嗽，轻度发热，微微口渴，属于“轻”之外感，故用辛凉轻剂桑菊饮主之，以宣肺解表。

“太阴风温、温热……但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。”风温系初春之风邪；温热系春末夏初之热风。肺脏感受风热病邪，比上条为重。初起即身发热，不觉凉，口作渴，用辛凉平剂银翘散以清热解表。是即“平”者，较“轻”稍重也。

“太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤恶热者，辛凉重剂白虎汤主之。”脉浮洪，系肺经（气分）业已化热；舌黄，系内热已盛；口渴，系津液内伤；大汗，系热逼津液外出；面赤，系火炎于上；恶热，系内热欲出而未遂：均现邪在肺经气分症状。用白虎汤者，因虎啸而风生，乃大凉清热之剂，以清肺经之热邪，更可解去表不远之里热。且此一方而有二用，按石膏系清热之要药，前人有认为石膏太寒者，煅而用之，以减其寒凉之性，非也。生石膏为含水硫酸钙，既能清热，又能解表，若用火煅脱水后，则只余硫酸钙，功效大减，绝不可煅，余治温邪化热之病，每用生者效果极好。

“太阴风温、温热……初起恶风寒者，桂枝汤主之。”桂枝汤本是张仲景治足太阳风寒之主方，吴瑭用来治手太阴温病，似出规矩之外。但足太阳膀胱主一身之表，手太阴肺主皮毛，亦同主肌表。足太阳中风恶风寒，手太阴风温初起亦有恶风寒者，同属肌表，同恶风寒，故吴瑭用桂枝汤解肌治温病，似出规矩之外，实不离规矩之中。并且，吴瑭明确指出：恶风寒者主以桂枝，不恶风寒主以辛凉。关键是在“恶风寒”三字。

“太阴温病，不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑疹；汗出过多者，必神昏谵语。发斑者，化斑汤主之。发疹者，银翘散去豆豉加生地、丹皮、元参、大青叶主之。禁升麻、柴胡、当归、白芷、防风、羌活、葛根、三春柳等。神昏谵语者，清宫汤主之，牛黄丸、紫雪丹、至宝丹亦主之。”病邪由口鼻而入，在手太阴肺而病温，邪在肌表有汗者，只能辛凉解表，万不可再发其汗。因患者热盛血燥，误发汗而汗不出，反郁热于肌表血分，必发斑疹。若表疏之人，误汗而汗出不止，汗为心液，心液伤而神昏谵语，变为坏症，不可不慎。禁用升麻、柴胡等药物者，恐热毒随药势上升，而发咽肿喉痹等症，故禁而不用。本条原系太阴卫分轻症，因医者误发汗，造成热邪郁于肌表血分，而发斑疹。前人认为“斑出于胃”“疹出于肺”，用白虎汤治斑，直清阳明胃热；用银翘散、荆芥、防风、芫荽、三春柳等治疹，以清肌表卫分之热。而吴瑭用化斑汤治斑，不但清阳明胃热，更清心营之热；用银翘散去豆豉加生地黄、玄参、牡丹皮、大青叶治疹，不但清肌表肺热，更可凉血以养阴。吴瑭治斑疹，既全面，又细致，非时医所及，并在论疹篇上说：“治疹以清凉为主，先用辛凉清热，后用甘凉收功。”余临床多年，均仿此法，效果良好。

伏气温病：一般说，感邪不即发，过时而发者，为伏气温病。具有无表证，自里传来，变化迅速之特点。

兼有表证者，为新感引动伏气温病，既有肌表症状，又有伏气内发之症状。伏气内发之症状，不拘一格，当视其潜伏部位不同而不同：有伏于气分，有伏于营分，也有伏于血分。而发时即见其里证者，须辨证论治，内外兼顾。总之，由于患者体弱，精不内藏，感邪伏于内，常使新感温病之发生一系列特殊变化，不可不知。典型病例如下。

风温1例 余之外孙女，于1960年夏，8岁时，患风温。开始脉浮数，发热，微恶风寒，有汗，微咳。据脉证，属风温初起，治以辛凉轻剂以解表邪。方用桑菊饮，连服2剂，症状未减。又转日轻夜重，更添鼻衄心烦。表邪未解，邪入营血。改用清营汤。当时无犀角，加鲜芦根，连服2剂，病势好转。乃以原方减其制，服2剂而愈。

按：叶桂用卫气营血学说，阐述温病的辨证及传变规律为：始于卫分，传入气分，由气分传入营分，由营分传入血分。而余外孙女之风温，则由卫分直接传入营分、血分，可见温病之传变，有顺传亦有逆传等，并非千篇一律。

麻疹1例 苏某之小儿，怀远县码头城人。

于1955年3月6日患麻疹，约余治疗。其时疹已见点5天，面部少许，前后心更少，四肢隐约可见，色不鲜明，咳嗽气粗，微烦，系热毒未尽之象。当与辛凉解表法，方用银翘散去豆豉、荆芥，加川贝母。水煎服2剂。

二诊：其母曰服药无效。余愕然。遂入病房检查，果然不验，实出意外。按治疹初以辛凉清解，后以甘凉收功，正治也。其不效者，乃热毒太盛，药量不足，当在原方上加金银花为24克。1剂，水煎服。

三诊：服上方1剂，全身疹已出齐，色泽鲜明红润。仍以原方减金银花为6克。1剂，水煎服。

四诊：服上方1剂，患儿精神正常，已脉静身凉，唯稍有咳嗽，当以甘凉收功，方用增液汤，加川贝母9克。1剂，水煎服。

五诊：服上方后，咳嗽见轻，仍以上方为法，继服2剂而愈。

按：银翘散本是初期温病之主方，而用来治初期麻疹，功效尤佳。古人云：学古而不泥于古，执方而不泥于方。诚然！余治苏儿之疹，先服2剂无效，后加金银花3倍，效如桴鼓。真乃毫厘之差，千里之别，执方不可不慎。

二、中 焦

中焦在辨证论治上，以阳明气分为主。六经之阳明指胃、大肠，“五运”学说之阳明指肺、大肠。肺与大肠属西方庚辛金。《黄帝内经》云：“大肠者传导之官，变化出焉。”是说大肠有吸收与输送之功。胃居中州属土，脾胃为表里，胃为阳土，脾为阴土。胃为水谷之海，系万物之所归。胆管开口于十二指肠，输胆汁以助消化。脾输精液于肺，肺散精于各脏，均包括在阳明范围之内。故阳明之范围较广，病程亦较长。此期为病邪从上焦传入中焦，或兼伏邪内发，乃邪正相争之激烈阶段，出现之症状比较剧烈，并有阳明经、阳明府之分。热在经者清之，实在府者攻之，即白虎、承气之证也。

“面目红赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便秘，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚者，传至中焦阳明温病也。脉浮洪躁甚者，白虎汤主之。脉沉数有力，甚则脉体反小而实者，大承气汤主之。”上述之主证者，为从上焦传来之阳明温病。“脉浮洪躁甚者”，盖洪、躁二脉，皆热邪过甚，而浮、洪则邪去不远，正是阳明经之症状，故用白虎汤主之。白虎汤既可清阳明之里热，更可解去表不远之里热，还表而出“脉沉数有力”乃热邪深入之表现；“脉体反小而实者”乃热邪更深一层，此正阳明府之实证。此时无形之热与有形之物凝结胃肠中，阻塞不通，非攻不可。“凡逐邪者，随其所在就近而逐之。”故以大承气汤攻下。更有和而下、开窍而下、寒润而下、滋润而下之不同，分述如下。

和而下：患者症状较轻，脉虽沉数有力，亦不可与大承气汤，只可与小承气汤和之。“和”即“缓下”之意。

开窍而下：患者下利谵语，脉不沉实，恐属热陷心包络，大、小承气汤均不可用，只可与牛黄丸清心开窍，窍开而自下。

寒润而下：患者更数日不大便，当与大承气汤攻之。若其人素日阴虚，阴虚者不可攻下，只可与增液汤润之。若润而不下者，再以增液汤与调胃承气汤同用，寒润与养阴并进而下之。

滋润而下：患者已服大承气汤下后二三日，而下证复见者，唯脉不沉实。脉浮者，不可下，只可与增液汤滋润而下，即所谓壮水行舟之法。

总之，腑实者下之，乃正治之法，其他下法，皆随其症之变通法也。

阳明温病1例 张某，男，30岁，怀远县码头城人。

1952年3月8日约余治病，据云昨日受凉，发热、头痛甚。诊其脉浮洪而数，身灼热，苔老黄，口渴，属阳明经实热。其昨日起发热恶寒者，属新感引动伏邪，不可等闲视之，当用白虎汤清阳明之实热，加金银花、连翘、薄荷，辛凉解表以清外邪。1剂，水煎服。

3月10日复诊：脉浮缓无力，舌淡苔白，微恶风寒，不渴。此透热出表之征，当用桑菊饮以辛凉清解为法。

3月11日三诊：服上方后，脉静身凉，唯精神较差。再以补气血为主。与八珍汤1剂即愈。

按：本病所以速愈者，乃由于阳明伏邪由气转卫所致。盖伏邪温病，可进退两传。由气转卫，病轻而易治，可一药而愈；内传入里，病深而难疗，虽数药难痊。本病患者之伏邪温病，因属由气转卫，故一药而愈。

三、下 焦

邪在中焦，津液业已受伤，及传入下焦，更伤少阴肾、厥阴肝之津液。此时津血亏损，而邪热未除，仍稽留于内，乃出现虚实夹杂、邪少虚多之足厥阴肝、足少阴肾为主之温病末期症状。温病至此伤阴阶段，已是正气消亡之时，阴复则生，阴不复便死，实为极其严重关头。

心受火灼，真阴益竭，壮火复炽，阳亢不入于阴，阴虚不受阳纳，症见心中烦，不得卧，法当养阴以救焚。方用黄连阿胶汤，内救真阴，外泻壮火。

若热邪深入肝经深处，往往出现夜热早凉，热退无汗。盖因邪不出表，仍归于里（阴分），故热退而无汗。邪归于里者，更伤肝阴，治当以青蒿鳖甲汤，搜内伏之邪，透出于表。

若下焦阴液大伤，身热面赤，口干舌燥，甚则齿黑唇裂。如脉象虚大，手足心热甚于手足背者，乃津亏液涸之征。齿黑唇裂，系假热真虚之象，当用加减复脉汤以救将亡之阴。

若阴液太伤，见齿黑舌干，心烦不得卧，手足蠕动者，属肝风内动，急当益阴潜阳而息肝风。方用二甲复脉汤。如虚风已动，时时欲脱者，急予大定风珠，以潜阳息风、滋阴固脱。

若温病误下，形成大便溏，日行多次，急当救阴，以防阴亏液涸之险。方用一甲煎，即一味生牡蛎60克，水煎服。吴瑭说：“牡蛎一味，单用则力大，既能存阴，又涩大便，且清在里之余热，一物而三用之。”余治疗温病误下大便溏者，用本方确有良效。举例如下。

赵某，女，39岁，淮南市田家庵人。

1968年3月3日前来就诊，云：“头痛发热，生产后，大便溏下，一日多次。”切其脉动数，苔薄黄，身热。据脉证系脾虚而兼风温为患。用四君子健脾，龙骨收涩，金银花、连翘、薄荷辛凉解表。2剂，水煎服。

3月5日复诊：诉服前药无效。余愕而详询其经过，答曰：“产后受风发热，大便秘结不通，自服酚酞（果导）2粒，遂便溏不止，一日多次。”其因产后阴血本虚，又感风温之邪，而头痛身热脉浮，加之邪热灼津，阴血更虚，使难，而自服酚酞，以致便溏，皆由温病误下造成，遂用一甲煎。

3月6日三诊：诉服上方1剂而愈，唯头晕无力，不思吃饭。乃与异功散2剂愈。

盖古人方剂，系经实践证明，而今运用古方，则亦应辨证施治，方能收到应有之效果。若余治赵某便溏之初，即因问诊不详，贻误病情，岂不可慎？

四、温病治法概述

本文共引用温病学中著名方剂二十余个，如银翘散、桑菊饮等均为吴瑭独创，至今沿用不衰，为各医家视为珍宝。这些方剂，亦体现温病之治疗原则。方不在多，若熟练掌握主方主证，灵活运用，举一反三，则温病治疗诸法皆在其中也。下面略谈各方剂之组成，及应用法则。

1．宣肺法（辛凉轻剂） 桑菊饮：适用于风温袭肺，感邪轻浅，但咳，身不甚热，微渴者。

处方：杏仁6克，连翘4．5克，薄荷2．4克，桑叶7．5克，菊花3克，桔梗6克，生甘草2．4克，芦根6克。

2．疏表法（辛凉平剂） 银翘散：适用于风温客表，病势较重，但热不恶寒，而渴者。

处方：金银花30克，连翘30克，桔梗18克，薄荷18克，牛蒡子18克，竹叶12克，荆芥12克，生甘草15克，淡豆豉15克。上杵为散，每服18克，芦根煎送。

3．清气法（辛凉重剂） 白虎汤：主治温邪化热入气，症见身大热、口大渴，汗大出，脉洪大者。

处方：石膏30克，知母15克，生甘草9克，白粳米100克。

4．泻下法 主治邪在肠胃，阳明腑实者。并据症之轻重，有峻下、和下、缓下之别。

（1）峻下法：大承气汤。适用于大热大实之证，以急下存阴。

处方：大黄18克，厚朴9克，枳实9克，芒硝9克。

（2）和下法：小承气汤。适用于热实之证较大承气证稍轻微者。

处方：大黄15克，枳实6克，厚朴3克。

（3）缓下法：调胃承气汤。适用于燥结热实证，以软坚攻下泻热。

处方：大黄9克，芒硝15克，炙甘草6克。

5．生津法（滋润而下） 增液汤：适用于邪在中焦，津液耗伤者。

处方：黑玄参30克，麦冬（连心）24克，细生地黄24克。

6．清营法 清营汤：适用于邪入营分，营阴耗损者。症见舌绛，身热不渴，心烦不寐，神昏谵语等。

处方：犀角（代）9克，生地黄15克，玄参9克，竹叶心3克，麦冬9克，丹参6克，黄连4．5克，金银花9克，连翘6克。

7．化斑法 （1）化斑汤：适用于气热未解，营热已盛，气血（营）两燔。

处方：生石膏30克，知母12克，生甘草9克，玄参9克，犀角（代）6克，白粳米100克。

（2）加减银翘散：适用于温邪郁于肌表血分，外发赤疹。

处方：连翘30克，金银花30克，桔梗18克，薄荷18克，竹叶12克，生甘草15克，生地黄12克，大青叶9克，牡丹皮9克，玄参30克。

8．开窍法 适应邪犯心包营分，神昏谵语。代表方剂为下列4则：

（1）清宫汤：可清心泻热。

处方：玄参心9克，莲子心1．5克，竹叶卷心6克，连翘心6克，犀角尖（代）6克，连心麦冬6克。

（2）安宫牛黄丸：能清热解毒，清心开窍。

处方：牛黄、郁金、犀角（代）、黄连、朱砂、栀子、雄黄、黄芩各30克，冰片、麝香各7．5克，珍珠15克。炼蜜为丸，金箔衣。

（3）紫雪丹：可清心开窍息风。

处方：滑石、石膏、寒水石各500克，磁石1 000克，羚羊角（代）、犀角（代）、木香、沉香各150克，丁香30克，升麻、玄参各500克，炙甘草250克，芒硝、硝石各1 000克，朱砂90克，麝香36克。

（4）局方至宝丹：能清心开窍，芳香辟秽。

处方：犀角（代）、朱砂、琥珀、玳瑁各30克，牛黄、麝香各15克。

9．滋阴法 适用于下焦温病，肝肾阴亏者。可据邪正盛衰而分别施治如下。

（1）黄连阿胶汤：适用于阳亢阴虚证。

处方：黄连12克，黄芩3克，阿胶9克，芍药3克，鸡子黄2枚。

（2）青蒿鳖甲汤：适用于邪留阴分者。

处方：青蒿9克，鳖甲15克，生地黄12克，知母6克，牡丹皮6克。

（3）加减复脉汤：适用于真阴欲竭者。

处方：炙甘草18克，干地黄18克，白芍18克，麦冬15克，阿胶9克，火麻仁9克。

（4）一甲煎：适用于温病误下。方由生牡蛎60克一味组成。

10．息风法 主治肝肾阴液大伤，虚风内动者。如二甲复脉汤，适用于阴血虚风阳动者。处方为加减复脉汤加生牡蛎15克，生鳖甲18克。

大定风珠，适用于虚风已动，时时欲脱者。处方为二甲复脉汤加生龟甲15克，五味子6克，鸡子黄2枚。

综观吴瑭的《温病条辨》全书，其对温病之证治，总共提出238法，198方（包括各种温病及有关杂证在内）。但治疗温病当以风温为主，尤其是抓住风温之主证、主要治则和主方，亦即可掌握各种温病之共性，复以此为治疗温病之纲，结合发病时令、夹杂因素与兼证为目，则不论变化如何错综复杂之温病，亦可纲举目张，迎刃而解。