谈谈寒湿证

寒湿与湿温在《温病条辨》里同列于一章，因其不论兼寒、兼热，同犯者为一“湿”字耳。

湿为阴邪，易伤人阳气。一般说，湿温、寒湿感人，头痛恶寒、身重疼痛与伤寒同，但脉濡却是湿邪之特征，伤寒之脉当为浮紧或浮缓。湿之中人，除有外因，亦有内因。盖脾为阴土，主运化，胃为水谷之海，如素来脾胃虚弱，运化失职，可使水湿滞留，变生他病。而阴土与水湿，同气相求，内外合邪，故辨证之重点当在脾胃。其兼寒兼热之区别，表现在舌苔上的变化。初则舌苔白滑不渴，甚则舌苔黑而滑腻，切切不可视为实热甚而投攻下。注意湿温之胸闷不饥，一定拒按，盖湿滞中焦、气机受阻，邪实也，亦不可轻用攻下法。其午后身热，乃因湿为阴邪，旺于阴分，故午后为重。温邪上受，首先犯肺。湿随温邪从口鼻而入，乃表邪也。故治疗首选三仁汤，方中杏仁苦温，有宣肺降气之能；白豆蔻辛温，祛湿以行气；薏苡仁性平，渗湿利水；竹叶辛淡甘寒，清凉而散；通草甘淡寒，利湿通淋；滑石甘寒，利尿渗湿；半夏辛温，化痰燥湿；厚朴苦辛温，下气，但用量轻而少。此方治疗湿温，病在上焦初起者可也。

三仁汤治湿之标，未治湿之根本。湿之根本在于中焦脾胃。其健而运时，湿不得留滞，健运失职则化湿留饮。兼有外邪时，可为湿温、寒湿。不兼寒邪者，亦可为寒湿。古人云：脾为生痰之所，肺为储痰之器。痰由湿化，故又云：湿遇寒则成饮，遇热则凝痰。脾属土，土克水，脾能渗湿，脾虚反为湿困，故有寒湿困脾之说。此种类型，为脾胃本有阳虚，复加寒湿困扰。简言之，即内因寒湿也。如病确系寒湿之疾，可运用六君子汤健脾渗湿化痰，是为治湿之根本。寒甚者，可运用理中汤之类，以驱散寒邪，顾护阳气。但其症状应有脉迟缓无力，面色淡黄，胸闷喜按，纳减，食而无味，舌苔白腻，甚则苔腻而灰，更甚则舌黑如墨染，扪之则滑如鲇鱼之背。此时苔黑，必不烦躁，唯胸闷喜按，别无不适之症，千万不可视为阳明实热之黑苔。如阳明热甚之黑苔，必干燥而生芒刺，烦躁不安，胸闷必拒按，大便燥结，脉沉实有力。如只见黑苔而不审阴阳，妄用大黄，则谬矣。一般说，此病多脉迟缓，大便溏，乃一派虚寒之象。

余治疗之寒湿患者，皆年近半百之人，气血亏虚，阳气日衰，不能运化水湿，而出现苔黑等症状，经余治疗效果均好，只是治愈后，停药一段时间，不免反复。因年衰之人，中气日渐不足，由于药力所助而寒邪渐散，湿气渐化，故当祛寒健脾渗湿之药物一停，中阳之气尚未壮盛，势单力薄，致病邪卷土重来。必须坚持治疗，待中州健运日盛，湿必无停留之处，自然痊愈。特介绍几例寒湿内困病例如下。

病例一 魏某，男，57岁，某卫校教师。

1961年9月10日，约余治疗。其面色暗黄，面部微肿。诊之，脉迟缓无力。患者经常便溏，胸腹微胀而不拒按，不欲饮食，小便正常，精神不振。视其舌苔，漆黑而滑腻。据脉证，属内因寒湿无疑。治宜健脾祛湿温中之法。魏老师问：“我有胸闷等疾，既诊之为寒湿，何不用三仁汤加减治之？”余曰：“内因寒湿应治湿之本，三仁汤不治本也。因三仁汤行气祛湿，为治上焦在表之湿温。你脾胃衰败，湿不得运化，反宾为主，故而寒湿困脾，当以理中汤加味为法。”又问：“《伤寒》《温病》我皆仔细研究，但不知湿温之邪，从何而来？”答曰：“《温病条辨》中明确写道，自长夏而来，其来也渐。盖长夏之时，上有暑日炎炎，下有湿土蒸腾，人在其中，如体质稍差，或里湿素盛，初感尚不知觉，邪多日久渐而发病。”魏曰：“善。”处以理中汤加辛苦温理气化湿之品。

处方：党参10克，白术10克，附子片6克，煨干姜10克，炙甘草6克，杏仁9克，白豆蔻5克，陈皮10克，薏苡仁10克。2剂，水煎服。

9月12日二诊：服药2剂，舌苔微灰，脉缓弱无力，胸闷减轻，饮食渐增，寒湿渐化。当以健脾渗湿为法，六君子汤加减。

处方：党参10克，白术10克，茯苓30克，炙甘草6克，陈皮10克，半夏8克，杏仁10克，薏苡仁10克，白豆蔻6克。6剂，水煎服。

9月19日三诊：苔转薄白，脉缓无力，饮食渐增。治宜补气健脾利湿，以六君子汤加杏仁10克，谷芽12克。6剂，水煎服。

继服1周，身体近于正常，无胸闷，舌淡苔薄，纳谷佳。但年高体衰，脾胃健运不足，停药2个月，旧病复发，给上药治之，旋即痊愈。但体衰之症，很难根除，愈而复发，治而又愈，反复多次。最后，患者下定决心，治愈后即服六君子汤加减，长期不停，终至恢复健康，寒湿之疾乃得根除。

病例二 陈某，男，45岁，淮南市某区区长。

于1961年10月3日来就诊。诊之，脉迟无力，胸闷甚而不拒按，胸腹微胀，体胖，便溏溲清，舌苔黑而滑腻，扪之滑如鲇鱼之背且凉，喉如物阻，闷甚不舒，不思饮食，食则消化不良。胖人多湿，诚然！

医曾数次运用三黄等寒下之药。余问患者，服该药效果如何？答曰：“每次服药之后，即发生腹痛，大便稀溏，我认为泻后可能会好，故不以为事。”余曰：“你舌苔黑而滑腻，乃寒湿也，不是阳明热甚之黑苔。阳明热甚之黑苔，当黑而燥裂，甚则起芒刺，如有此类情况，方可用清热攻下之剂。一寒一热如冰炭之不同炉，而今治寒以寒药，能不腹痛便溏？”患者大悟，乃以温中散寒渗湿理气为法，予理中汤加味。

处方：党参10克，白术10克，熟附子8克，干姜6克，炙甘草6克，紫苏叶10克，佩兰10克，郁金10克，薏苡仁10克。6剂，水煎服。

10月12日二诊：服上药6剂，舌苔转灰，扪之滑而不凉，胸闷减，便成形，咽喉亦觉畅通，纳谷增。病有转机，当以健脾渗湿之法，予六君子汤加味。

处方：党参10克，白术10克，茯苓30克，陈皮10克，半夏10克，杏仁10克，薏苡仁10克，佩兰10克。7剂，水煎服。

10月20日三诊：苔渐转白腻而薄，胸闷大减，纳谷增加，腹不胀，再以上法加减治之。

处方：六君子汤去炙甘草，加杏仁10克，谷芽15克。

此患者复发多次，后定以六君子汤加味，嘱其长期服用，始绝后患。

病例三 周某，男，52岁，某市博物馆馆长。

1965年就诊。诊之，脉迟缓无力，胸闷，纳减，舌苔灰黑而腻，大便溏薄，身体瘦削，精神尚好，面部肌肉时时动，口眼掣引，胸闷，胸膺部左侧时痛时止。因瘦削之人，肝火旺盛，肝主宗筋，故面部时时抽搐，口眼掣引，且其人性情暴躁亦为明证。而胸闷纳减，苔灰黑而腻等，又为脾胃衰弱、寒湿困脾之征。症情复杂，只可视其何疾为主，兼顾他脏。视近日苔黑胸闷，便溏为甚，当以补气健脾利湿为主，且具有“治肝之病，当先实脾”之意。

处方：党参10克，白术10克，云茯苓30克，陈皮10克，半夏10克，白豆蔻5克，杏仁10克，薏苡仁10克。6剂，水煎服。

二诊：苔黑腻好转，胸闷减，纳谷增加，然面部肌肉动又甚，当以平肝阳为法。

处方：石决明15克，生牡蛎12克，当归6克，生白芍10克，云茯苓30克，白术10克，炙甘草6克。6剂，水煎服。

三诊：服用上药后，胸膺部疼痛等症业已减。其欲速愈，径去某医院检查，疑为“冠心病”。患者更为紧张，行动十分谨慎，不敢快走及言笑，以防加重“冠心”之疾。当行路时，胸中突然一痛，患者立即蹲下而不敢动。是时又听说某处有一郎中善治此疾，趋而往，亦云“冠心”。其更忐忑不安，再次求诊于余，并出示前医之方，尽述近日治病经过。余观该郎中方，实是药不合症，杂乱无章。盖苔灰黑，胸闷甚，仍为脾胃阳虚、寒湿阻滞之患。乃暗令家人换其方，另给予六君子汤加杏仁、薏苡仁、车前子。服药后精神大快，症状好转。后以实情告之，始知无大病可言。复以此方调理，则胸闷、胸痛渐去，苔腻亦大减，纳谷香。又视病情以平肝之品，而面部动等症亦愈。数次复查心电图亦均正常，至今已十余年，尚十分健康。

病例四 王某，男，26岁，怀远县码头城区苏家岗人。

1954年夏，患者腹痛数日，数医无效，特请余往诊。患者宿于炕房中，双手紧捂少腹，呼号不止。视其症状，腹痛无疑。问其病况，呻吟而不答。数问之，亦不能止其呼号。其父代诉：起病即头痛，发热恶寒，腹微痛，经数医治疗后，腹痛反剧，而呻吟呼号不能稍止。余即索其方，盖皆是银翘散辛凉解表之剂，真可谓一师所授。乃诊之，脉沉迟无力，小腹疼痛，双手捂而不松，切之冰凉，面色苍白，舌苔黑腻如墨，扪之舌滑而凉，此实为大寒夹湿之症，急当散寒救逆，四逆汤加味。

处方：附子片10克，甘草10克，干姜10克，云茯苓15克，薏苡仁10克，车前子10克（布包），广木香6克，白术10克。1剂，水煎服。

方始拟出，其叔疑而问曰：“我侄舌苔皆黑，又值如此炎夏，能用此等大辛大热之品？”余曰：“汝侄诸症均为大寒无疑，有是症，不论何种原因，必当用其药，不必以天气为虑，请回忆致病之由。”其叔应曰：“今年洪水较大，家中高粱均被淹没，然其穗多数可见。我因体衰，家中诸儿数他年长，故日夜下水捞取高粱。几天后，其小腹疼痛而不剧，旋即病发为头痛发热恶寒等症。”余曰：“于此更可明了，当其未外感之先，已为寒凉河水所浸，而致小腹疼痛。后又因数医不探病求源，仅视其头痛恶寒之症，便投以银翘散等辛凉之剂，是症本寒而复加之凉，故而腹痛更剧。岂能认为苔黑之人，均因火之为患！如因火者，当干燥起芒刺，而汝侄苔虽黑，但滑腻如鲇鱼之背，故寒胜无疑。非此药不可以救。”

次日二诊：其父来曰：“药下病除，今日小腹已不疼痛，觉饥而要食。”余应邀而往诊。其脉已不沉迟，黑苔渐退，中现花剥之苔，腹已不痛，寒邪消退矣。因天气炎热，故腹痛既止，即不必辛热过度，不用原方，以异功散调理而安。

按：湿之为病，变化多端，察其因由，不出内外两端：其从外来者，当急逐之于外，如三仁汤，或化湿、利水、逐水等法皆效；起于内者，当治其根本，培土以遏水，温阳以散寒，中阳健运，寒湿无停留之地，如理中汤、六君子汤，或苦温燥湿等法，均可随症选用。

舌苔黑而滑腻是以上4例共有之特点。黑色，寒水之色也；滑腻者，湿盛也。此为本色，系寒湿无疑。不似阳明热盛之苔黑，同时出现一系列热极里实症状，可供鉴别。临证之时，只要细心，绝不会视寒为热。“病例二”某医用治阳明实热之法，以治苔黑滑腻之人，是只视其黑未辨其质。“病例四”数医以银翘散统治一切外感，该温者投之以凉，故治之苔更黑而凉，腹反痛，便更溏。诚可谓差之毫厘，谬之千里，当引为临床之戒！