电烧伤后凝血功能的改变与血栓形成

电烧伤后出现的凝血功能改变，造成局部组织广泛的微血栓形成，使创面的深度和广度加重。尤其在电烧伤早期表现显著，并可延迟较长时间。电烧伤创面是一种特殊的烧伤形式，它具有一定的复杂性，创面可出现继发性坏死现象，至今都难以比较全面地解释。

根据电流通过人体时遇到的不同组织电阻，各种组织受到的损伤也有差别。除了在烧伤瞬间组织被毁损外，伤后组织出现的更进一步破坏及其临床后果应引起重视。凝血功能的改变与血栓形成则是其中之一。

血液在活体的心脏或血管腔内凝固形成凝块的过程称为血栓形成。血栓形成的机制仍以1856年Virchow提出的3个要素为基础，即血管壁的损伤、血液成分的异常及血流的改变。

一、血管损伤

当电流穿越人体时，由于人体的血液电阻最小，因此，在沿着血管行进时容易造成广泛的血管内膜损伤坏死，形态结构变异，弹力纤维断裂，血管内皮细胞的重要生理调节功能失去作用。正常的血管内皮细胞能产生和释放一些物质具有很强的抗血栓作用。

1．抗凝血酶Ⅲ（AT－Ⅲ）、肝素辅因子（HCII）、肝素、α2巨球蛋白（α2MP）等。

2．蛋白C（PC）、蛋白S（PS）、血栓调节蛋白（TM）既有抗凝作用，又有促纤溶作用。

3．组织纤溶酶原活化素（t－PA）、纤溶酶原活化素的抑制物（PAI），起调节纤溶作用。

4．前列环素I2（PGI2）具有扩张血管和抑制血小板聚集作用。

5．内皮细胞松弛因子（EDRF）使平滑肌松弛和血管舒张，其本质为一氧化氮（NO）。一旦血管壁受损，则抗血栓的作用下降，并导致一系列促血栓形成的反应。①血小板黏附和聚集；②启动凝血系统；③内皮细胞纤溶活力减低；④血管收缩。

二、血液成分异常

近年来，通过对电烧伤创面的反复比较研究，结合某些全身的变化有了进一步的认识。电烧伤后局部的创面出现小血管充血或有栓塞现象，深部组织出现广泛的损伤，有夹层坏死，部分有淤血、肌纤维疏松断裂。镜检发现动脉壁细胞核消失和坏死／结构紊乱。因此，在电烧伤早期，血管内的血液成分也发生了一定的改变。血液凝固极易触发酶系统，肯定受到多个相应控制因素的调节，酶系统的异常增加了血栓形成的危险。造成一种血栓前状态的高凝期。这种血液成分变化的主要特征如下。

1．抗凝功能降低 比较重要的存在于血浆中的生理性抗凝因子有AT－Ⅲ。AT－Ⅲ是一种多功能的丝氨酸蛋白酶抑制剂，对具有丝氨酸为活动中心的被激活的凝血因子和蛋白酶均有抑制作用。AT－Ⅲ分子内Arg（393）残基与活性蛋白酶的Ser残基发生酰化反应，生成由共价键结合的复合物使蛋白酶失去活性。10年前的认识认为AT－Ⅲ主要抑制凝血酶。现知AT－Ⅲ对因子Ⅹa能生成40个单位凝血酶，每一个单位AT－Ⅲ可抑制32个单位Ⅹa。AT－Ⅲ代表了血浆中大部分的抑制凝血酶的活性。实验结果表明，在电烧伤早期伤后6hAT－Ⅲ有明显下降，而在伤后12h开始回升，之后逐渐恢复正常水平。另外，PC系统则依赖于维生素K由肝产生，能不被位于血管内皮细胞表面的T－TM（凝血酶－凝血酶调节蛋白）复合物激活，活化的PC与它的辅因子——蛋白S共同作用，抑制活化的因子Ⅴ和因子Ⅷ。PC系统在电烧伤早期伤后12～24h呈明显下降趋势，随后恢复正常水平。

2．纤溶系统的改变 纤溶指的是纤维蛋白凝块被纤维酶消化的过程。这个过程有助于将血液凝块限制于出血局部，并且在血管修复与愈合开始将凝块清除掉。血浆中的纤溶酶原在内皮细胞释放的一种酶——组织纤溶酶原活化剂（tPA）的作用下转变成纤溶酶。TPA能紧密地与纤溶蛋白结合。TPA与纤维蛋白的复合物形成了一个能与纤溶酶原高亲和性结合的位点。因此，纤溶酶几乎只在纤维蛋白凝块内形成。此外，体内也存在着一些很强的纤溶反应抑制机制，如纤溶酶原活化物抑制剂（PAI－1）由内皮细胞合成和分泌，它在血浆中的浓度明显超过tPA的浓度。正常情况下tPA与PAI－1以无活性复合物形式存在于循环中。在电烧伤早期可发现tPA有意义的增高，而PAI－1则有明显下降，一般在伤后5～7d恢复正常水平，这可能是体内纤溶系统自身调节作用。

3．血小板激活 血小板在血栓形成中起了至关重要的作用。一是血小板黏附、聚集、释放作用。在微血管与小血管破损时，血液中的血小板不断地参与止血反应，以愈合破损部位。血小板黏附于内皮损伤后暴露出的内皮下纤维是止血的最早反应。血小板黏附到内皮后改变了它们正常的扁盘形态并延伸出伪足，这有利于与邻近的血小板聚集，同时血小板分泌核苷酸、钙与黏附蛋白，后者加强了血小板聚集物的稳定性。二是促凝作用。血小板在血液凝固中起重要作用。它通过血小板表面吸附血浆中多种凝血因子和血小板膜上的一些特异性受体可结合一些活化的凝血因子，血小板受ADP／胶原刺激后，可直接激活因子Ⅵ、Ⅶ，启动内源性凝血过程。

4．血流改变 血液迅速流动是清除那些尚未与血小板聚集物与血液凝块结合的活化凝血因子的最有效的方法。血液淤滞有助于血栓形成，其原因与凝血系统活化，纤溶活性下降以及血管内皮抗栓功能降低有关。在电烧伤早期，局部组织出现反应性的肿胀，大量体液外渗、循环血量发生改变。全血和（或）血浆黏度可能增高。在高黏度状态下，血小板、白细胞的黏附和聚集作用增强。在电烧伤的局部组织血栓形成部位，存在一个低灌流区，白细胞极易被扣留在毛细血管中，导致血流紊乱，并释放出有损血液流动的物质，促进白细胞的黏附。此外由于该流区的流速缓慢，血小板浓度及黏附性高，细胞逗留时间延长及细胞间碰撞频率增高，从而也有助于血小板再次黏附、聚集的发生。凝血过程活化是血栓形成的一个关键部分。因为动脉中的血液流速高于静脉，故能迅速地将形成的凝血酶冲向下游及稀释。相反，静脉内缓慢的血流则有利于凝血酶的滞留。

三、血栓的治疗研究与进展

以血栓形成机制为理论指导，目前国内外对血栓的防治方法包括：抗血小板疗法、抗凝疗法、溶栓疗法以及改善血液的流动性等。

1．抗血小板疗法 抗血小板药物可通过不同环节达到抑制血小板活化的目的。

（1）抑制环氧化物：阿司匹林。

（2）抑制TXA2合成酶：UK37248。

（3）抑制磷酸二酯酶：双嘧达莫。

（4）抑制血小板受体：噻氯匹定。

（5）植物性抗血小板药物：丹参、蒲黄、当归、川芎、赤芍等。

2．抗凝疗法

肝素：用于临床已50多年。它是立即发生抗凝作用的药物。近10多年来对肝素的结构与功能有了深入了解。肝素使AT－Ⅲ发生构象改变而抑制丝氨酸蛋白酶如凝血酶、因子Ⅸa，Ⅹa，Ⅺa和激肽释放酶等。由于肝素应用易发生出血和血小板减少，因而近10年来通过级分、酶解或化学降解的方法得到了低分子量肝素（LMWH），LMWH抗凝血酶作用弱、担抗凝血酶作用弱，但抗因子Ⅹa作用强，对血小板无明显影响，出血不良反应较常规肝素轻。肝素除抗凝作用外，尚有降血脂、抗补体激活、抗过敏、增强内皮生长因子，增强纤溶等方面作用。目前肝素仍是首选抗凝药。

3．溶栓疗法 溶栓目的是裂解纤维蛋白，溶解已形成的血栓，使血流再通。

（1）链激酶（SK）。是一种从β溶血性链球菌提取制备的SK与纤溶酶原（PLG）形成复合物并使PLG肽链裂解，形成纤溶的PL和SK－PL复合物，后者使Fbg和Fb降解。

（2）尿激酶（UK）。

（3）组织型纤溶酶原活化药（t－PA）。t－PA对纤维蛋白血栓有特异的亲和力，故有特异选择性溶栓作用，而全身溶栓作用小。

（4）人工合成克栓酶，如东菱克栓酶是通过生物工程合成的单一酶，选择性地作用于纤维蛋白原：促使t－PA释放和活性增加；促使PL生成故能使血栓溶解，防止血栓继续形成。

4．改善血液流动性

（1）低分子右旋糖酐：有扩容、解聚红细胞和血小板，改善微循环和修复血管壁作用。

（2）蛇毒制剂：主要是降低血浆纤维蛋白原起去纤维蛋白作用，并有扩张血管，激活纤溶系统的作用。

四、电烧伤患者早期血红蛋白浓度变化的临床意义

肌红蛋白（myoglobin，Mb）是人体骨骼肌与心肌的主要组成成分，在肌肉疾病、损伤及功能障碍时肌红蛋白由肌组织释放入血液循环，而后出现在尿液中。近来，对骨骼肌及心肌功能紊乱，例如肌炎、肌营养不良、心肌梗死等患者的高肌红蛋白血症进行敏感的放射免疫学方法测定。用这种定量的检测技术可测定血循环中肌红蛋白含量，并提示肌肉损伤严重程度，可能与肌红蛋白浓度存在某些联系。

Wash等于1982年观察了45例严重烧伤病人（其中15例火烧伤，8例爆炸伤，3例电烧伤）的早期血肌红蛋白的浓度高于100μg／ml的病人在伤后4d中全部死亡，因此认为Mb血症与病人早期死亡率有显著关系。

刘锡麟等于1993年随机选择41例烧伤病人分为轻、中度组（26例），重度组（7例）、特重组（8例）。另外根据治疗过程病情变化分成无并发症组31例，有并发症组10例、进行了血肌红蛋白动态监测，结果显示伤后Mb动态曲线稳步下降，而在有并发症组Mb曲线出现回升，且形成次高峰（其中并发创面脓毒症3例，应激性溃疡出血2例，心肌损伤2例）。因此血清Mb动态观察，其测定值可作为伤情判断、治疗效果、评价和制订下阶段治疗方案、估计预后转归的参考。

廖镇江等于1996年检测26例三度烧伤病人（平均烧伤总面积（62．29±24．43）%，三度烧伤面积（37．17±23．11）%。伤后6d内血、尿肌红蛋白浓度的变化，结果发现病人尿肌红蛋白的动态变化与血相似，可通过测定尿肌红蛋白浓度来推测烧伤的严重程度；血Mb浓度与三度烧伤面积呈正相关。在伤后第5天血Mb出现次高峰。这可能与手术去除坏死组织进一步改善了局部血循环，Mb释放入血中增加以及手术时损伤肌组织有关。肌红蛋白的严重程度与病人早期死亡率无关，但可能与肾功能损害有一定关系。

吴亚莉等检测了32例电烧伤病人（其中电接触烧伤22例，电弧烧伤10例）。伤后7d内血Mb浓度变化结果发现电接触烧伤病人3d内血Mb浓度（平均值2 335mg／ml）明显高于电弧烧伤病人（平均值242mg／ml）；尤其是截肢者（15例）血Mb值均高于1 000mg／ml，故血Mb测定对判断肢体电烧伤严重程度有一定参考价值，对临床工作有一定指导意义。

通过国内外学者对各种原因烧伤病人测试了伤后7d内血Mb浓度的变化一致认为早期Mb血症可反映烧伤的严重程度，尤其是电接触烧伤肌肉毁损严重，而致血Mb浓度升高尤为显著。近年来，美国R．C．Lee等实验研究发现电烧伤中非热力损伤机制，提出在强电场作用下使肌细胞产生电穿孔（electroporation），致细胞发生早发及迟发性损伤，使骨骼肌溶解，不断释放Mb，更加重了电接触烧伤病人的高Mb血症。高肌红蛋白血症必然损害肾功能，临床上可采取早期充分液体复苏，静脉滴注5%碳酸氢钠以碱化尿液，应用20%甘露醇以保持尿量至100ml／h，避免应用对肾有毒性的抗生素，及时去除毁损组织，封闭创面，对无法保留的肢体尽早截除等措施以防止急性肾衰竭的发生。