电烧伤创面清创的原则

自20世纪70年代末以来，早期清创、切除坏死组织，根据不同部位创面要求选用血管丰富的组织瓣，如皮瓣、肌皮瓣移植覆盖电损伤后创面，已成为比较常用的创面修复方法。但由于机体各组织电阻不同，电烧伤后血管、神经、肌肉、皮肤、骨骼等组织毁损程度和平面存在较大差异，而且肌肉坏死呈“夹心样”，多是采用肉眼观察判断组织的“死”“活”，决定清创层次和平面，导致清创不易彻底，多次清创才能行创面覆盖。为了解决清创过程中最难判断的血管、肌肉、骨骼等组织“死”“活”的难题，国内外学者曾进行了多方面研究。

一、血管损伤的早期诊断

电烧伤造成血管延伸性内膜损害，有人提出距创缘10cm以外切除病变血管为安全范围。杨佩荪等提出血管损伤的A，B，C三段判别法，A段为血管壁全层坏死；B段为血管壁部分坏死；C段为内膜损伤段，肉眼观正常。认为需在C段再向近段延伸5cm以上截断血管是安全的。

沈祖尧总结了动脉损伤早期诊断的依据包括：①手部血循环障碍；②肉眼观察创面深度；③术中触诊；④Allen血管试验；⑤术中探查动脉有无损伤；⑥部分做肱动脉造影等。以上均是通过肉眼判断的，缺乏客观的截除坏死动脉的依据。自1993年以来，使用深烧伤判断指数IDBⅠ法和4度烧伤分类方法判断伤口的深度，取得了一定的效果，但其缺点是较繁琐，需熟练掌握局部的解剖知识，也缺乏直观性和客观性。近期有人用DSA技术术前判断电烧伤后血管损伤情况，有一定的帮助。Jolly BT和查长松等应用彩色超声多普勒观察下肢血管发生病变后血栓形成或闭塞的病变表现，认为彩超可诊断急性深静脉血栓形成，彩色多普勒是下肢慢性闭塞性疾病术前评价和术后随访有价值的方法。该方法是否能用于电烧伤血管病变的诊断，尚未见报道。

二、坏死肌组织的鉴别

电烧伤后肢体肌肉的坏死呈“夹心样”，坏死肌肉是否能彻底清除，是决定清创是否彻底或截肢平面的关键。既往坏死肌肉的清除依靠肉眼观察肌肉颜色、切割时有无收缩、出血来判断组织的“死”“活”，缺乏客观性。Chilbert曾报道用生物电阻抗测定技术评价电损伤程度，认为肌肉电阻抗下降＞50%以上总伴有组织坏死，＜40%时组织存活，但该项目未获推广。Block TA运用299m锝焦磷酸盐（299mTc PYP）观察实验兔电烧伤肢体，发现肢体受损部位299mTc PYP的聚焦程度比未受伤组织多5倍；血中CPK的平均活力为14．9×104 U，为未受伤兔的300倍，认为可应用299mTc PYP判断肌肉坏死。但临床未见获得推广的报道。

三、坏死骨骼

骨骼是人体组织中电阻最大的。因此，高压电接触性电烧伤后，骨组织表现为炭化样改变，X线检查见局部出现缺损区，这样的骨组织应予及早清除。但对间生态的骨组织的判断，仍是采用肉眼判断法。若坏死骨截除不彻底，可加重感染而导致截肢平面的继续上延，加大了肢体的残疾度。放射性核素299mTc磷酸盐已被广泛应用于骨肿瘤的诊断，但自1991年有应用上述核素对深部烧伤骨扫描进行肤浅评价以后，近年均只是个案的零星报道，尚未形成系统的评价骨坏死的指标，值得进一步研究。

四、创面早期减压及覆盖

20世纪80年代末以来，把创面处理列入了“急诊手术”范围，主张在全身病情允许情况下，患者入院后立即手术，早期探查、早期切除坏死组织、早期闭合创面，已成为国内外公认的原则。在抗休克同时，立即行筋膜、肌膜切开减压，预防肌间隙综合征的发生。若休克不严重或病人能耐受急诊手术的条件，立即行急诊清创术，若深部组织如肌腱、血管、神经、骨骼等组织外露，可立即用各种皮瓣覆盖创面，皮瓣的类型包括游离皮瓣、岛状皮瓣、超薄皮瓣和其他随意皮瓣等。无论选择何种皮瓣，其主要目的都是为修复组织提供良好的营养，若清创后的深部组织无外露，可采用刃厚或中厚断层皮片移植覆盖创面。争取创面早期愈合，恢复肢体的功能。

五、负压引流技术

由于电烧伤对机体各组织的损伤平面和程度存在较大差异，一次清创不易彻底，需多次清创才能适合植皮手术。近年来，封闭式负压引流技术在临床得到了广泛应用，尤其是在慢性感染性创面、软组织缺损等创面治疗得到肯定的疗效。文献报道负压引流技术能减轻创周水肿，减少组织压力对血管和深部组织的进一步损害，有效改善微循环，促进组织细胞间的物质交换，减少氧耗及代谢废物的堆积，并将液化的物质排出创面，最大限度地保持了组织间引流通畅，减少分泌物和细菌的繁殖，有利于“间生态”组织的恢复。有研究表明封闭式负压引流可以提高血管内皮生长因子（VEGF）、血管内皮细胞标记物（CD34）的表达，促进创面成纤维细胞、血管内皮细胞的增生及活性，促进创面微血管密度，进而促进创面的愈合。

电烧伤创面应用负压引流技术可以减少换药次数，减轻病人痛苦，有效防止感染的发生，加快局部水肿消退，改善局部血液循环，促进间生态组织的生机，减少创面扩大，为二期创面修复创造条件。

综上所述，电损伤后早期的彻底清创是十分重要的，清创中最重要、最困难的是判断血管、肌肉、骨骼等组织的“死”“活”。既往学者已进行了多方面研究，取得了一定的成效，但均缺乏直观的、客观的和准确的清创指标，使清创往往不能取得预期效果。运用彩超、放射性核素判断组织毁损程度和平面的设想，将有可能改变上述的缺陷，清创后早期用各种组织瓣移植修复电损伤后的创面，可加速创面愈合，减少肢体残疾度，恢复肢体的功能。