磷及其化合物损害与防治

一、磷

【临床特点】

1．磷烧伤局部表现 磷烧伤实际上是热与化学物质的复合烧伤，因此损伤一般较深，有时可达骨骼。磷在空气中燃烧时，能发出烟雾和大蒜样的臭味（如果口腔与呼吸道沾染有磷时，亦有此现象），在黑暗的环境中能见到蓝绿色的荧光。临床上所见到的浅二度或深二度的创面呈棕褐色，在创面暴露下，三度磷烧伤呈黑色。

早期经硫酸铜处理的三度磷烧伤，经过包扎治疗后，刚揭除敷料时创面为白色，暴露后呈蓝黑色，3d后则完全变为焦黑色。说明已侵入皮下各层组织的磷及其化合物虽早期用硫酸铜处理，亦难防止其继续向深层侵入。目前惟一的办法是早期手术切除。

2．全身表现

（1）头痛、头晕和全身乏力：无论创面大小，大部分患者均有头痛，出现很早，一般在3～5d消失。有时可持续到创面愈合以后，甚至更久。

（2）肝区压痛、黄疸和肝大：一般在伤后2～4d出现黄疸，血清黄疸指数、胆红素均升高，凡登白试验为延迟反应。肝大可同时伴有肝区压痛。

（3）呼吸道表现：磷化合物或烟雾，尤其是五氧化二磷和三氯化磷被吸入后，患者呼吸增快而短促，严重者可发生窒息。听诊时呼吸音低远，伴有哮鸣音。轻者有慢性咳嗽，重者可发生肺水肿。

（4）泌尿系统表现：多数患者有少尿、血红蛋白尿及各种管型。中等面积即可发展成为急性肾功能不全。

（5）低钙、高磷血症：有时会出现钙、磷比例倒置，死亡率极高。心电图表现为Q－T间期延长、ST段下降、心率慢或心率失常。

（6）精神和神经系统表现：部分患者会出现幼稚型精神变化，少数患者会出现多发性神经炎。

3．急性吸入中毒 表现有呼吸道刺激症状、头痛、头晕、全身无力、呕吐、心动过缓、上腹疼痛、黄疸、肝大。重症出现急性肝坏死、中毒性肺水肿等。

4．口服中毒 出现口腔糜烂、急性胃肠炎，甚至发生食管、胃穿孔。数天后出现肝、肾损害。重者发生肝、肾衰竭等。

5．慢性中毒 神经衰弱综合征、消化功能紊乱、中毒性肝病。引起骨骼损害，尤以下颌骨显著，后期出现下颌骨坏死及齿槽萎缩。

【处理措施】

1．防护措施 做好个人防护；蒸汽或烟尘浓度不明或超过暴露极限时，应戴有黄色标志滤毒盒的防毒面具，操作中应使用手套、工作服、工作鞋，避免皮肤暴露。注意个人卫生，接触磷后最好用5%碳酸氢钠溶液漱口；不用污染的手吸烟和进食；从事磷生产的人员应定期体格检查，包括肝功能和颌骨的X线摄片检查。凡患有严重的口腔疾病和肝、肾疾病及血液病、内分泌疾病者不宜从事磷作业。

2．急救处理 由于磷及其化合物可以从创面或黏膜吸收，引起全身中毒，故不论磷烧伤的面积大小都应十分重视。基本原则是尽快阻止磷在创面上燃烧和迅速使病人离开现场清除创面上的磷颗粒。具体步骤如下。

（1）迅速扑灭火焰，灭火后立即把病人的衣服脱光，迅速离开现场。若现场有磷烧伤的烟雾，伤员和救护人员应用浸湿冷水的毛巾或口罩掩护口鼻，使磷的化学反应在湿口罩内进行，以防损伤呼吸道。

（2）用大量流动的冷水冲洗病人身上的黄磷颗粒，冲洗水量应充足，能将磷及其化合物冲掉；眼部受累应优先彻底冲洗。不要使用温水，因磷的溶点低，温水可使磷液化，而增加对人体的吸收。冷水可使磷变得坚实，使创面血液循环减慢，并使疼痛减轻。水不仅能阻止磷燃烧，还能使创面上的磷酸稀释，从而将组织损伤降低到最小程度。采用稀释的碳酸氢钠溶液冲洗当然更好，但在紧急状况下很难得到大量的这种溶液。

（3）在转送病人过程中，要将伤处浸于水内，或用浸透冷水的敷料、棉被或毛毯严密包裹创面，以隔绝磷与空气的接触，防止其继续燃烧。创面禁用油脂类药物或敷料。在转送病人途中，应随时向包裹物上洒水，以防包裹物变干磷又重新燃烧。不要用敞篷车转送病人，以免风吹助燃。

3．烧伤创面处理

（1）局部用药：早在一世纪前，已将硫酸铜溶液作为局部解毒药治疗黄磷烧伤。由于硫酸铜与磷颗粒表面的化学反应，形成一层隔绝空气不燃烧的黑色磷化铜薄膜，从而阻止磷燃烧，并有助于辨认磷颗粒，而便于清除。对已浸入组织中的磷及其化合物，硫酸铜并无作用。一般用1%～2%硫酸铜溶液冲洗创面，至创面不再发生白烟，表示硫酸铜的用量与时间已够，应停止使用。因硫酸铜可从创面吸收，大量应用后可发生中毒，引起溶血，尤其是用高浓度（5%）溶液时更易发生。

近年来，有人建议用5%碳酸氢钠、3%硫酸铜和1%羟甲基纤维素的混悬液涂于创面，以防止单用硫酸铜时所致的铜中毒。北京积水潭医院烧伤科应用的外用硫酸铜混悬液配方是：4%硫酸铜溶液500ml、10%碳酸氢钠、2%羟甲基纤维素和1%月桂硫酸钠500ml。在没有上述各种药物时，最简单的方法是在2%硫酸铜溶液中加入适量洗衣粉冲洗创面，然后再用清水洗净。此后用镊子将黑色磷化铜颗粒逐一清除。必要时，可在暗室中检查，若有磷闪光物质必将其彻底清除。移出的磷颗粒应妥善处理，不要乱扔，以免造成工作人员和物品的损伤，甚至火灾。

磷颗粒清除后，再用大量等渗盐水或清水冲洗，清除残余的硫酸铜和磷燃烧的化合物，然后用5%碳酸氢钠湿敷、中和磷酸，以减少其继续对深部组织的损害。

创面清洗干净后，一般用包扎疗法，以免暴露时残余磷与空气接触燃烧。包扎的内层禁用任何油脂药物，避免磷溶解在油脂中被吸收。如果必须应用暴力疗法，可先用浸透5%碳酸氢钠溶液的纱布覆盖创面，24h后再暴露。

（2）切除焦痂：目前，对无机磷中毒尚没有有效的全身解毒药物，所以，黄磷烧伤引起的磷中毒可危及患者生命。如何减少磷吸收、防止磷中毒，是治疗磷烧伤的关键。为减少磷及其化合物的吸收及防止其向深层破坏，对深度磷烧伤应争取早期切痂。只要情况允许就应争取立即进行手术，彻底切除焦痂。手术中应尽量把黄磷沾染的烧伤组织和能溶解黄磷的脂肪组织去除，这是防止致命性磷中毒的最有效方法。尤其对较大面积的黄磷烧伤患者，切痂时间要尽量早。切痂面积要足够大，痂下变性组织要清除彻底，切痂后的创面要充分冲洗。整个肢体的磷烧伤，在切除焦痂时应作深层组织检查，若皮下组织或肌肉已呈黑色，应广泛切除。为了防止磷吸收中毒，必要时可行截肢。

4．全身治疗 对无机磷中毒的治疗，目前尚无有效的解毒药，主要是促进磷的排出和保护各脏器的功能。出现血红蛋白尿时，应及早应用甘露醇、山梨醇等溶质性利尿药或呋塞米、依他尼酸等利尿，使尿量维持在30～50ml／h，并碱化尿液。有呼吸困难或肺水肿时，应及时做气管切开，并应用解除支气管痉挛的药物，如静注氨茶碱、异丙肾上腺素雾化吸入等。吸入氧气，必要时应用呼吸机辅助呼吸。定时检查肝、肾功能，测全血及血清磷、钙及尿磷。静脉注射10%葡萄糖酸钙20～40ml，2～3／d，尤其是由低钙血症、高磷血症时。磷烧伤后，应适当加大补液治疗，注意保护肝、肾功能，不要等待黄疸出现或出现肝大后才采取措施。

若为吸入黄磷烟雾或磷化氢者，应迅速脱离现场至空气新鲜处，更换污染衣服；皮肤若被沾染，立即选用1%硫酸铜溶液，2%碳酸氢钠溶液或2%过氧化氢溶液冲洗皮肤，并保持呼吸道通畅。如呼吸困难，给输氧。如呼吸停止，立即进行人工呼吸。其他为抢救肺水肿，并按肺水肿有关项目处理。

食入磷后无胃出血者，在5h内均须立即用1∶5000高锰酸钾或0．1%硫酸铜洗胃，直至洗出液澄清而无蒜臭味为止。若无法立即洗胃，则可内服0．5%硫酸铜溶液适量（成年人4ml，小儿酌减），15min 1次，共服2～3次或至发生呕吐为止（昏迷病人仍应洗胃）。必须注意所用硫酸铜溶液不可过浓过多，洗胃液出入量应大致相等，防止发生铜中毒。亦可先灌注适量液状石蜡于胃中，再以大量清水洗胃，洗胃后连续数日给予硫酸钠或液状石蜡等泻药，因吞服黄磷后2～3d，粪便中仍可检出该类毒物。禁用硫酸镁，因其可与氯化锌（磷化锌在胃内遇酸后生成物之一）起作用后生成卤碱，引起中毒，液状石蜡可使磷溶解于其中而被泻出，且不为胃肠道吸收。勿用其他油类及含脂肪的物质如牛奶等，以防促进磷的吸收，静脉注射适量50%葡萄糖溶液和大量维生素C以及保肝药物，严重病人可加用换血疗法，有出血现象时，根据病情选用维生素K、对羧基苄胺及其他止血药物，余为输液，维持营养和对症处理。洗胃及导泻应谨慎，防止胃肠穿孔或出血。

二、磷 酸

【临床特点】

腐蚀性强，刺激皮肤。最高容许浓度1mg／m3。

1．短期暴露的影响

（1）吸入：蒸气和烟雾对鼻、喉有轻度刺激（超过5．4mg／m3）和产生咳嗽（3～11mg／m3）对肺部不会造成严重损害。

（2）眼接触：有腐蚀性。烟雾能产生刺激。浓溶液溅入眼内产生严重灼伤。

（3）口服：浓溶液会灼伤口腔和喉，造成胃痛、呼吸困难、恶心、呕吐、腹泻、痉挛，严重者则发生虚脱和死亡。

2．长期暴露的影响 皮肤长期或反复接触会产生皮炎，症状有发痒、变红和肿胀。

【处理措施】

1．人身防护

（1）吸入：如果蒸气或烟雾浓度不明或超过暴露限应戴用合适的呼吸器。

（2）皮肤：如需要应使用手套、工作服、工作鞋。合适的材料是氯丁橡胶。工作场所应备有可用的安全淋浴和眼冲洗器具。

（3）眼：戴用化学防溅镜。如需要还应戴用面罩。

2．急救措施

（1）皮肤接触：脱离磷酸产生源或搬移患者至新鲜空气处。

（2）眼接触：使眼睑张开，用微温的缓慢的流水冲洗患眼约30min，勿让污水浸入未受伤的眼。

（3）口服：用水充分漱口，不可催吐。患者饮水约250ml，将患者送至急诊所。

（4）一切病人都应找医生或到医疗机构治疗。

3．其他治疗 参见硫酸的处理。

三、磷 化 氢

【临床特点】

磷化氢急性中毒潜伏期一般1～3h，多数患者发病在24h内。吸入中毒早期表现神经系统与呼吸道症状，口服中毒时胃肠道症状发生早而且严重。

1．神经系统 主要有头晕、头痛、全身乏力、精神不振、失眠、烦躁、视物模糊、复视、步态不稳、共济失调。严重者意识障碍、昏迷、抽搐，精神症状等。检查可见脑电图异常。

2．呼吸系统 有咽干、咽痛、胸闷、胸痛、刺激性咳嗽和咳粉红色泡沫痰，呼吸急促、发绀。检查可有咽部充血、肺部干湿啰音等体征。X线胸片检查显示肺纹理增多增粗、紊乱，边界模糊不清。严重者出现肺水肿、成年人呼吸窘迫综合征。

3．消化系统 有恶心呕吐、食欲缺乏、腹痛、腹胀，检查可发现肝大、肝区压痛、黄疸及肝功能异常。

4．心血管系统 可发生心率加快、血压进行性下降、休克；心肌受损较为多见，检查可见心电图异常、心律不齐及传导阻滞；血清磷酸肌酸激酶与乳酸脱氢酶升高。

5．肾损伤 少数患者可有血尿、管型尿与蛋白尿，尿频或少尿，肾区痛、急性肾衰竭。

6．其他 皮肤湿冷多汗；血糖升高、电解质紊乱（如血钾降低、镁升高）。

【处理措施】

1．人身防护

（1）呼吸防护：紧急情况用自给式呼吸器或连接正压空气管路的面罩。

（2）眼防护：最少要佩戴安全眼镜、防化眼镜。

（3）皮肤及身体防护：带皮手套、防护衣等。

（4）其他防护设备：安全鞋，安全淋浴及洗眼器。

2．急救措施

（1）磷化氢中毒尚无特效解毒药，应尽快脱离中毒现场，注意卧床休息。对吸入高浓度者要密切观察24～48h，早期发现病情变化，防止和控制肺水肿。

（2）尽早给予吸氧并保持呼吸道通畅。可给予高压氧治疗以改善组织缺氧和改善细胞代谢障碍。同时给予支气管解痉药以及镇咳、镇静药等，使用氨茶碱、地塞米松、糜蛋白酶及碳酸氢钠等药雾化吸入；有报道用20%碳酸氢钠混合低流量输氧吸入疗效良好。

（3）口服磷化锌、磷酸铝中毒者，用1%硫酸铜催吐（每次一匙），再用1∶5 000高锰酸钾或2%碳酸氢钠或清水洗胃，并给予药用炭吸附，然后用硫酸钠或硫酸镁导泻。

（4）保心、肝、脑、肾等脏器功能可用维生素C、维生素B1、ATP、辅酶Ⅰ、6－磷酸果糖、细胞色素C、葡醛内酯等。

（5）早期、足量、短程应用糖皮质激素治疗肺水肿。根据病情静脉注射地塞米松，轻度中毒10～30mg／d，重度中毒30～60mg／d，病情好转后减量或停药。

（6）神经系统症状突出的患者，给予大剂量静脉注射纳洛酮（每次0．8mg）中枢催醒，改善意识状态。

（7）对严重中毒患者，可应用血液透析或血液灌流。

（8）其他注意事项：①磷化氢刺激眼和呼吸道并是一种中枢神经抑制剂。②对肾及其他器官也会造成伤害。③对机构的损伤还不清楚但估计会损坏酶系统。对肾的损害会和造成尿血和蛋白。④严重的暴露在磷化氢中会死亡。身体吸收磷化氢会干扰视觉、语言及运动系统。对骨骼有慢性伤害。

3．灭火方法 消防人员必须佩戴过滤式防毒面具（全面罩）或隔离式呼吸器，穿全身防火防毒服，在上风向灭火。切断气源。若不能切断气源，则不允许熄灭泄漏处的火焰。喷水冷却容器，可能的话将容器从火场移至空旷处。灭火剂为雾状水、泡沫、干粉、二氧化碳。

四、三氯氧磷

【临床特点】

本品遇水蒸气分解成磷酸与氯化氢，含磷可致磷中毒。对皮肤、黏膜有刺激腐蚀作用。毒性与光气类似。

急性中毒：短期内吸入大量蒸气，可引起上呼吸道刺激症状、咽喉炎、支气管炎；严重者可发生喉头水肿窒息、肺炎、肺水肿、发绀、心力衰竭。亦可发生贫血、肝损害、蛋白尿。口服引起消化道灼伤。眼和皮肤接触引起灼伤。长期低浓度接触可引起口、眼及呼吸道刺激症状。

【处理措施】

1．防护措施预防措施 参照五氯化磷与黄磷的处理措施。

（1）呼吸系统防护：可能接触其蒸气时，必须佩戴自吸过滤式防毒面具（全面罩）或隔离式呼吸器。紧急事态抢救或撤离时，建议佩戴空气呼吸器。

（2）眼防护：参见呼吸系统防护中的措施。

（3）身体防护：穿橡胶耐酸碱服。

（4）手防护：戴橡胶耐酸碱手套。

（5）其他防护：工作现场禁止吸烟、进食和饮水。工作完毕，淋浴更衣。单独存放被毒物污染的衣服，洗后备用。保持良好的卫生习惯。

2．处理原则

（1）主要是脱离现场，保持呼吸道通畅，给予吸氧。早期、足量、短程应用肾上腺糖皮质激素预防和控制肺水肿。应用大剂量抗生素控制继发感染。给予解痉、镇静、镇咳等对症治疗。

（2）皮肤污染时，应先用纸或棉花吸附，然后再用2%碳酸氢钠湿敷。也可采用创面暴露疗法，但不可用油膏或脂性敷料。灼伤皮肤结痂后应迟早切痂清创或切痂植皮，既可阻止磷吸收，又可避免创面感染。

（3）眼灼伤时，应尽早充分冲洗（2%硼酸）和预防感染（外涂抗生素眼膏或滴眼药水）。还可采取球结膜下自血注射疗法、扩瞳、抗生素冲洗等。

（4）注意保护重要脏器功能。

3．灭火方法 灭火剂为干粉、干燥沙土。禁止用水。