治疗方案的选择

一、疾病的定义和治疗

类风湿关节炎（RA）是一种慢性关节炎性病变，群体发病率接近1%。RA的主要症状是多个关节肿胀、僵硬和疼痛，最显著的特点是对称性的发生于手脚小关节。RA能导致患者进行性关节损坏、畸形和功能下降，是致残的主要疾病之一。RA治疗最基本的目的是降低关节疼痛、改善功能、预防或延缓疾病的进展。RA主要的治疗药物归纳于表10-1中。症状治疗药物中包含了镇痛药和非甾体抗炎药（NSAIDS），这类药物可减轻关节疼痛和改善功能，但是不能终止疾病的进程。第二类为缓解病情风湿药（DMARDS），这类药需服用数周或数月才能充分发挥疗效。DMARDS不仅能降低关节疼痛和肿胀，而且可延缓关节糜烂，延迟疾病进程。糖皮质激素类药物也常用于RA的治疗，为抗炎和症状改善药物。近年来生物制剂也常用于RA的治疗，这些制剂能特异的阻滞RA炎症途径上主要的介质，延缓疾病进程，生物制剂能阻止大部分患者“抗风湿疾病治疗疾病控制期（DCART）”关节的进一步损伤。

表10-1　类风湿关节炎常用的治疗药物

二、抗风湿治疗的疗效和毒性

研究表明在降低RA患者炎性症状和改善关节功能方面，DMARDS疗效优于空白对照组。虽然这些药物疗效间存在着个体差异，但柳氮磺胺吡啶和甲氨蝶呤比金诺芬和羟氯喹疗效要好。近年研究采用了标准的反应评估手段。其中之一是美国风湿病学会类风湿关节炎20%改善的标准（ACR 20），ACR 20被普遍认为是反映患者临床显著性差异的最小尺度。实验研究表明采用柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤和来氟米特治疗组中，45%～65%的患者达到了ACR 20改善标准。鉴于单一用药对于大部分RA患者无效的缺陷性，在RA治疗中越来越多地采用DMARDS药物的联用，因为联用有更高的疗效。另外一条途径是采用生物制剂治疗，尽管这些药物作用特异性高，但不是普遍有效。几种抗肿瘤坏死因子α的实验表明50%～60%的患者达到了ACR 20改善标准。同样43%的患者在采用白细胞介素-1受体拮抗药（IL-1α）阿达木单抗治疗中达到了ACR 20改善标准。