仰卧位检查

仰卧位检查从望诊开始，注意两下肢的体位。当神经根刺激症状严重时髋关节和膝关节通常采取屈曲位，以避免或减轻关节伸展时的疼痛。观察下肢的肌肉萎缩情况，测量大腿和小腿的周径。然后进行腰部疾患的诱发试验。一般而言，对于单纯腰痛的病例仅通过力学体检常不能判断其病变的部位和程度，而如果腰痛同时伴有马尾、神经根功能障碍时则依靠详细的神经学检查，综合力学体检加以分析，能够初步做出诊断，并判断病变的程度和发生节段。

接下来再检查神经功能障碍的情况。检查感觉需从腹股沟往下全范围进行，临床上以L4、L5和S1神经根容易发生障碍，但是即便病变率较低，也务必从L1神经根支配区域开始往下检查。先用毛刷检查触觉，再用针头测试痛觉（图7－5），振动觉检查很重要，但是要注意老龄患者的感觉反应不如年轻患者那样灵敏。

除了感觉外，肌力评估是神经功能的另一个检查内容，必须测试踝关节和足趾的背伸肌力、跖屈肌力。L5神经根障碍时踝关节和趾的背伸肌力减弱，而踝关节和趾的跖屈肌力减弱则提示S1神经根障碍。一般而言，踝关节的背伸运动障碍比跖屈障碍容易发现，这是由于踝关节背伸可牵拉坐骨神经引起疼痛，以至于患者因为疼痛而不能进行用力踝背伸活动，随着病程迁延导致肌力下降。由此当坐骨神经痛严重时，不仅是L5神经根，S1神经根功能障碍也有可能引起肌力下降。为尽量避免刺激引起神经根性疼痛而影响评估，踝背伸肌力测定应在仰卧位膝关节轻度屈曲姿势下进行。

图7－5 皮肤神经感觉支配区

以神经根障碍为主的特殊诱发试验主要有以下几种。

1．下肢直腿抬高试验（SLR） SLR试验是使患者在仰卧位伸膝姿势下缓慢抬高下肢，观察是否出现或加剧从臀部到大腿和小腿后侧，有时到达足部的疼痛、麻木感，在下肢抬高后与床面的夹角＜70°时出现或加剧类似症状者为试验阳性（图7－6）。该试验在L5以下节段的神经根障碍时阳性率较高，这时要注意排除股二头肌紧张或挛缩（tight hamstring）的可能，但是后者引起的疼痛仅止于大腿后侧，并不放射到小腿以下部位，或者有时可仅有下肢抬高受限但并无疼痛，如果硬性提起患肢会使臀部离开床面，连同髋部一起向上移动。这种现象可发生在正常生理状态10岁左右的儿童，因此必须确认其有无左右差异，也有认为这是患有腰椎间盘突出症年轻患者的特征。在患侧SLR试验阳性时再使整个下肢内旋，可加重下肢的症状，又称其为下肢内旋试验（Bonnet test）。然而对健侧进行SLR试验时有时会引发患侧（对侧）下肢沿着坐骨神经走向的放射痛和麻木等症状，称之为健侧下肢直腿抬高试验（well leg raising test）阳性。

2．拉赛克试验（Lasègue test） 拉赛克试验原本是指使膝关节从屈曲位变换到伸膝位的试验，与SLR试验的先伸膝再抬高的具体方法有所不同，但如今有合二为一并论的趋势（图7－7）。

图7－6 下肢直腿抬高试验

3．踝背伸加强试验（Bragard test） 踝背伸加强试验是在上述SLR试验的基础上，进一步加大踝关节背伸动作可加剧向患侧下肢的放射痛和麻木感（图7－8）。但是，有时不抬高患肢也呈阳性反应，因此检查时应先行下肢直腿抬高试验至出现下肢痛，然后稍降低下肢的抬高度，再进行踝背伸试验。

图7－7 拉赛克试验

图7－8 踝背伸加强试验

4．胫神经挤压试验（Bowstring test）同样机制，胫神经挤压试验的方法是先做SLR试验至诱发下肢痛，再微屈膝关节使疼痛有所缓解，然后在此姿势下用拇指压迫腘窝部的胫神经（坐骨神经远端分支），确认是否也诱发出放射痛（图7－9）。胫神经挤压试验阳性提示神经根刺激症状，如不出现疼痛的则多为髋关节等非神经根性病变的疾患。