椎间盘造影

腰椎间盘造影（discography）能够了解通过单纯X线或者脊髓造影检查不能获得的椎间盘的状况，通常用于椎间盘退行性疾患的检查。但是，椎间盘造影技术施行中尚存在一些不足之处，例如造影刺激可引起疼痛反应，影像诊断易受人为因素影响，并且操作过程比较烦琐等问题。如今MRI作为新型影像诊断方法，具有非侵袭性、检查简便（门诊可行）、软组织分辨能力高、可任意摄取断面图像等优点，在椎间盘等组织影像诊断中发挥较大作用，占据主导地位，并且因此提高了对椎间盘疾患的诊断能力。尽管如此，MRI仍难以完全取代椎间盘造影的检查，尤其是在通过疼痛的再现确定主要病变的节段、把握椎间盘突出的路径和部位等方面，椎间盘造影具有独特的诊断价值。

（一）适应证

1．经MRI或脊髓造影检查诊断依然不明确者。

2．疑似椎间盘突出类型为侧型，尤其是外侧型而脊髓造影检查诊断有困难者（图10－1A）。

图10－1 侧型椎间盘突出
A．椎间盘造影［L4～5椎间盘外侧造影剂潴留（△）］；B．CTD［从健侧（右）穿刺，造影剂潴留在左侧病变部，可见右侧穿刺处有造影剂反流，呈假阳性像，健侧穿刺可避免误诊］

3．通过注入造影剂等诱发疼痛再现，从而具有功能诊断价值。

4．掌握化脓性或结核性脊椎炎导致的椎间盘和椎体的病变，尚可了解椎旁脓肿的流注扩散情况。

5．在使用激素、酶化学髓核溶解等椎间盘内注射疗法（intradiscal therapy）时用作观察、控制注入药物的扩散、外溢为目的。

（二）操作方法

造影前无需特殊准备，如有严重腰痛、肌肉僵硬时给予地西泮10mg肌内注射。使患者侧卧于可透视床上，健侧在上，患侧在下，侧腰部下方可垫薄枕以保持腰椎水平位。调节球管，使X线投射与针刺方向平行。通常使用椎间盘造影专用的双套管式（外套针和内芯结构）穿刺针或者采用15cm长、21号胆囊造影针，从健侧穿刺。多采取后侧方或侧方进路穿刺（图10－2）。侧方进路体表定位为旁开后正中线8～10cm，无菌操作局部麻醉下保持针身与定点外侧的体表成45°～60°向椎间盘方向穿刺。L5～S1造影穿刺点较上定点向内、头侧偏移1cm，针尾略倾向头侧斜刺入法容易一次成功。在X线透视导引下进针，掌握针头方向和位置，侧位像显示针尖宜到达椎间盘前后径的后1／2范围内或后1／3位置。然后注入离子型水溶性有机碘造影剂，每注入0．5ml拍摄侧位片1次，最后再加摄正位片。一般而言，拍摄正、侧位片已是充分，必要时也可摄斜位片。造影术后送患者回病室卧床休息。

（三）诊断

使用椎间盘造影诊断椎间盘疾患，按以下4个要素进行解析。

图10－2 腰椎间盘穿刺进路
①后正中穿刺；②后侧方穿刺；③侧方穿刺

1．造影剂的注入量 正常椎间盘可注入0．5～4ml造影剂，平均为1ml。注入量超过3ml时提示椎间盘已发生退行性变化。

2．影像形态 椎间盘造影能够显示椎间盘内部结构的变化状态，作为椎间盘变性的指标，Adams（1986）根据图像表现将椎间盘变性发展进行分型（表10－1，图10－3）。此外，根据造影剂有无向硬膜外腔漏入（epidural leak）对决定是否适应采用经皮髓核摘除术或木瓜蛋白酶椎间盘内注射（chemonucleolysis）有重要的参考意义（图10－4）。追踪造影剂的遗漏径路能够掌握椎间盘碎片（disc fragment）的移动位置，而在脊髓造影或MRI检查时并不能将椎间盘碎片与硬膜外肿瘤作鉴别。

表10－1 椎间盘造影形态分类和椎间盘变性的演进

图10－3 椎间盘造影像的分类（藤村祥一）
A．圆形、椭圆形；B．二分型；C．单支型；D．多支型；E．弥散型

图10－4 造影剂硬膜外渗漏走向

3．造影时阻力 当椎间盘正常时，造影剂注入椎间盘内会感受到很强的阻力，而在椎间盘突出或发生严重的变性时注射遇到的阻力减小。但是当注入量不到0．5ml便有强大阻力的话，则很有可能针尖位于椎间盘的纤维环内。

4．造影时出现诱发痛 正常时造影剂注入不引起疼痛，当椎间盘发生病变时注入造影剂常诱发疼痛，如出现的疼痛与原有的疼痛症状相同，则说明该椎间盘为引起症状的主要病变部位。因此，要正确地比较疼痛的性质、部位以及和疼痛症状的一致性，这对鉴别椎间盘的病变节段尤其重要，如再出现向下肢的放射痛则诊断正确率可高达82%。这种诱发的疼痛认为与造影剂通过纤维环的破裂处向椎间盘的外层渗透密切相关。

（四）问题和对策

椎间盘造影时可由于穿刺方法、造影剂的注入量等操作上的问题造成假影，也可由于椎间盘自身的原因产生假影，必须设法避免产生假影。假影分为假阳性和假阴性两种图像。

1．假阳性像 随着年龄老化椎间盘发生退行性变化，椎间盘造影像也相应显示为变性像。这时造影剂可通过纤维环的断裂部位形成硬膜外逸漏，间接地描绘出硬膜外腔的一些组织轮廓，形成假阳性像，读片时常容易误认作椎间盘的突出物。

2．假阴性像 纤维环发生断裂后局部阻力减弱会造成其他部位的显影效果，容易形成假阴性的结果。当神经根严重变性，神经根周围粘连明显时造影剂不易扩散，难以清晰显示椎间盘的细微变化，髓核病变引起的纤维环膨隆，有时甚至椎间盘突出也不易发现。此外在邻接椎体层面的CTD像上椎体、骨赘与造影剂的分辨也常有一定的难度。

3．对策

（1）必须正确掌握向髓核穿刺的椎间盘造影方法。

（2）为了避免造影剂由椎间盘穿刺部位外漏造成的假影，应采取从健侧的后外侧（侧方）穿刺进路，即便是L5～S1部位也应尽量避免从正中经硬膜穿刺。注意穿刺造影后不宜急速拔除穿刺针（图10－1B）。

（3）注意控制造影剂的注入量，以避免注入过量引起大量外漏。

（4）硬膜外腔粘连瘢痕严重或者伴有椎间盘高度变性时，容易影响正确的影像诊断或诱发痛的判别，因此必须掌握椎间盘造影的适应证。

（五）并发症

1．椎间盘炎是后路椎间盘造影引起的，椎间盘炎（discitis）发生率不到1%，通常在0．1%～0．2%。表现为造影后数日起腰痛加重，血沉计数增加，X线片显示椎体间隙狭窄或者软骨板的侵蚀。骨扫描阳性、MRI检查椎间盘信号增强以及出现邻接椎体骨髓的高信号即可明确诊断。

2．穿刺不当造成神经损伤。

3．经蛛网膜下隙穿刺引起的化学性脑膜炎。

4．造影后疼痛加重。

5．造影剂引起的过敏反应。