椎间盘突出体疗特点

腰椎间盘突出的非手术疗法可大致分为被动模式和主动模式两大类。被动模式以制动静态为主，包括使用药物、牵引以及物理疗法等，而主动模式是以体操为中心的运动疗法，通过机体的运动训练达到改善全身或局部功能的目的。

（一）分期处置

1．急性期 与腰痛的急性期相同，必须注意椎间盘突出发病早期即急性期不可进行运动疗法，唯独McKenzie倡导的腰部屈伸运动除外。一般而言，急性期以控制疼痛症状为主旨，首先要制动镇静，需要卧床休息。然而，长时期的制动会导致肌肉骨骼系统和心血管系统功能紊乱，即出现所谓失用性综合征，会因此妨碍患者康复，延误回归社会、恢复工作的进程，应该控制以镇痛为目的的制动时间。有报道对随机选择的203例急性腰痛病例分制动2d、7d不同进行比较，结果两组疗效无明显差异，提示急性腰痛时制动休息2d时间较适宜。但是，如伴有神经症状时2d制动休息常显局促，经验提示较多病例常需要住院制动2～3周才能使疼痛症状消失，总之应根据具体病情决定适宜的制动时间，但须注意预防并发失用性病变。在急性期，除了施行包括药物、硬膜外封闭以及选择性神经根阻滞等非手术治疗外，可及时指导进行不引起疼痛的日常生活动作和健身操。

2．亚急性期至慢性期 经过数周时间椎间盘突出进入亚急性期直至慢性期，有些病例即使未经过充分的镇痛处理，也会由于制动休息症状得以缓解。亚急性期至慢性期应当开展运动疗法，在正确掌握患者的神经症状基础上，充分考虑患者具体的社会和职业背景，制订适宜的治疗计划。

（二）体疗意义

1．腰部屈伸运动 腰部屈伸运动主要是在椎间盘突出的急性期以减轻疼痛为目的的训练方式。这种运动源起于一种疼痛局限化现象，McKenzie（1956年）观察发现放射至小腿远端的疼痛可逐渐地向躯干的中央侧部位移行集聚，最终下肢痛消失（图19－6），指出让腰部反复进行前屈和后伸动作可治疗椎间盘突出（图19－7），尤其是反复练习腰椎的后伸动作对解除包含椎间盘突出在内的椎间盘源性疼痛（discogenic pain）有效。最初认为这种作用机制是由于后伸运动使髓核向前方移动所致，但是近年研究发现是因为神经根的局部张力下降，压力缓解的结果。

图19－6 下肢痛中央局限化现象

图19－7 伸展运动
A．屈曲运动；B．伸展运动

倘若腰部后伸运动反而加剧疼痛，也不出现疼痛局限化现象，说明这时的椎间盘突出物可能位于椎间孔的外侧或者突向侧隐窝，不能再进行该种运动训练。无论怎样，必须全程密切观察腰部屈伸运动时患者的症状和体征的变化。

2．疼痛控制后的体疗 如上所述，在腰痛和下肢痛尚未控制时不能进行体疗，以免腰椎反复运动和局部载荷增加导致椎间盘突出症状加重或再次发作，该时期必须严格控制对腰椎施加的各种静态和动态的载荷。

体疗实施时要先注意采取的运动体位。White和Panjabi等指出腰椎前屈时可升高椎间盘内压，所以椎间盘突出时不宜采取腰椎前屈姿势。然而相反，腰椎后伸时又可促使椎间盘向后隆起以及黄韧带松弛向前，前、后两者相向挤压导致位于其间的椎管相对狭窄，因此又有学者主张体疗时尽可能采取减少腰椎前凸（腰椎后伸）的体位，然而菊地等则认为保持腰椎生理性前凸很重要，但是并未明确具体的前凸度以及采取的姿势。Saal等则强调中立位的重要性，指出这个体位并不意味腰椎前凸为0°，而是指能使下肢症状减至最为轻微的体位，即患者感到最舒适的姿势。总之避免过度腰椎后伸，在患者感到较舒适的体位下进行运动疗法。临床经验提示因体疗不当也可加重神经症状，体疗实施时必须反复详细检查，充分注意有无包含膀胱直肠功能在内神经症状的不良变化。

（1）伸展运动：恢复机体的柔韧性和改善关节的活动是体疗要先进行的训练内容。椎间盘突出时由于疼痛静卧休息活动减少，如果长时间在低运动量状态下生活可导致附着于腰椎的肌肉、筋膜、韧带以及关节突关节囊等发生失用性挛缩，表现为局部僵硬、柔韧性减退。伸展运动对恢复各椎间的解剖学和生物力学的正常状态和腰椎活动的改善十分关键，也能提高机体的柔韧性，这对腰椎、骨盆、下肢的运动都至关重要，因为躯干的运动除了腰椎外，还得依赖骨盆以及下肢的密切协同配合才能进行。肌肉柔韧性训练以屈膝肌、股四头肌、髂腰肌、小腿三头肌以及髋关节的内收、外展肌为主，关节活动改善则以腰椎和髋关节的ROM训练为重点。伸展运动分两种方式进行，一种是通过康复治疗师等他人的被动运动，另一种主要依靠患者自己进行的主动运动（图19－8）。主张先在医师和康复治疗师的指导协助下被动练习，待到掌握正确操练方法，制订适宜的自我训练计划后再开始主动练习。

图19－8 肢体柔韧性主动运动
A．单肢屈髋、屈膝；B．屈髋、伸膝、足背屈

（2）腰椎稳定化：腰椎不但支持机体自身负荷，而且经常承受外来载荷，并且是发生高频率运动的部位。腰椎间盘反复超负荷，部分椎间盘为此发生破裂，在已经损伤的基础上再反复负载则可引发、加重椎间盘突出，对此应该施行腰椎稳定化治疗以防止病变加剧，促使椎间盘修复。主要方法是通过增强腹肌达到肌肉稳定，在增加腹内压同时腹肌可促使腰背筋膜紧张从后侧保护腰椎，即所谓的腹部力学作用。当然作为腰椎支持结构的腰背部肌肉的作用也不可忽视，此外如要减少腰椎负载必须降低重心，需要膝关节力量支持，因此腰背肌和下肢肌的强化必须同时并重。

腹肌和背肌的等长性肌肉增强训练是腰椎稳定化治疗最基本方法，与等张性、等运动性训练相比，等长性训练易使肌肉疲劳，效率较差，但优点是操练简单，不拘场所，仍值得推荐运用。

①等长性腹肌强化训练：腹肌收缩可以减轻椎体间承受的剪切应力，按照Williams方法，仰卧下屈曲髋、膝关节使骨盆后倾，减少腰椎前凸，然后引体向上，使躯干上部与床面成45°并保持5s，继而回复原位，根据患者具体能力反复练习（图19－9）。如果腹肌力量不足上提躯干有困难时不必强求提高度数，只要努力练习就有效。练习时要求颈椎尽量前屈，用力收缩胸锁乳突肌以稳定胸廓，同时收缩臀大肌使骨盆固定在后倾位，形成有利于腹肌产生力矩的状态，最大限度地活动躯干肌以获得最好的训练效果。在腹肌收缩同时也能观察到腰背肌在收缩，称共同收缩现象，也就是说腹肌训练同时腰背肌也能得到训练。当然，腰椎过度前屈可使椎间盘内压升高，可增加椎间盘负担，并且完全没有必要增加躯干上提角度，维持躯干上提姿势才是关键。

图19－9 等长性腹肌增强训练

②等长性腰背肌强化训练：腹肌和腰背肌的训练孰为重点尚未取得一致的见解，但是要维持脊柱的平衡两者的训练均为必要。按Williams方法，患者取俯卧位，下腹部垫薄枕以减少腰椎前凸，然后引躯干向上，离开床面约30cm，并保持5s，再回复原位（图19－10）。依据患者具体状态调整躯干提升高度和练习次数，该训练也有共同收缩现象，在练习腰背肌的同时也能观察到腹肌群的收缩运动，其余训练要求与腹肌训练相同。

图19－10 等长性腰背肌增强训练

③非对称性四肢上举训练：是上下肢结合，使对侧上下肢同时上举并交替进行的运动方法，训练目的仍在于增强腹肌、腰背肌和臀肌。这种练习方法负载相对较小，多可用于肌肉力量较差、疼痛尚未完全控制者（图19－11）。

（3）有氧训练：椎间盘突出后如长期减少活动，可降低心血管适应性，因此应鼓励开展有氧训练。有氧训练宜从比较简易的步行运动着手，然后再逐渐地过渡到骑车、游泳等项目练习。当然实际应用时仍应优先进行伸展运动和强化肌力等训练，在软组织的柔韧性和肌肉力量尚未获得改善前应避免心血管系统的功能训练。

图19－11 对侧肢体抬高训练

总之，在临床上以运动治疗为主导的非手术疗法对腰椎间盘突出的有效作用已无异议，但是不足之处是迄今对此尚缺乏足够的科学印证，尚有待今后进一步的深入研究。

（张晓阳 卢 萌）

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