主要的封闭方法

在日常诊疗中，腰痛可以选择硬膜外封闭、神经根封闭、关节突关节封闭以及腰部交感神经节封闭等（图20－2）。

图20－2 腰背痛局封部位

（一）腰部硬膜外封闭

是向硬膜外腔注入局麻药，阻断该部位脊神经传导的局部麻醉法。无论是对腰椎管内病变的诊断，还是获取即时治疗效果，以至根据治疗结果作为取舍非手术与手术疗法的衡量，腰部硬膜外封闭用途广泛。由于腰部的神经根含有交感神经纤维，封闭除了直接阻断传导痛觉的感觉神经，也抑制了运动神经和交感神经，具有阻止疼痛的恶性循环，缓解肌紧张等作用，局麻药作用时间过后缓解疼痛的效应仍可继续。

1．适应证 主要用于治疗腰骶部的神经根障碍，尤其是神经根性疼痛的疾患：①以腰椎间盘突出等疾患引起的疼痛为主诉，例如根性坐骨神经痛或者腰椎管狭窄症。②多用于急性腰痛，对慢性腰腿痛也有作用，不伴有明显的神经麻痹症状。③腰痛不愈而对手术治疗有顾虑者。

一般来说，使用抗凝药期间或重度免疫功能低下者为非适应证，易发生硬膜外血肿、感染的状况，甚至硬膜外腔狭窄，不宜施行。

2．方法 取侧卧体位，患侧在下，如使用透视装置可取俯卧位，也可采取坐位。穿刺定位选择最接近临床病变（神经根）的椎间部位，单纯腰痛者则取疼痛中心部位。使用20～22号6cm长、针头斜面45°的硬膜外封闭针或者Tuohy针。在腰部一般采取棘突间穿刺的正中进路法。穿刺部位消毒后将穿刺针（与皮肤垂直）从棘突间刺入（针头开口方向向头侧），拔除穿刺针内芯，连接充有3ml生理盐水的注射器（也可充满空气）。左手指背抵住患者背部，左拇指和示指把持穿刺针，右拇指持续施压，协同左手押进穿刺针。一旦阻力突然消失，生理盐水被吸入，便提示穿刺针到达硬膜外腔（阻力消失法，loss of resistance法），再通过注射器回抽试验确认未有脑脊液或血液流出。先行注入局麻药1～2ml停顿观察，再次确认穿刺部位不在蛛网膜下隙（如将药剂误注入蛛网膜下隙，则在注药后2～3min腰部和下肢出现热感、麻痹现象），如无问题可注入余下药剂（0．5%～0．75%利多卡因10ml左右）。封闭后下肢缓慢出现温热感并可主动运动，保持患侧在下体位15min，并观察有无血压波动、出汗等异常或不适，然后仰卧位休息1h，确认肌力正常后方可开始行走（图20－3）。

图20－3 硬膜外封闭

关于有效麻醉量一般认为每个髓节为2．5ml，一次封闭量以7～10ml为宜。各种穿刺途径比较，经椎间孔注射的治疗效果较为明显。临床最常见病变椎间隙为L4～L5。通常治疗一次即可使疼痛改善，倘如添加地塞米松（水溶性激素）2～4mg可以提高疗效。如果治疗有效但疗效持续时间＜1周时可以每周1次进行多次，然而一般以连续4次为度，以免长期使用而耽误了最佳的手术治疗时机。

该封闭法对减轻麻木感觉障碍的作用不如缓解疼痛那样明显。对急性严重腰痛和坐骨神经痛者可以连续施行。治疗有效的话可每周进行1次，酌情连续多次，期间不主张每次封闭都合并使用激素。腰痛慢性化后是否仍连续使用尚须慎重。

3．并发症及其防治

（1）麻醉药中毒：静脉给药（抗痉挛、给氧对症处理）。

（2）血压降低（交感神经扩张）：下肢抬高，补液，吸氧，给予升压药。

（3）脉搏减缓：静脉给药。

（4）误向硬膜内穿刺。

（5）封闭后头痛：给予NSAIDs、静卧、补液。

（6）神经根损伤：可出现放射痛，合并激素注入。

（7）硬膜外出血或感染：局部疼痛、发热，抗感染治疗，定期检测白细胞和CRP，伴有运动神经麻痹时酌情及时手术。

这些并发症中尤其要注意的是向硬膜内穿刺，其发生率在0．5%～2%，穿刺时易误入硬膜内，一旦将局麻药注入后会导致两下肢主动运动丧失、感觉障碍、血压下降，在颈髓部可发生意识障碍、呼吸停止，但在腰椎部尚不至于发生如此严重的并发症，但蛛网膜下隙穿刺可引起头痛。如果发现有脑脊液溢出，立即中止麻醉药的注入，但是有时穿破硬膜也未见有脑脊液流出，注射后必须持续密切观察。疑有麻醉药流入硬膜内时需开放静脉点滴补液，保持血液循环通畅，防止血压下降，并给予氧气吸入，防止严重并发症发生。

（二）持续硬膜外封闭（导管留置法）

是向硬膜外连续注入局麻药的封闭方法，脊柱的穿刺部位不受限制，但是特别要注意的是避免在导管留置期间发生感染。

使用17～18号硬膜外封闭针和消毒导管，按照单次硬膜外封闭的阻力消失法穿刺到硬膜外腔，将穿刺针头的斜面开口调整至导管插入方向（旋转90°，通常针尖斜面向头侧），再次使用生理盐水确认在硬膜外腔，将导管插入硬膜外腔5cm，检查导管未见有脑脊液、血液反流后拔除硬膜外套针，固定导管，注入治疗药。

无论是单次还是埋管封闭，尽可能在实施前做腰椎X线片检查，以了解有无脊柱侧弯、压缩性骨折或脊椎滑脱。穿刺时维持胸膝位，尽量拉开棘突间隙，缓速进针以免损伤神经、血管。

（三）骶部硬膜外封闭

取俯卧体位，下腹部垫枕以抬高臀部。穿刺部位为骶裂孔，使用23号2．5cm长或22号3．2cm长的穿刺针，成45°～60°穿刺，经骶尾韧带到达骶管前壁，然后退出少许，减小穿刺角度，刺入2～3cm（图20－4）。注入0．5%～1%利多卡因10～15ml，封闭后处理如同腰部硬膜外封闭，仰卧位休息为宜。

图20－4 骶部硬膜外封闭
A．体位；B．骶裂孔；C．骶裂孔穿刺后进针方向

（四）神经根封闭

神经根封闭是对脊髓神经根从椎间孔至椎管外这一段部位的封闭（在骶部则是通过骶骨后孔对骶神经后支的封闭）的方法，腰部神经根封闭具有诊断和治疗的双重意义，报道对其诊断作用评价较高，在实际上其也确实具有治疗效果，而且大多数认为治疗效果优于硬膜外封闭，临床经验表明，对硬膜外封闭无效者再施行神经根封闭往往多能获得疗效。一般而言，神经根封闭作为手术前最后的非手术措施之一，根据治疗结果判定是否有可能继续采取非手术疗法。

有关神经根封闭的临床应用、适应证、操作方法以及并发症等参见第21章。

关于神经根封闭的作用路径，认为药物注入后并非是在神经根内直接流动，而是经神经根鞘腔上行，在神经根周围包膜结构的薄弱部位，即蛛网膜下隙折角部位直接通过硬膜，流入神经根内，达到完全封闭单一神经根的效果。还有认为造影剂或治疗药物注入后有时并不流向神经根的中央侧，而是向末梢侧汇聚。即便药物未到达病变部位仍能取得明显的效果，这种现象不能用局麻药直接作用来说明，推测可能是发挥了阻断疼痛刺激传导的作用。

（五）腰部交感神经节封闭

腰部交感神经节位于L2或L3椎体的前侧方，在椎体、髂腰肌和腰筋膜包绕形成的间隔内，除了交感神经节外此区域内还集中了交感神经干、白交通支、灰白交通支和与交感神经相关的组织。因此向该部位注入麻醉药可同时对交感神经干、各交通支发挥作用，交感神经的下行纤维和上行纤维均被封闭，结果整个下肢范围的血液循环得到改善，阻断了由交感神经上行性纤维传入的疼痛（图20－5）。但是该封闭疗法仅适用于腰背部的疼痛，与其他封闭方法相比，不易操作，使用较少。

图20－5 腰部交感神经节封闭部位

1．适应证 对腰背痛或下肢痛患者必须施行腰部交感神经节封闭治疗的概率相对较少，因为神经根性疼痛可以使用硬膜外封闭或神经根封闭的方法，而关节突关节引起的疼痛可采取关节突关节封闭，这些方法操作方便，也能取得确切的治疗效果，往往优先采用。腰部交感神经节封闭法在局部封闭方法中操作技术难度较高，并且主要适用于交感神经性循环障碍和疼痛，或者说对于主诉下肢发冷的循环不良和疼痛，经硬膜外或神经根封闭治疗无效，且又不适宜手术治疗时可使用该方法，该封闭对腰椎术后遗留或进一步加重的下肢大范围的寒冷感和疼痛治疗作用明显。

2．方法 患者俯卧于X线透视床上，穿刺部位为L2或L3椎体，以临床上治疗较多的L3椎体部位举例如下。

在L3棘突向患侧横向8cm处、透视下横突游离端为穿刺进针点，使用22号12cm穿刺长针，皮肤局部麻醉后刺入，先使针头到达椎体侧缘的中部。由于该部位有腰动脉、腰静脉伴行，注入少量离子型造影剂，如显示出静脉行走像，且迅速消失时说明穿刺部位在血管内，需退出改变穿刺位置。穿刺针沿椎体侧缘向前内方向缓慢推进，接近椎体前缘，再次通过造影剂提示到达椎体前侧方部的局限性封闭区域。定位后注入2%利多卡因5ml，静卧20min进行观察，如疼痛消失，患肢出现温热感觉说明治疗有效。

3．并发症 主要是穿刺部位不当引起的血管损伤、尿管损伤，此外操作过程中曝光时间较长等。必须注意的是沿椎体边缘向前推进时穿刺针不能超出椎体的前缘，并且尽量避免反复多次使用造影剂以免引起不必要的并发症。

（六）末梢神经封闭

根性坐骨神经痛的病因主要发生在椎管内，很少由椎间孔内、外的神经根引起。疼痛的程度受远端末梢状态的影响，可由于对末梢神经施行封闭而减轻，因此即使神经根有病变，对其末梢的任何部位施行封闭治疗的话均有可能缓解疼痛症状，这是在神经根性下肢痛时做末梢神经封闭的意义。

1．适应证 主诉下肢痛的腰椎间盘突出症急性或慢性期均可使用。一般来说，封闭后治疗部位的远端疼痛改善。臀部以下的疼痛可做坐骨神经封闭，膝部以下疼痛可在腓骨头部做腓神经封闭（图20－6）。

图20－6 坐骨神经痛时封闭部位选择
（根据疼痛范围选择坐骨神经封闭或腓神经封闭）

2．方法

（1）坐骨神经封闭：患者取俯卧位或侧卧体位，先寻找并标记Valleix压痛点。穿刺时并不一定要确切抵达神经部位，与其避免穿刺引起神经损伤，还不如在神经附近注入较多的局麻药，通过浸润吸收方式发挥作用。使用长注射针，一次性注入0．5%利多卡因10ml。

（2）腓神经封闭：腓神经在腓骨小头部位经皮下浅部行走，因此在该部位封闭注射时必须注意勿损伤腓神经。一次性注入0．5%利多卡因5～7ml。

对这两种部位可反复进行封闭的次数尚无定论，但是鉴于穿刺有可能对神经造成机械性损伤，认为1周1次、连续2～3次为宜。

3．并发症 主要是神经损伤，或者也可发生封闭后下肢肌力减弱的情况，在门诊治疗时需密切随访观察。

关于使用末梢神经封闭或痛点浸润封闭方法治疗腰椎间盘突出的疗效尚无明确报道，治疗效果仅根据临床经验得知，其治疗价值尚有待进一步探讨。

（七）关节突关节封闭

由于腰椎关节突关节病变引起腰背部以及臀部和下肢的疼痛并不少见，退行性关节突关节炎是关节突关节病变、腰椎变性滑脱的代表性疾患，封闭前必须正确地诊断关节突关节性疼痛。

1．关节突关节疼痛的诊断 ①一侧或两侧性腰部和臀部痛以及涉及大腿外侧的疼痛，涉至的下肢痛范围一般在膝部以上（图20－7）。②腰椎伸展动作常加重疼痛，有与病变关节突关节一致的压痛。③无明确的神经根受压的体征。④影像检查：X线片前后位和斜位像或CT显示为关节突关节间隙狭窄、关节增生、关节面硬化等退行性变化（图20－8），斜位像显示为关节突关节间隙扩大、半脱位等关节面咬合不整。

图20－7 腰椎关节突关节疼痛的范围

图20－8 腰椎关节突关节退变CT表现

2．适应证 ①对顽固性腰部和臀部痛以及下肢痛做出明确诊断为目的。②经用药、热疗等非手术治疗未效并且反复发作。

3．方法 在X线透视导引下进行，取俯卧体位，在透视下确认位于棘突连线两侧2～3cm处的关节突关节，然后用21～22号针穿刺。在X线前后位像上关节突关节形态不尽相同，可分为“X”型、“M”型和“W”型3种类型，类型不同穿刺方法有所差异（图20－9）。在“M”型和“W”型能够直视到关节间隙，可垂直穿刺到位；对于“X”型形态，穿刺针需要稍微向外侧、尾侧偏移并从斜位刺入，或者说以30°～40°斜位容易穿刺到关节内。穿刺到位后如需要做明确诊断时可先行注入造影剂0．5ml，如造影剂不向关节外溢漏并且诱发或加重疼痛，则疼痛症状基本上与关节突关节病变有关。然后注入1%利多卡因1．5～2ml，如症状立即消除则诊断确立。也可添加激素（如倍他米松2～4mg）一并混合注射。

图20－9 腰椎关节突关节的形态分类
A．“X”型；B．“M”型；C．“W”型

如诊断基本明确仅为治疗起见的话，也可采取简易操作法在门诊无X线透视下进行。穿刺点定位在病变部位的棘突间且横向旁开1横指处，注入利多卡因2～3ml，必要时添入激素合并注入（图20－10）。

4．并发症 主要是感染问题，一旦发生不易处置，鉴于利多卡因尚有抑菌作用，发生率相对较低，但仍必须认真消毒，无菌操作。

（八）痛点浸润封闭

1．适应证 对肌肉、筋膜引起的疼痛，在其触痛点做封闭注射常奏效，可通过改善局部血供、缓和肌紧张、抑制内源性疼痛因子，达到解除疼痛的目的。局麻药中添加水溶性激素地塞米松2～4mg混合注射可增加疗效。

图20－10 关节突关节封闭简便定位

如果治疗效果维持的时间短或仅为一过性的话有必要定期进行多次封闭，倘若经2～3次治疗后疼痛程度与注射前无变化则需终止。如封闭有效则需预定治疗目标，然而对于老年患者，在其他治疗无效而定期痛点封闭可以显著改善ADL的情况下可以考虑继续施行，但是需注意避免引起感染等并发症。

2．方法 对触痛点和筋膜、肌肉硬结节处进行消毒，根据注射部位和体型选用23～27号（针长19～32mm）注射针，注入药液1～2ml。关键是注射部位一定要准确，须与痛点完全一致，并且注射深度并非皮下，必须到达筋膜下硬结内，否则达不到治疗作用。

3．并发症 有可能引起感染、血肿、气胸等并发症，使用长注射针时注意避免损伤脏器。

局部封闭疗法是腰痛、下肢痛非手术疗法中的一个重要部分，除了X线透视设备外，其不需要特殊的器械或器具，操作方法简便，合并使用激素可减少麻醉药的用量，对机体侵袭性小，副作用少，是一种极为有效的治疗方法。

（九）腰骶神经丛封闭

腰骶神经丛封闭用于治疗不能确切判定病变神经根引起的下肢痛。腰神经丛由T12神经的一部分、L1～3的大部分和L4神经的一部分组成，骶神经丛则由L5神经和S1～3神经的一部分所组成。临床常用于多节段椎管狭窄症引发的腰部和下肢的疼痛。每周1次，每月3～4次，对于急性或慢性腰痛也有较好的治疗效果（图20－11）。

图20－11 腰骶神经丛封闭

（十）硬膜外粘连封闭

从骶部硬膜外腔插入内镜，由骶部向近心端注入造影剂后观察其流动，根据造影剂流动受阻停滞对硬膜外腔粘连部位进行剥离松解，对神经根充盈不全处注射局麻药和激素。报道认为这能够减轻腰椎术后顽固性的腰痛和下肢痛，对治疗椎管狭窄症也有效。