经皮穿刺椎间盘切除术的适应证

（一）主要指征

经皮穿刺椎间盘切除术的主要指征包括：①患者发病年龄＜40岁。②CTD检查椎间盘的突出组织未穿破后纵韧带。③CT显示未有退变引起的椎管狭窄存在。④无神经根畸形。⑤肌力检查4极以上。⑥除严重急性症状外，非手术治疗3个月以上无效者。

选择40岁以下病例作为适应证与CT检查排除椎间盘退变引起的椎管狭窄也有一定的关联。通常在施行后路髓核摘除术时，可观察到约占70%的40岁以上患者存在由于关节病变引起的骨赘和黄韧带肥厚，这时病变神经根同时受到前方椎间盘突出组织和后方骨性或韧带组织的挤压，即通常所说的神经根绞窄性受压类型。PN的作用机制是通过减低椎间盘内压获得相对减压效果，对这种前后绞窄的难以达到改善神经根受压的目的。通过MRI矢状面显示也能诊断椎间孔的狭窄，这与CT检查有无侧隐窝狭窄同样重要。

通过CTD可以明确椎间盘突出物是否穿破后纵韧带，依据椎间盘内的造影剂向后侧椎管方向溢漏的流向和位置可以分为3种类型。①纤维环内渗漏：造影剂溢流未超越椎间盘纤维环的后缘；②纤维环外渗漏：造影剂溢流超越纤维环后缘流向椎管，但尚未到达硬膜囊后侧；③硬膜外渗漏：硬膜囊周围及后侧均可见到造影剂。纤维环内渗漏和纤维环外渗漏都判断为椎间盘突出物未穿破后纵韧带。比较术中所见实际椎间盘突出类型与CTD的对应关系，突出型相当于纤维环内渗漏，韧带下脱出型相当纤维环外渗漏，经韧带脱出型和脱出游离型与硬膜外渗漏对应为主。从椎间盘突出类型来理解PN适应用于纤维环内渗漏和纤维环外渗漏比较容易，但即便是属于纤维环外渗漏的话如椎间盘突出组织向上、下椎体后方移动较大（经韧带脱出游离）时也不宜使用PN方法治疗。

然而也有报道指出决不能仅根据影像上显示的椎间盘突出是否穿破后纵韧带来决定PN的适应证，因为在解剖上后纵韧带并非完全覆盖椎体和椎间盘的后侧，其在椎体部位窄细，并且在椎间盘的外侧结构疏松。但是在对椎间盘突出施行的CTD检查结果，约68%椎间盘突出先发生在后方中央部位，然后突出组织再逐渐移向左、右两侧，所以按照PN的降低椎间盘内压作用机制，椎间盘突出时是否有后纵韧带阻挡覆盖依然非常重要。

现在通过MRI检查表明椎间盘突出穿破后纵韧带后，主要为髓核成分的突出组织可在硬膜外腔被自然吸收，临床上在非手术治疗1年内常发生突出组织自行吸收的变化，对这些病例已无再行PN治疗的必要，因此决定使用PN治疗前正确诊断椎间盘突出是否穿破后纵韧带非常关键。

PN方法比较安全，对椎管内神经和血管组织无侵袭，但是当插入导管在经过椎间孔外侧部位时仍有盲目性，有可能因此损伤神经，尤其是当神经形态存在异常时。关于发生马尾神经根形态异常的比率各家报道不一，一般在0．4%～3%，随着MRI检查技术的进展，在其横断面、额状面上可以发现椎间孔外部位的神经根形态异常，但是确诊率尚较低，因此重要的是通过掌握椎管内马尾、神经根的异常来诊断椎间孔外的神经异常。如存在神经根分支异常、双重神经根等异常时为安全起见应避免施行PN治疗方法。腰骶椎移行部有骨性形态异常时也往往伴有神经走行异常，必须引起注意。PN操作中虽然要选择良好的插管位置，但是一旦患者诉说出现强烈的下肢痛或腰痛时要考虑有神经根形态异常的可能。

对于肌力检查在3级以下的病例，手术探查结果绝大多数为神经根的绞窄压迫型，而且神经根与周围组织明显粘连并呈萎缩状态，在这种状况PN治疗无效，治疗后大多需要再施行后路髓核摘除手术，因此选择PN方法治疗时必须遵守肌力大于4级的原则。

关于采取PN治疗的时间，按照1992年制定的标准，定为从发病起经非手术治疗6个月无效者。但是实际上在临床往往由于疼痛治疗无效难以持久等待，而且考虑到经后纵韧带穿破的突出组织从发病3个月起即可开始被自然吸收的因素，现在改定非手术治疗时间为3个月，如届时仍无疗效则可采取PN方法治疗。

（二）次要指征

与后路髓核摘除术比较，PN的治疗有效率相对较低，约为75%，为了获得较为稳定的治疗结果并提高疗效，根据临床经验再进一步细化制定3项次要适应证：①当腰痛和下肢痛症状同时存在时以下肢痛为主；②CT或MRI横断面显示为单侧压迫型；③椎间盘造影侧位像显示椎间盘髓核的母体和脱出部分之间的显影较粗大（提示突出组织与母体间分离较少）。符合第3项的病例在PN治疗后症状能够较早获得改善，病例的满意度较高。第1项的内容由于易受到患者主观因素的影响难以对治疗结果作出评价，但是在基本没有腰痛病例的治疗结果要优于有腰痛而下肢症状不明显的病例。同时符合3项次要指征和6项主要指征病例的PN治疗有效率可提高至82%。