血沉高血红蛋白低是什么原因

1．红细胞生理

（1）红细胞的生成：①红细胞是血液中数量最多的有形成分。②起源于骨髓造血干细胞。③从造血干细胞分化发育到网织红细胞在骨髓中进行，约需72h。④在骨髓或血液中，网织红细胞到成熟红细胞约需48h。⑤红细胞平均寿命约120d。⑥衰老红细胞主要在脾破坏。

（2）红细胞生理功能：通过血红蛋白实现交换和携带气体功能。

2．血红蛋白分子结构和特点

（1）结构：血红蛋白（Hb）由两对珠蛋白肽链和4个亚铁血红素构成。①珠蛋白：4条肽链。②亚铁血红素：原卟啉、铁。

（2）特点：①正常情况下，99%Hb为还原Hb（HbA），1%为高铁Hb（HbF）。②只有Fe2＋状态的Hb才能与氧结合，称为氧合血红蛋白。③人体生长各期，Hb的种类与比例不同。④血红蛋白合成受红细胞生成素、雄激素调节。⑤血红蛋白相对分子质量为64 458。⑥血红蛋白降解产物为珠蛋白、血红素。

3．检测原理、方法学评价和质量控制

（1）手工显微镜法：在显微镜下计数一定体积内的红细胞数，经换算求出每升血液中红细胞数量。不需要特殊设备，但操作复杂、费时。误差可源自样本、操作、器材和固有误差。

（2）血液分析仪法：用电阻抗和（或）光散射原理。比手工法精确（如电阻抗计数法的变异系数为2%，手工法则＞11%）。当白细胞数量明显增高会干扰红细胞计数结果。应严格按规程操作，并定期进行室内和室间质控。

4．参考值和临床意义

（1）参考值：成年男性（4～5．5）×1012／L；成年女性（3．5～5．0）×1012／L；新生儿（6．0～7．0）×1012／L。

（2）医学决定水平：＞6．8×1012／L，应采取治疗措施；＜3．5× 1012／L，可诊断贫血；＜1．5×1012／L应考虑输血。

（3）临床意义。①生理性变化：年龄、性别；精神因素；剧烈体力运动和劳动；气压减低；妊娠。②各种原因的贫血：急性、慢性红细胞丢失过多；红细胞寿命缩短；造血原料不足；骨髓造血功能减退。③红细胞增多：包括原发性、继发性和相对性红细胞增多。

5．血红蛋白测定的检测原理

（1）氰化高铁血红蛋白（HiCN）法：HiCN法是目前国际推荐测定血红蛋白的方法。血液中除硫化血红蛋白（SHb）外的各种Hb均可被高铁氰化钾氧化为高铁血红蛋白，再和CN－结合生成稳定的棕红色复合物－氰化高铁血红蛋白，其在540nm处有一吸收峰，用分光光度计测定该处的吸光度，可计算出每升血液中的血红蛋白浓度。

（2）十二烷基硫酸钠血红蛋白（SDS－Hb）法：血液中的Hb均可与低浓度SDS作用，生成SDS－Hb棕红色化合物，用分光光度计测定波峰538mm处吸光度，可得到每升血液中的血红蛋白浓度。

6．血红蛋白测定的方法学评价

（1）HiCN法：操作简单、显色快、结果稳定可靠、读取吸光度后可直接定值。缺点是氰化钾（KCN）试剂有剧毒。

（2）SDS－Hb法：操作简单、呈色稳定、准确性和精确性符合要求、无公害。但不能直接用吸光度计算Hb浓度。

（3）叠氮高铁血红蛋白（HiN3）法：优点与HiCN测定法相似。最大吸收峰在542nm，试剂毒性小于氰化钾。

（4）碱羟血红蛋白（AHD 575）法：试剂简单、呈色稳定、无公害、吸收峰在575nm、可用氯化血红素作为标准品。但仪器多采用540nm左右滤光板，限制了此法使用。

（5）溴代十六烷基三甲胺（CTAB）血红蛋白法：试剂溶血性强又不破坏白细胞，适用于仪器上自动检测Hb和白细胞。缺点是测定结果的准确度和精密度不佳。

（6）沙利（Sahli）酸化血红蛋白法：简单易行，但重复性差、误差较大，基本淘汰。

（7）血细胞分析仪：操作简单、快速，同时可获得多项红细胞参数。仪器须经HiCN标准液校正后才能使用。仪器法测定精度（CV）约为1%。

7．血红蛋白测定的质量控制 异常血浆蛋白质、高脂血症、白细胞数＞30×109／L、脂滴等可产生浊度，干扰Hb测定。静脉血的Hb比毛细血管血低10%～15%。稀释倍数不准、红细胞溶解不当、血浆中脂质或蛋白质量增加会导致测定值假性增高。

HiCN参考液是制备标准曲线、计算K值、校准仪器和其他测定方法的重要物质。质控物为ACD抗凝全血；进口全血质控物；醛化半固定红细胞。

8．血红蛋白测定的参考值及临床意义

（1）参考值：成年：男性120～160g／L；女性：110～150g／L。新生儿：170～200g／L。老年人（70岁以上）：男性94．2～122．2g／L；女性86．5～111．8g／L。

（2）临床意义。①生理性变化：随年龄而变化；红细胞和血红蛋白量有天内波动，上午7：00达高峰。②病理性变化：血红蛋白在判断贫血程度方面优于红细胞计数。

9．氰化高铁血红蛋白测定法操作 在5ml HiCN转化液中，加血20μl，充分混合，静置5min后，倒入光径1cm比色皿，在其最大吸收峰波长540nm处，HiCN转化液或蒸馏水调零，测定吸光度（A）。根据公式直接计算A×367．7，式中A为样本吸光度，44为毫摩尔（mol）消光系数，64 458／1 000为1mol／L Hb溶液中所含Hb克数，251为稀释倍数。采用HiCN参考液（50g／L、100g／L、150g／L、200g／L），在分光光度计上，波长540nm处，测定各种参考液的吸光度，以参考液血红蛋白含量为横坐标，吸光度为纵坐标，绘制标准曲线，或求出换算常数然后，根据样本吸光度（A）在标准曲线查出血红蛋白浓度，或用K值计算：Hb（g／L）＝K·A。

10．红细胞形态检查原理和参考值 将细胞分布均匀的血涂片进行染色（常用瑞氏染色）后，根据各种细胞的呈色特点，在显微镜下进行观察和识别。

瑞氏染色血涂片可见成熟红细胞呈双凹圆盘形，细胞大小一致，平均直径7．2μm（范围6～9．5μm），淡粉红色，中央1／3为生理性淡染区，胞质内无异常结构。

11．红细胞形态检查的临床意义

（1）大小改变。①小红细胞：直径＜6μm，见于缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血和遗传性球形细胞增多症。②大红细胞：直径＞10μm，见于巨幼细胞性贫血、溶血性贫血和恶性贫血等。③巨红细胞：直径＞15μm，见于巨幼细胞性贫血。④红细胞大小不均：见于严重的增生性贫血（如巨幼细胞性贫血）。

（2）血红蛋白含量改变。①正常色素性：正常人、急性失血、再生障碍性贫血和白血病等。②低色素性：缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、铁幼粒细胞性贫血、某些血红蛋白病。③高色素性：巨幼细胞性贫血。④多色性：正常人（约占1%）、骨髓造红细胞功能活跃（如溶血性或急性失血性贫血）。⑤细胞着色不一：同时出现低色素、正常色素性两种细胞，见于铁粒幼红细胞性贫血。

（3）形状改变：包括球形红细胞、椭圆形红细胞、靶形红细胞、口形红细胞、镰状红细胞、棘红细胞、裂红细胞、有核红细胞、泪滴状红细胞及红细胞形态不整。

（4）异常结构：包括嗜碱性点彩红细胞、豪焦小体（Howell－Jolly’s body、染色质小体）、卡波环和寄生虫。

12．血细胞比容测定的检测原理和方法学评价 血细胞比容（Hct或PCV）是指在一定条件下，经离心沉淀压紧的红细胞在全血样本中所占比值。

（1）手工法：有折射计法、黏度法、比密测定法、离心法和放射性核素法。①温氏法（Wintrobe法）：采用中速离心，不能完全排出红细胞间残留血浆，测定结果偏高。②微量法：采用高速离心使残留血浆比温氏法少，样本用量小、操作简便、残留血浆1%～3%。抗凝剂量不准确、混匀不充分、离心速度不够会产生误差。

（2）血液分析仪法：仪器法CV为1%，手工法CV为2%，仪器法应注意红细胞增多症或血浆渗透压异常时会出现误差。注意Hct是否与RBC、MCV相关。

13．血细胞比容测定的参考值及临床意义

（1）参考值。①温氏法：男性0．40～0．54；女性0．37～0．47。②微量法：男性0．47±0．04；女性0．42±0．05。

（2）临床意义。①增高：大量呕吐、大手术后、腹泻、失血、大面积烧伤、真性红细胞增多症、继发性红细胞增多症等。②减低：各种贫血。③输液评估：是临床输血、输液治疗疗效观察的指标。④计算平均值：作为红细胞平均体积、红细胞平均血红蛋白浓度计算的基础数据。

14．红细胞平均指数的检测原理 红细胞平均指数包括红细胞平均容积（MCV）、红细胞平均血红蛋白含量（MCH）和红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）。

（1）手工法：通过红细胞计数、血红蛋白量和血细胞比容值计算红细胞平均指数。

②红细胞血平均血红蛋白含量：MCH＝

③红细胞平均血红蛋白浓度：MCHC＝

（2）血液分析仪：能直接导出MCV值，再结合直接测定的RBC和Hb，计算出MCH（＝Hb／RBC）和MCHC（＝MCH× MCV）。

15．红细胞平均指数的参考值 见表2－1。

表2－1 不同人群红细胞指数的参考范围

16．红细胞平均指数的临床意义　主要用于贫血形态学分类（表2-2）。

表2-2　贫血的红细胞形态学分类

17．红细胞体积分布宽度 红细胞体积分布宽度（RDW）反映样本中红细胞体积大小的异质程度，是评价红细胞体积的客观指标，常用变异系数（CV）表示。由血液分析仪的红细胞体积直方图导出。RDW比血涂片红细胞形态大小的观察更为准确。RDW受样本中红细胞碎片、红细胞凝集、双相性红细胞的影响。

18．红细胞体积分布宽度的临床意义 RDW可作为贫血形态学分类的指标、缺铁性贫血（IDA）筛选诊断和疗效观察的指标、鉴别缺铁性贫血和β－珠蛋白生成障碍性贫血。

19．网织红细胞计数的检测原理 网织红细胞（Ret）是晚幼红细胞脱核后到完全成熟红细胞间的过渡细胞，属于未完全成熟的红细胞，经活体染色（新亚甲蓝、煌焦油蓝、中性红等染料）后，呈深染的颗粒状或网状结构。凡含两个以上的深染颗粒或具有线网状结构的无核红细胞，即为网织红细胞。①普通光学显微镜法：在镜下计数1 000个红细胞中网织红细胞的百分比或分数。②网织细胞计数仪法和血液分析仪法：用荧光染料（如吖啶橙、派若宁－Y、噻唑橙）使网织红细胞内RNA着色，用流式细胞术（FCM）得到网织红细胞数。

20．网织红细胞计数的方法学评价

（1）普通光学显微镜法：试管法操作简便、重复性较好。玻片法取血量少、染色时水分易蒸发，导致结果偏低。显微镜法受主观因素影响较多，且耗时费力。

（2）网织红细胞计数仪法：将Ret分成高荧光强度网织红细胞（HFR）、中荧光强度网织红细胞（MFR）、低荧光强度网织红细胞（LFR）3类，有助于化疗、放疗、移植患者的监测。

（3）血液分析仪法：网织红细胞成熟指数（RMI）＝（MFR＋HFR）／LFR×100。测量细胞多、避免主观因素、方法易于标准化。

21．网织红细胞计数的质量控制

（1）显微镜法：影响因素包括操作人员对网织红细胞的认识、血涂片质量、计数红细胞的数量、计数方法等。Miller窥盘法计数网织红细胞可减少误差。

（2）仪器法：仪器法计数红细胞10 000～50 000个。出现Howell－Jolly小体、有核红细胞、巨大血小板会使假性结果增高。

22．网织红细胞计数的参考值 显微镜计数法：成年人0．008～0．02或（25～75）×109／L，新生儿0．02～0．06。仪器法：男性RMI 9．1%～32．2%，女性12．8%～33．7%。

23．网织红细胞计数的临床意义 正常情况下，骨髓中网织红细胞均值为150×1012／L，血液中为65×109／L。骨髓Ret增多，外周血减少时，提示释放障碍；骨髓和外周血Ret均增加，提示为释放增加。网织红细胞成熟类型正常时，外周血网织红细胞中Ⅲ型占20%～30%，Ⅳ型占70%～80%，若骨髓增生明显，可出现Ⅰ型和Ⅱ型Ret。

（1）判断骨髓红细胞造血情况。①增多：见于溶血性贫血、放疗和化疗后；②减少：见于再生障碍性贫血和溶血性贫血再障危象。

（2）骨髓移植效果监测：骨髓移植后第21天，Ret＞15×109／L，表示无移植并发症；＜15×109／L，伴中性粒细胞和血小板增高，可能为骨髓移植失败。

（3）网织红细胞生成指数（RPI）：RPI是网织红细胞生成相当于正常人的倍数。Ret生存期限一般约2d，若未成熟网织红细胞提前释放入血，Ret生存期限将延长，为了纠正网织红细胞提前释放引起的偏差，用网织RPI来反映Ret生成速率。计算公式为：被测网织红细胞百分比。用RPI估计红细胞生成有效性较准确。

24．网织红细胞计数的操作方法 在2滴10g／L煌焦油蓝生理盐水溶液中加血2滴，混匀，37℃放置15～20min，制片后，在油镜下计数至少1 000个红细胞中的网织红细胞数，计算网织红细胞百分数（%）和网织红细胞绝对值（×109／L）（＝红细胞数×网织红细胞百分数）。WHO推荐使用的网织红细胞活体染液为新亚甲蓝。

25．点彩红细胞计数的原理和参考值

（1）原理：点彩红细胞是尚未完全成熟的红细胞在发育过程中受到损害，其胞质中残存变性RNA，染色后出现大小、形状不同的蓝色颗粒。经碱性亚甲蓝染色后，颗粒呈蓝色颗粒；瑞氏染色后，颗粒呈蓝黑色。在油镜下计数点彩红细胞数百分率。

（2）参考值：＜0．03%。

26．点彩红细胞计数的临床意义和操作方法

（1）临床意义：增高见于①中毒，如铅、汞、银、铋、硝基苯、苯胺等。②各类贫血：如溶血性贫血、巨幼细胞性贫血、恶性贫血、恶性肿瘤等。

（2）操作方法：取新鲜血1滴制片，用甲醇固定3min，以50g／L碱性亚甲蓝液染色1～2min，然后在油镜下计数1 000个红细胞中点彩红细胞数，最后计算点彩红细胞数百分率。

27．红细胞沉降率测定的原理和方法学评价

（1）原理：红细胞沉降率（ESR，血沉）指离体抗凝血静置后，红细胞在单位时间内沉降的速度。分为缗钱状红细胞形成期、快速沉降期和细胞堆积期（缓慢沉积期）。

（2）方法学评价。①手工法：有魏氏法、潘氏法等。魏氏法为ICSH推荐方法。潘氏法与魏氏法相关性好、用血量少，适于儿童。②血沉仪法：仪器测量时间短、重复性好、不受环境温度影响。③血沉率（ZSR）：不受年龄、性别、贫血、试验条件的影响，但需特殊离心仪器（Zetafuge）。

28．红细胞沉降率测定的质量控制

（1）影响红细胞缗钱状形成的主要因素。①血浆蛋白质比例：小分子蛋白如清蛋白、卵磷脂等使血沉减缓，大分子蛋白如急性反应蛋白、免疫球蛋白、巨球蛋白、胆固醇、三酰甘油等使血沉加快。②红细胞数量和形状：数量增多则血沉减慢，直径越大血沉越快。③血沉管：血沉管倾斜，沉降率增加。④血样本抗凝剂：浓度增加、血液凝固。⑤温度：室温过高（＞25℃）血沉加快；室温过低（＜18℃）血沉减慢。

（2）操作方法和注意事项。①取109 mmol／L枸橼酸钠0．4ml，加静脉血1．6ml，混匀，用血沉管吸入混匀全血，并直立于血沉架上，1h末准确读取红细胞下沉后的血浆段高度，即红细胞沉降率。②血沉管内径应标准（2．5mm）。③血沉架应避免直接光照、移动和振动。

29．红细胞沉降率测定的参考值

（1）魏氏法。①＜50岁：男性0～15mm／h，女性0～20mm／h。②≥50岁：男性0～20mm／h，女性0～30mm／h。③＞85岁：男性0～30mm／h，女性0～42mm／h。④儿童：0～10mm／h。

（2）潘氏法。成年人：男性0～10mm／h，女性0～12mm／h。

30．红细胞沉降率测定的临床意义

（1）血沉增快。①生理性：女性高于男性。老年人血沉增快。②病理性：见于各种炎症、组织损伤及坏死、恶性肿瘤、高球蛋白血症、贫血、高胆固醇血症。

（2）血沉减慢：真性或相对性红细胞增多症、DIC消耗性低凝血期、继发性纤溶期、肝病、肿瘤、其他严重疾病因未产生急性反应蛋白等使血沉减慢。