细胞积液是怎么形成的

（一）胸、腹、心包腔积液

1．采集与保存 浆膜腔积液分为漏出液和渗出液。漏出液的产生是由于毛细血管流体静压增高、血浆胶体渗透压减低、淋巴回流受阻及钠水潴留，常见于充血性心力衰竭、静脉回流受阻、晚期肝硬化、肾病综合征、丝虫病、肿瘤压迫等所致的淋巴回流障碍。渗出液的产生是由于微生物的毒素、缺氧、血管活性物质增高、癌细胞浸润，外伤、化学物质刺激等，常见于细菌性、结核性感染，转移性肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌，血液、胆汁、胰液和胃液等刺激，外伤。

穿刺成功后，留取中段液体于无菌的容器内。理学检查、细胞学检查和化学检查各留取2ml，厌氧菌培养留取1ml，结核杆菌检查留取10ml。由于积液极易出现凝块、变性，因此标本应及时送检，不能及时送检的标本可加乙醇以固定细胞成分。理学检查和细胞学检查宜采用EDTA－Na2抗凝，化学检查宜采用肝素抗凝。需留取1份不加任何抗凝剂，用于检查积液的凝固性。

2．理学检查

（1）量：正常浆膜腔内均有少量的液体，胸腔液＜200ml，腹腔液＜50ml，心包腔液10～30ml。病理情况下液体增多，其量与病情严重程度和病变部位有关。

（2）颜色：正常浆膜腔液为淡黄色。一般渗出液颜色随病情而改变，漏出液颜色较浅。红色见于穿刺损伤、结核、肿瘤、内脏损伤、出血性疾病等；白色见于化脓性感染、真性乳糜积液、假性乳糜积液；黄色或淡黄色可见于各种原因的黄疸；草黄色多见于尿毒症引起的心包积液；绿色见于铜绿假单胞菌感染；棕色见于阿米巴脓肿破溃进入胸腔或腹腔；黑色见于曲霉菌感染。

（3）透明度：正常浆膜腔液清晰透明。漏出液因其所含细胞、蛋白质少，且无细菌而呈清晰透明外观；渗出液因含有大量细菌、细胞、蛋白质而呈不同程度的浑浊。

（4）凝块：正常浆膜腔液无凝块。漏出液一般不易凝固或出现凝块；渗出液多有凝块，与纤维蛋白原、细菌、凝血活酶有关。

（5）比密：比密常采用比密计法和折射仪法测定，其高低与其所含溶质的多少有关。漏出液比密＜1．015，而渗出液比密＞1．018。

3．化学检查

（1）蛋白质。①检测原理：黏蛋白定性检验（又称Rivalta试验），黏蛋白是酸性糖蛋白，在稀乙酸液中产生白色雾状沉淀；蛋白质定量检验，采用双缩脲法。②参考值：Rivalta试验中漏出液为阴性，而渗出液为阳性；漏出液蛋白质＜25g／L，而渗出液＞30g／L。③方法学评价：Rivalta试验是一种简易过筛试验，简便、快速，无需特殊仪器，但只能测定黏蛋白；积液蛋白质定量检验可测定清蛋白、球蛋白、纤维蛋白原等蛋白质的含量。

（2）葡萄糖。①检测原理：多采用葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法。②参考值：正常积液3．6～5．5mmol／L。漏出液较血糖稍减低；渗出液＜3．33mmol／L。③临床意义：葡萄糖减低主要见于化脓性积液，其次是结核性积液。

（3）脂类。①检测原理：胆固醇、三酰甘油均采用酶法测定，脂蛋白电泳采用琼脂糖凝胶电泳。②参考值：胆固醇为1．6mmol／L，三酰甘油为0．56mmol／L。③临床意义：腹腔积液中胆固醇＞1．6mmol／L时，多为恶性积液，而胆固醇＜1．6mmol／L多为肝硬化性积液。

（4）酶学。①乳酸脱氢酶（LD）：漏出液LD接近血清，渗出液LD＞200U／L，积液LD／血清LD比值＞0．6。LD活性增高见于化脓性积液、恶性积液、结核性积液等，以化脓性积液LD活性增高最明显，且与感染程度呈正相关。由于恶性肿瘤细胞分泌大量LD，因此积液LD／血清LD比值＞1．0则为恶性积液。②溶菌酶（Lys）：Lys活性增高见于感染性积液。94%的结核性积液的Lys含量＞30mg／L，且积液与血清Lys比值＞1．0，明显高于恶性积液、结缔组织病性积液。③腺苷脱氨酶（ADA）：ADA活性增高主要见于结核性、风湿性积液，而恶性积液、狼疮性积液次之，漏出液最低。当经抗结核药物治疗有效时，其ADA活性随之减低，因此ADA活性可作为抗结核治疗时疗效观察的指标。④透明质酸酶（HA）增加是诊断间皮瘤的标志之一。

4．显微镜检查

（1）细胞计数。①检测原理：显微镜计数法操作简便，但受主观因素影响，结果准确性较差；仪器法简便、快速，但病理性标本、细胞形态改变及细胞碎片可影响仪器计数结果。②质量控制：标本采集后1h内及时完成检验；标本中有凝块将影响细胞计数，因此细胞计数前应混匀标本；应计数10个大方格的细胞，细胞总数和有核细胞计数时应包括间皮细胞。③参考值：正常浆膜腔积液中无红细胞，漏出液中白细胞＜100×106／L，渗出液中白细胞＞500×106／L。④临床意义：淋巴细胞、中性粒细胞增高对诊断积液的性质有一定的帮助。

（2）有核细胞分类计数。①检测原理：直接分类法简便、快速，但准确性差，细胞变形则分类困难，适用于新鲜的清晰或微浑的浆膜腔积液标本；染色法结果准确，可以发现异常细胞，但操作烦琐、费时。②临床意义：漏出液中细胞较少，以淋巴细胞和间皮细胞为主，渗出液中细胞种类较多。中性粒细胞增高主要常见于化脓性积液、早期结核性积液、肺梗死、膈下脓肿；浆细胞增高主要见于充血性心力衰竭、恶性肿瘤或多发性骨髓瘤浸润浆膜所致积液；淋巴细胞增高主要见于结核性积液、肿瘤、病毒、系统性红斑狼疮等所致积液；嗜酸粒细胞增高主要见于血胸、气胸、肺梗死、真菌或寄生虫感染、间皮瘤、过敏综合征等胸腔积液和腹膜透析、血管炎、淋巴瘤、充血性心力衰竭等腹腔积液；间皮细胞增高主要见于漏出液，提示浆膜受刺激或损伤；大量红细胞增高主要见于恶性肿瘤。

5．临床应用 浆膜腔积液的检验分为三级：①一级检验：一般检验项目，包括比密、总蛋白、Rivalta test、细胞计数、细胞分类计数及细菌学检验。②二级检验：主要为化学检验，包括C－反应蛋白、乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶、溶菌酶、淀粉酶、葡萄糖等。③三级检验：主要为免疫学检验，包括癌胚抗原、甲胎蛋白、肿瘤特异性抗原、铁蛋白等。

（二）关节腔积液

1．采集与保存 ①原因不明积液伴肿痛；②关节炎伴积液过多；③急性关节肿胀、疼痛或伴有局部炎症反应；④需进行关节造影、关节镜检查、滑膜活检或切除、关节腔内注射药物治疗。

关节腔积液穿刺标本应分装在3支无菌试管内，第1管做理学和微生物学检查；第2管做化学和细胞学检查，需加适量肝素抗凝，但不能用草酸盐和EDTA抗凝；第3管做凝固性检查，不加抗凝剂。化学和免疫学检查的标本需预先用透明质酸消化，以减低标本的黏稠度。

2．理学检查

（1）量：正常关节腔内液体极少，为0．1～2．0ml，关节炎症、创伤和化脓性感染时关节腔液量增多，且积液的多少可反映关节局部刺激、炎症或感染的严重程度。

（2）颜色：正常关节腔液为淡黄色、草黄色或无色黏稠液体。病理情况下可出现颜色变化：①淡黄色见于关节腔穿刺损伤。②乳黄色见于细菌感染性关节炎。③金黄色见于胆固醇含量增高。④绿色见于铜绿假单胞菌性关节炎。⑤红色见于穿刺损伤、创伤、出血性疾病、恶性肿瘤、关节置换术后。⑥乳白色见于结核性、慢性类风湿关节炎、痛风、系统性红斑狼疮等。⑦黑色见于褐黄病。

（3）透明度：正常关节腔液清晰透明，其混浊主要与细胞成分、细菌、蛋白质增多有关，随病变加重而增加，甚至呈脓性，见于炎性积液。结晶、纤维蛋白、类淀粉样物、脂肪滴、软组织碎屑等也可致其混浊，但临床较少见。

（4）黏稠度：正常关节腔液高度黏稠，其高低与透明质酸有关。黏稠度增高见于重度水肿、外伤引起的急性关节腔积液，关节炎症越严重，积液的黏稠度越低。黏稠度增高见于甲状腺功能减退、系统性红斑狼疮、腱鞘囊肿及骨关节炎引起的黏液囊肿等。

（5）凝块：正常关节腔液不发生凝固现象。当关节有炎症时，血浆中凝血因子渗出增多，可形成凝块，凝块形成的速度、大小与炎症的程度成正比。

3．显微镜检查

（1）细胞计数：正常关节腔中无红细胞，白细胞为（200～700）×109／L。关节腔积液白细胞计数可筛选炎症性和非炎症性积液。急性尿酸盐痛风、类风湿关节炎时细胞数可达20 000× 109／L，而化脓性关节炎的细胞总数往往超过50 000×109／L。

（2）细胞分类计数：主要是单核细胞、淋巴细胞及少量中性粒细胞，偶见散在的滑膜细胞。白细胞增加主要见于感染性炎症疾病（如急性细菌性感染，结核、病毒感染等）、轻度非感染性炎症疾病（如系统性红斑狼疮、硬皮病、绒毛结节状滑膜炎等）、重度非感染性炎症疾病（如类风湿关节炎、风湿性关节炎、痛风性关节炎）；类风湿细胞见于类风湿关节炎、痛风及化脓性关节炎等；红斑狼疮细胞见于SLE等；组织细胞（吞噬细胞）见于Reiter综合征等；多核软骨细胞见于骨关节炎；肿瘤细胞见于骨肿瘤。

（3）结晶：采用光学显微镜，最好采用偏振光显微镜观察积液中结晶的类型。正常关节腔液结晶为阴性。尿酸盐结晶可见于尿酸盐引起的痛风；焦磷酸钙结晶见于软骨石灰沉着病；滑石粉结晶见于滑石粉引起的慢性关节炎；类固醇结晶见于类固醇制剂引起的急性滑膜炎；胆固醇结晶见于结核性、类风湿关节炎。

4．临床应用 临床上将关节腔积液分为非炎症性积液、炎症性积液、化脓性积液、出血性积液4类（表2－9）。

表2－9 常见关节腔积液的特征