骨髓细胞学检查的临床意义

1．临床应用

（1）诊断造血系统疾病：各种类型白血病、再生障碍性贫血、巨幼细胞贫血、恶性组织细胞病、戈谢病、尼曼－匹克病、海蓝色组织细胞增生症、多发性骨髓瘤。

（2）协助诊断某些疾病：各种恶性肿瘤的骨髓转移、淋巴瘤的骨髓浸润、骨髓增殖异常综合征、骨髓增生性疾病、缺铁性贫血、溶血性贫血、脾功能亢进和原发性血小板减少性紫癜。

（3）提高某些疾病的诊断率：通过骨髓液可检验疟原虫、黑热病原虫、红斑狼疮细胞及细菌培养、染色体培养、干细胞培养等，从而提高其检验的阳性率。

2．适应证与禁忌证

（1）适应证：①外周血细胞成分及形态异常。②不明原因发热，肝、脾、淋巴结肿大。③骨痛、骨质破坏、肾功能异常、黄疸、紫癜、血沉明显增加等。④化疗后的疗效观察。⑤骨髓活检、造血祖细胞培养、染色体核型分析、微生物及寄生虫学检查（如伤寒、疟疾）等。

（2）禁忌证：①凝血因子缺陷引起的出血性疾病；②晚期妊娠。

3．标本采集与涂片检查方法

（1）采集方法。大部分采用穿刺法。穿刺部位选择：①骨髓腔中红骨髓丰富；②穿刺部位应浅表、易定位；③应避开重要脏器。髂骨后上棘处是临床上首选的穿刺部位。

（2）涂片检查方法。①普通光镜低倍镜检验：主要观察骨髓和巨核细胞系统增生情况；涂片边缘、尾部、骨髓小粒周围，有无体积较大或成堆分布的异常细胞。②油镜：选择满意的片膜段，观察200～500个细胞，计算细胞的种类、发育阶段的百分率；观察各系统的增生程度和各阶段细胞数量和质量的变化。

4．注意事项及分析报告

（1）注意事项：①确认细胞应综合细胞大小、核质比例、核的形状、染色质结构、核仁、胞质着色和颗粒等条件全面分析判断。②各系统的原始细胞甚难鉴别，除应做相应的细胞化学染色协助区别外，可根据伴随出现的幼稚细胞或成熟细胞，推测原始细胞的归属。③介于两个阶段之间的细胞，应统一按照成熟方向的下一阶段计算。若确诊为浆细胞性白血病、淋巴细胞白血病或红白血病时，则应将这些细胞随确诊而划分其归属；实在难以确定类型的细胞，可列为“分类不明细胞”。

（2）分析报告：①骨髓有核细胞增生程度；②粒细胞与有核红细胞比例；③粒系统细胞改变；④红系统细胞改变；⑤巨核系统细胞改变；⑥淋巴系统细胞改变；⑦单核系统细胞改变和其他血细胞改变。

5．正常血细胞形态学

（1）粒细胞系统形态

①原始粒细胞：胞体圆形或类椭圆形，胞核大，核染色质呈细粒状，胞质量少，呈透明天蓝色，绕于核周，无颗粒。

②早幼粒细胞：胞体圆或椭圆形，胞核大，核染色质较原粒粗糙，核仁可见或消失。胞质量较多，呈淡蓝、蓝或深蓝色，浆内含紫红色非特异性的天青胺蓝颗粒。

③中幼粒细胞：中性中幼粒细胞胞体圆形，胞核椭圆形或一侧开始扁平，染色质聚集成索块状，核仁消失。内含大小较一致的特异的中性颗粒。嗜酸性中幼粒细胞胞核与中性中幼粒细胞相似。胞质内充满粗大、均匀、排列紧密、橘红色的特异的嗜酸性颗粒。嗜碱性中幼粒细胞胞体，胞核椭圆形，轮廓不清楚，核染色质较模糊。胞质内及核上含有数量不多、排列紊乱、大小不等的紫黑色特异的嗜碱性颗粒。

④晚幼粒细胞：中性晚幼粒细胞胞体，呈圆形，胞核明显凹陷。胞质充满中性颗粒。嗜酸性晚幼粒细胞胞体，胞核在中央或偏一侧，呈肾形或椭圆形。胞质充满着嗜酸性颗粒。嗜碱性晚幼粒细胞胞体胞核固缩呈肾形，轮廓模糊。胞质内及核上含有少量分布不匀的嗜碱性颗粒。

⑤杆状核粒细胞：中性杆状核粒细胞胞体圆形。胞核凹陷，形态弯曲成带状，核染色质粗糙呈块状，核两端钝圆染深紫红色。胞质充满中性颗粒。嗜酸性杆状核粒细胞胞体圆形，胞核与中性杆状粒细胞相似。胞质充满着粗大的橘红色嗜酸性颗粒。③嗜碱性杆状核粒细胞胞核呈模糊杆状。胞质内及胞核上含有紫黑色、大小不匀、数量较少的嗜碱性颗粒。

⑥分叶核粒细胞：中性分叶核粒细胞胞体圆形。胞核分叶状，核染色质浓集或呈较多小块。胞质丰富，浆内分布着细小紫红色中性颗粒。嗜酸性分叶核粒细胞胞核多分为两叶。胞质充满着粗大呈橘红色嗜酸性颗粒。嗜碱性分叶核粒细胞胞核可分3～4叶或分叶不明显。胞质嗜碱性颗粒呈紫黑色。

（2）红细胞系统形态

①原始红细胞：胞体圆形或椭圆形，边缘常有钝角状或瘤状突起。胞核圆形，核染色质呈颗粒状，核仁1～2个，胞质量少，深蓝色，在核周围常形成淡染区。

②早幼红细胞：胞体圆形或椭圆形，胞核圆或椭圆形，核染色质可浓集成粗密的小块，核仁模糊或消失，胞质量多，染不透明蓝或深蓝色，仍可见瘤状突起及核周淡染区。

③中幼红细胞：胞体圆形，胞核圆形或椭圆形，核染色质凝聚成索条状或块状，其中有明显空隙，核仁消失。胞质内血红蛋白形成逐渐增多，可呈嗜多色性。

④晚幼红细胞：胞体圆形，胞核圆形，核染色质聚集成数个大块或凝缩成紫黑色团块状，胞质量较多，浅灰或浅红色。

⑤网织红细胞：为晚幼红细胞刚脱核的分化阶段，胞质内仍含嗜碱物质，属未成熟红细胞。

⑥红细胞：正常红细胞呈双面微凹之圆盘状，中央较薄，边缘较厚，染色后呈淡红略带紫色，中央部分淡染，无核。

（3）单核细胞系统形态

①原始单核细胞：胞体圆或椭圆形。胞核较大，圆形、类圆形。核染色质纤细，呈疏松网状，核仁1～3个。胞质较丰富，呈灰蓝色，不透明，边缘不规则，有时可见伪足状突出。

②幼稚单核细胞：胞体圆形，不规则形。胞核圆或不规则形，呈扭曲折叠状，核染色质较原单核细胞粗糙疏松，呈丝网状，无核仁。胞质较多，染灰蓝色，可见细小染紫红色的天青胺蓝颗粒。

③单核细胞：胞体圆或不规则形，胞核形态不规则并有明显的扭曲折叠。核染色质较细致，疏松呈丝网状或条索状。胞质量多，染灰蓝色和淡粉红色，胞质内见细小的、分散均匀的灰尘样紫红色天青胺蓝颗粒。

④巨噬细胞：单核细胞进入组织内变成巨噬细胞。

（4）淋巴细胞系统形态

①原始淋巴细胞：胞体圆或椭圆形。胞核大，位于中央或稍偏一侧，圆或椭圆形、核染色质细致，呈颗粒状，核膜浓厚，界限清晰，核仁1～2个，胞质极少，呈淡蓝色，透明，核周界明显，无颗粒。

②幼稚淋巴细胞：胞核圆或椭圆形，核仁模糊不清或消失，核染色质仍较细致。胞质较少，淡蓝色，偶有少许天青胺蓝颗粒。

③淋巴细胞：大淋巴细胞胞体圆形，胞核椭圆形稍偏一侧，核染色质排列紧密而均匀。胞质较多，呈清澈的淡蓝色，可有少量大小不等的天青胺蓝颗粒。小淋巴细胞胞体圆形，胞核圆形或有小切迹，核染色质聚集紧密成大块状。胞质量很少，颇似裸核，如可见，呈淡蓝色，一般无颗粒。

（5）浆细胞系统形态

①原始浆细胞：胞体圆或椭圆形。胞核圆形，核染色质呈粗颗粒网状，核仁2～5个。胞质量多，染深蓝色，不透明，核附近较淡染，无颗粒。

②幼稚浆细胞：胞体多呈椭圆形。胞核圆或椭圆形，核染色质较原始浆细胞粗糙紧密，开始聚集，染深紫红色，核仁消失。胞质量多，染深蓝色，不透明，近核处有淡染色区，有时可有空泡及少数天青胺蓝颗粒。

③浆细胞：胞体圆或椭圆形。胞核明显缩小，核染色质浓密成块，常排列成车轮状，无核仁。胞质丰富，染蓝色或红蓝相混的蓝紫色，有泡沫感，核的外侧常有明显的淡染区，浆内常有小空泡，偶见少数天青胺蓝颗粒。

（6）巨核细胞系统形态

①原始巨核细胞：胞体较大，圆形或不规则形。胞核较大，圆形，不规则，核染色质呈粗大网状，排列紧密，核仁2～3个。胞质量较少，不均匀，边缘不规则，染深蓝色，无颗粒，核周着色浅淡。

②幼稚巨核细胞：胞体明显增大，外形常不规则。胞核不规则，核染色质呈粗颗粒状或小块状，排列紧密，核仁可有可无，胞质量增多，染蓝色或浅蓝色，近核处呈淡蓝色或浅粉红色，出现少量天青胺蓝颗粒。

③巨核细胞：颗粒型巨核细胞，形态不规则。胞核较大，形态不规则，核染色质较粗糙，排列紧密呈团块状，无核仁，胞质极丰富，染粉红色，夹杂有蓝色，质内含有大量细小的紫红色颗粒，常聚集成簇，但无血小板形成。产生血小板型巨核细胞胞体巨大，胞核不规则，高度分叶状，核染色质呈团块状。胞质呈均匀粉红色，质内充满大小不等的紫红色颗粒或血小板。胞膜不清晰，多呈伪足状，其内侧及外侧常有血小板的堆集。裸核型巨核细胞是产生血小板型巨核细胞的胞质解体后，释放出大量血小板，仅剩一胞核，称之为裸核。

④血小板：胞质染浅蓝色或淡红色，中心有细小紫红色颗粒，但无细胞核。

6．正常骨髓象

（1）骨髓增生程度：有核细胞增生活跃，粒／红细胞比例为2∶1～4∶1。

（2）粒细胞系统：占有核细胞的50%～60%。其中原粒细胞＜2%，早幼粒细胞＜5%，中、晚幼粒细胞均＜15%，成熟粒细胞中杆状核多于分叶核。嗜酸性粒细胞＜5%，嗜碱性粒细胞＜1%。

（3）红细胞系统：幼红细胞约占有核细胞的20%，其中原红细胞＜1%，早幼红细胞＜5%，以中、晚幼红细胞为主，平均各约10%。

（4）淋巴细胞系统：约占20%，小儿可达40%，原始淋巴和幼稚淋巴细胞极罕见。

（5）单核细胞和浆细胞系统：一般均＜4%，均系成熟阶段的细胞。

（6）巨核细胞系统：通常在1．5cm×3cm的片膜上，可见巨核细胞7～35个，其中原巨核细胞0，幼巨核细胞0～5%，颗粒巨核细胞10%～27%，产生血小板巨核细胞44%～60%，裸核8%～30%。

（7）其他细胞：可见到极少量网状细胞、内皮细胞、组织嗜碱细胞等骨髓成分。不易见到核分裂相，不见异常细胞和寄生虫。成熟红细胞的大小、形态、染色正常。

7．异常骨髓细胞形态变化特点及其意义

（1）胞体异常。①大小异常；②形态异常：见于急性粒细胞白血病、急性单核细胞白血病、恶性组织细胞病。

（2）胞核异常。①数目异常：表现为多核，见于各系统白血病细胞、严重贫血。②形态异常：表现为奇形怪状，极不规则，如白血病细胞、恶性异常组织细胞。③核染色质异常：表现为疏松、粗糙，见于巨幼细胞性贫血、骨髓增生异常综合征等。④核仁异常：大小、数目、色泽等的改变，见于急性白血病的原始细胞、恶性组织细胞病的异常组织细胞。⑤异常核分裂：见于白血病、恶性组织细胞病。

（3）胞质异常。①胞质量异常：较正常减少或增多。②内容物异常：出现Auer小体、Phi（φ）小体、中毒颗粒、空泡、Dhle体、Claediak－Higashi畸形、Alder－Reilly畸形、May－Hegglin畸形；红细胞出现Cabot环、Howell－Jolly小体、嗜碱性点彩、变性珠蛋白小体；浆细胞可见Russel小体。③着色异常：常见于溶血性贫血、巨幼红细胞性贫血、缺铁性贫血。④颗粒异常：见于早幼粒细胞白血病，巨幼红细胞性贫血等。⑤内外质现象：胞质内外带发育不平衡，见于白血病细胞。

（4）核质发育不平衡：核发育落后于胞质，即幼核老质；胞质发育落后于核，即老核幼质。可见于白血病、巨幼红细胞贫血及缺铁性贫血等。