特殊类型白血病及其实验诊断

（一）浆细胞白血病的实验诊断

浆细胞白血病（PCL）是一种少见的白血病，外周血和骨髓中出现大量异常浆细胞，并广泛浸入各器官和组织，病情发展迅速。本病可分为原发性浆细胞性白血病（PPCL）和继发性浆细胞性白血病（SPCL）。

1．血象 浆细胞＞20%，或绝对值≥2．0×109／L，其他改变基本同白血病或多发性骨髓瘤的血象变化。一般为中度贫血，正细胞正色素型或低色素型。白细胞增多，最高可达90×109／L，浆细胞＞20%或绝对值≥2×109／L，包括原始浆细胞、幼稚浆细胞，形态异常。血小板减少，血沉加快。

2．骨髓象 增生明显活跃，浆细胞明显增生，原始和幼稚浆细胞比例明显增高，多＞40%，伴有形态异常。粒系、红系和巨核细胞系相对抑制。

3．免疫学检查 CD10、CD20及表面免疫球蛋白阳性。

4．浆细胞白血病与多发性骨髓瘤的鉴别诊断

（1）临床症状：多发性骨髓瘤：肝、脾、淋巴结不肿大；病程较慢，多为2～4年；老年多见，男性比女性发病率高；细胞无浸润，有骨质破坏。浆细胞白血病：肝、脾、淋巴结肿大；病程较快，多在几个月内；年轻人多见，发病率低；细胞浸润较重；无骨质破坏。

（2）血象。多发性骨髓瘤：浆细胞少见或偶见；白细胞数正常。浆细胞白血病：白细胞多为（50～90）×109／L，浆细胞范围内＞20%或绝对值≥2．0×109／L。

（3）骨髓象。多发性骨髓瘤：增生活跃或轻度低下或极度低下，瘤细胞绝对值增高，但不如浆细胞白血病多。浆细胞白血病：浆细胞明显增生，原始浆细胞与幼浆细胞明显增多，伴形态异常。

（二）多毛细胞白血病的实验诊断

多毛细胞白血病（HCL）是一种少见的特殊类型的慢性B淋巴细胞白血病，属慢性淋巴组织增殖性疾病。

1．血象 ①血红蛋白减低，绝大多数患者全血细胞减少。②呈正细胞正色素性贫血。③白细胞可明显增高，亦可正常或减低。白细胞计数通常＜4×109／L，以中性粒细胞和单核细胞减少为突出。淋巴细胞相对增高，有10%～15%的患者白细胞计数＞10×109／L分类可见大量多毛细胞。多毛细胞大小不一，呈圆形或多角形，直径为10～201μm，胞质呈淡灰蓝色、无颗粒、有不同数量的毛状突起，核呈圆形、卵圆形、肾形、哑铃状，核染色质呈一致性，核仁不显著。④血小板计数正常或减少。

2．骨髓象 骨髓增生明显活跃、活跃或低下。红细胞系、粒细胞系及巨核细胞系均受抑制，但以粒细胞系受抑制更显著。淋巴细胞相对增多，浆细胞增多，可见到数量不等的多毛细胞，多毛细胞特点：大小不一，类似成熟淋巴细胞，在暗视野下可见胞质不规则，有锯齿状或伪足突起。核呈椭圆形，可有凹陷，偶见核仁。红系、粒系及巨核细胞系可相对抑制。扫描电镜：可见胞质凸起，有交叉现象；透射电镜：可见核糖体－板层复合物。约有半数的病例骨髓穿刺呈“干抽”，有时可见多毛细胞以疏松海绵样形式互相连接。

3．细胞化学染色 POX、ALP和SBB阴性；非特异性酯酶可呈弱阳性且不被NaF抑制；半数病例PAS染色阳性；具有特征性的是酸性磷酸酶染色阳性，不被左旋（L）酒石酸抑制（TRAP）。

4．免疫学检查 多数病例为B淋巴细胞型，此型幼细胞表面携有膜表面免疫球蛋白（smIg）。白血病细胞免疫表型的特点是CD11c、CD22和CD25等高表达。CD19、CD20亦呈阳性，但CD21呈阴性。

5．染色体检查 常见14q＋、6q－、del（14）（q22；q23）等异常。

6．扫描电镜检查 在透射电镜下，可见胞质边缘有绒毛，长短不等，线粒体中等量，胞质中有核糖体－板层复合物（RLc），亦有少量粗面内质网、微丝及溶酶体，细胞表面有许多饮液小泡和大小不一的吞噬泡。在扫描电镜下，多毛细胞伸出许多拉长的胞质微绒毛或广泛的基底皱褶或伪足。

（三）幼淋巴细胞白血病的实验诊断

1．血象 不同程度的正细胞正色素贫血，白细胞总数增高，多数＞100×109／L，分类中以幼淋巴细胞占优势，有时几乎全为幼淋巴细胞，其形态学特点：细胞体积较淋巴细胞略大，直径为12～14μm，胞质丰富，浅蓝色，无颗粒。核／质比率低，胞核圆形或卵圆形。血片中蓝细胞较慢淋显著为少。血小板有不同程度减少。

2．骨髓象 骨髓增生明显活跃，以幼淋巴细胞为主，其中有核仁的幼淋巴细胞可占17%～80%，其他细胞系受抑而减少。

3．细胞化学染色 酸性磷酸酶染色阳性且能被酒石酸钠抑制，PAS阳性率0～19%，SBB、POX、ALP等均阴性，酸性非特异性酯酶为强阳性（T细胞型）。

4．免疫学检查 该病多为B细胞型，因而smIgM多为阳性，单抗FMC7（成熟B细胞抗原）几乎100%阳性，CD19、CD20、CD22阳性率＞90%，CD103、CD11c、CD5、CD10阴性。

5．染色体检查 B－PLL常见有14q＋，t（6；12）（q15；p13），del（3）（p13），del（12）（p12－13）异常。T－PLL主要有inv（14）（q11；q32）和14q＋异常。

（四）成人T细胞白血病的实验诊断

1．血象 贫血程度不一，血小板一般轻度降低或正常，白细胞数增高，多在（10～500）×109／L，外周血原始淋巴细胞一般＞10%。

2．骨髓象 白血病细胞所占比例较一般白血病为低，可以＜30%。白血病细胞比成熟红细胞稍大，呈多形性改变，核扭曲畸形及凹陷很深，有粗而凝固成块的染色质，可呈分叶状、棒球手套状、佛手状、花瓣状，也称花细胞。

3．细胞化学染色 酸性磷酸酶染色及β－葡萄糖醛酸酶均呈阳性；POX染色阴性；非特异性酯酶阳性，但不被NaF抑制；PAS染色阳性。

4．免疫学检查 ATL细胞有成熟T细胞标志，表现为辅助T细胞（TH），其免疫学标志为CD5＋、CD2＋、CD3＋、CD4＋、CD7－、CD8、CD25＋，绵羊红细胞受体阳性。

5．分子生物学检查 常见染色体异常是3q、6q、14q、inv（14），还可有X染色体的缺失、t（9；21）、5p、2q＋、17q＋和18三倍体等。有TcRB基因重排、整合的HTLV－1原病毒基因序列的检出可确诊。

6．血清病毒学检查 病人血清抗HTLV抗体阳性，这是诊断ATL及HTLV－1健康携带者（无症状者）的重要依据。

7．分子生物学 有TcRβ基因重排、整合的HTLV－1原病毒基因序列的检出可确诊。

（五）急性混合细胞白血病的实验诊断

急性混合细胞白血病（MAL）又称急性杂交性白血病。根据白血病细胞来源及表型分为：①双表型：在混合细胞白血病中，确定有≥10%的恶变细胞，既有淋巴细胞系，又有髓细胞系特性。②双系列型：白血病细胞一部分表达髓系特征，另一部分表达淋巴系特征。

1．形态学检查 具有急性白血病的特征，注意检查Auer小体、胞质内有无颗粒及白血病细胞学特征，单纯形态学特征不能诊断MAL。

2．细胞化学染色 应用髓系标志如POX、SBB、特异性酯酶、非特异性酯酶染色来检测髓系特征细胞，应用淋巴系列标志如PAS、TdT染色来检测淋巴系特征细胞，同时要用双标记染色检测既有髓系又有淋巴系特征的细胞。

3．免疫学检查 利用荧光标记或流式细胞仪等方法进行双标记检测，可发现表达一种细胞系以上的免疫学标记。

4．染色体及分子生物学检查 90%的病人有克隆性染色体异常，以t（4；11）、Ph染色体多见，其他异常还有6q－、t（9；12）、t（8：21）等。