常见出血性疾病及其实验诊断

（一）出血性疾病的概念与分类

1．概述 出血性疾病是由于遗传性或获得性原因，导致机体止血、血液凝固活性减弱或纤溶活性增强，引起自发性或轻微外伤后出血难止的一类疾病。

2．分类 ①血管壁异常导致的出血性疾病；②血小板因素所致出血性疾病；③凝血因子异常所致出血性疾病；④纤维蛋白溶解过度所致出血性疾病；⑤循环抗凝物质增多；⑥复合因素引起的出血性疾病。

（二）过敏性紫癜

1．概述 过敏性紫癜也称许兰－亨诺综合征，是常见的血管变态反应性出血性疾病，好发于儿童和青少年。主要是由于机体对某些致敏物质（过敏原）发生变态反应而引起全身性毛细血管壁的通透性和（或）脆性增加，伴渗出性出血、水肿。临床表现主要为皮肤紫癜、黏膜出血，也可伴有皮疹、关节痛、腹痛及肾损害。

2．实验室检查 ①白细胞计数、中性粒细胞或嗜酸性粒细胞可增多，血沉增快，血清IgA增高；②免疫荧光检查病变血管部位可见IgA与补体复合物的颗粒沉积；③血小板计数、血小板功能试验、凝血、纤溶试验和骨髓象均正常；④束臂试验阳性。

（三）遗传性毛细血管扩张症

1．概述 遗传性毛细血管扩张症亦称Rendu－Osler－Weber病。本病呈常染色体显性遗传，主要是由于遗传性血管壁结构异常所引起的出血性疾病，其基本病变是毛细血管、小动脉、小静脉管壁缺乏弹性纤维及平滑肌，血管壁异常薄，导致病变部位局部血管扩张、扭曲和破裂出血。男女均可患病、均可遗传，女性出血征象稍轻。

2．临床表现 成簇的毛细血管扩张和同一部位反复出血。

3．实验室检查 ①束臂试验阳性；②血小板计数、血块收缩及凝血检查多为正常；③毛细血管镜检：可见表皮或黏膜下有扭曲、扩张的小血管团，病灶部位毛细血管襻可有不同程度扩张，针刺扩张的小血管不收缩、易出血。病变部位组织病理学检查可见毛细血管壁缺乏弹力纤维和（或）平滑肌层，此是确诊的佐证。

（四）其他血管壁异常性疾病

其他血管壁异常性疾病包括：①单纯性紫癜；②老年性紫癜；③药物性紫癜；④感染性紫癜；⑤维生素C缺乏病（坏血病）。

实验室检查：以上各型紫癜束臂试验阳性，血小板计数、血块收缩及凝血检查一般正常。

（五）特发性血小板减少性紫癜

1．概述 特发性血小板减少性紫癜（ITP）也称为原发性血小板减少性紫癜，是一种自身免疫性疾病，主要是由于患者体内产生抗血小板自身抗体，致使血小板寿命缩短、破坏过多、数量减少。

2．实验室检查 ①血小板计数明显减少，形态大多正常；②出血时间延长，束臂试验阳性；③血小板生存时间缩短；④骨髓检查可见巨核细胞数量增多或正常，急性型患者以幼稚型增多为主，慢性型患者以颗粒型增多为主；⑤抗血小板抗体及补体增高。

（六）继发性血小板减少性紫癜

1．概述 继发性血小板减少性紫癜是指各种有明确病因或在某些原发病基础上引起的血小板减少伴随临床出血综合征。它不是一种独立性疾病而是原发病的一种临床表现。病因：①血小板生成减少；②血小板破坏增多；③血小板耗损过多；④血小板分布异常。

2．实验室检查 除血小板减少、束臂试验阳性、出血时间延长外，依据不同病因有不同的检查结果。

（七）血小板功能异常性疾病

1．概述 可分为遗传性和获得性两种。①遗传性血小板功能异常症包括血小板无力症、巨血小板综合征、贮藏池病及血小板第3因子缺乏症等。②获得性血小板功能异常可分为免疫性因素所致的血小板功能异常，继发于白血病、骨髓增殖性疾病及尿毒症的血小板功能异常，以及服用非类固醇类药物、抗生素等药物后的血小板功能异常。

2．实验室检查 ①血小板无力症：出血时间延长，血块收缩不良，血小板对ADP、胶原、肾上腺素、凝血酶、花生四烯酸等诱导剂无聚集反应，但对瑞斯托霉素有聚集反应，CPⅡb／Ⅲa数量减少或缺乏；②巨血小板综合征：出血时间延长，血小板计数减少伴巨血小板，血小板对瑞斯托霉素不发生聚集反应，GPⅠb／Ⅸ缺乏；③贮藏池病：出血时间延长或正常，血小板释放产物依缺乏颗粒的类型而不同，如α颗粒缺陷症时，血小板释放产物中缺乏PF4、B－TG、Fig和Fn；致密颗粒缺陷症时，血小板释放ATP及5－羟色胺减少。

（八）血友病

1．概述 一组遗传性因子Ⅷ和Ⅸ基因缺陷、基因突变、基因缺失、基因插入等导致凝血活酶生成障碍的出血性疾病。包括血友病A（血友病甲）、因子Ⅷ缺乏症或AHG缺乏症；血友病B（血友病乙）。血友病A、B均为性连锁隐性遗传病，基因分别位于Xq28、Xq27。血友病最主要的临床表现是出血，其特点是：①出血部位广泛且严重，且不易止血，出血常持续数小时甚至数周；②轻微损伤及手术后出血难止；③反复关节腔内出血，引起血友病性关节炎，这是本病的出血特征之一。

2．实验室检查 ①出血时间、凝血酶原时间、血小板计数正常，APTT延长；②因子Ⅷ、因子Ⅸ活性和抗原检测是血友病的确诊试验；③做出血时间及vWF抗原检测，以排除血管性血友病。

（九）血管性血友病

血管性血友病（vWD）是由于von Willebrand因子（vWF）基因缺陷而致的出血性疾病。本病为常染色体显性遗传，是仅次于血友病A的另一种常见的出血性疾病。男女均可患病，双亲都可遗传。根据遗传方式、临床表现和实验室检查的结果，大体可分三型。①Ⅰ型：主要是由于vWF量的合成减少所致，而vWF的多聚体的结构基本正常。②Ⅱ型：主要是vWF的结构与功能缺陷所致。③Ⅲ型：主要是vWF的抗原和活性均极度减低或缺如所致。

（十）维生素K缺乏和肝病所致的凝血障碍

1．概述 维生素K缺乏时，肝脏合成的因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ发生合成障碍，严重时可引起出血。肝病所致出血常表现为皮肤瘀斑、黏膜出血，月经过多，内脏出血，出血严重程度与肝功能损害程度呈正相关。出血原因主要包括：①肝细胞受损或坏死时导致凝血因子和抗凝蛋白的合成减少；②肝病常并发原发性纤溶或DIC，导致凝血因子和抗凝蛋白的消耗增多；③肝病时，肝细胞合成肝素酶的能力减低，使类肝素抗凝物质在血液中积累；④肝炎病毒可损伤骨髓造血干细胞，脾功能亢进和免疫复合物等因素，使血小板数量减少，功能低下。

2．实验室检查 ①维生素K缺乏的筛选试验是APTT和PT，两者均延长，因子Ⅱ：C、Ⅶ：C、Ⅸ：C、Ⅹ：C水平减低有助于明确诊断。②肝病出血实验室检查包括一期止血、二期止血、抗凝物质增多、纤溶亢进及血小板异常等多个系统的筛选及确证实验。

（十一）遗传性纤维蛋白原缺陷症和因子Ⅻ缺乏症

1．概述 ①遗传性纤维蛋白原缺陷症：包括遗传性纤维蛋白原缺乏症和异常纤维蛋白原血症，前者为常染色体隐性遗传，又可分为低纤维蛋白原血症（纤维蛋白原≤0．9g／L）和无纤维蛋白原血症（≤0．5g／L）。异常纤维蛋白原血症是由于纤维蛋白原分子结构发生缺陷所致，表现为纤维蛋白肽链释放障碍，纤维蛋白单体聚合不良，纤维蛋白多聚体交联异常及纤维蛋白原对纤溶酶原结合能力降低等。②遗传性因子ⅩⅢ缺乏症：本病为常染色体隐性遗传，由于构成因子ⅩⅢ的α、β亚基遗传性缺乏或合成速率异常导致因子ⅩⅢα的活性减低，不能有效地使可溶性纤维蛋白单体交联成稳定的纤维蛋白。

2．实验室检查

（1）遗传性纤维蛋白原缺陷症：①纤维蛋白原免疫学方法测定显示含量显著减少或完全缺乏，SDS－PAGE分析可发现异常纤维蛋白原分子的条带；②APTT、PT、TT均延长，但用正常血浆或正常纤维蛋白原可纠正这些异常。

（2）因子ⅩⅢ缺乏症：①因子ⅩⅢ定性试验，如果患者血凝块在5mol／L尿素溶液或2%单氯醋酸溶液中30min内完全溶解，提示因子ⅩⅢ完全缺乏；②因子ⅩⅢ含量的测定可确诊；③APTT、PT均正常。

（十二）循环抗凝物质增多及相关疾病

1．肝素样抗凝物质增多 APTT、PT、TT均延长，TT可被甲苯胺蓝或硫酸鱼精蛋白所纠正，而不被正常血浆所纠正，是本症常用的实验室检查。

2．狼疮样抗凝物质增多 APTT、PT、TT均延长，但APTT延长不能被正常血浆所纠正，狼疮样抗凝物质检测呈阳性，有确诊价值。因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ活性下降。

3．因子Ⅷ抑制药 因子Ⅷ：c水平明显降低，抗因子Ⅷ抗体滴度增高。筛选试验为APTT和硅法凝血时间，两者显著延长，且不被正常血浆纠正。

（十三）原发性纤溶亢进

1．概述 原发性纤溶亢进症是由于纤溶酶原激活物（t－PA、u－PA）增多或纤溶酶原抑制物（PAI、A2PI）减少导致纤溶酶活性增强，后者降解血浆纤维蛋白原和多种凝血因子，使它们的血浆水平及其活性降低，引起皮肤出血和黏膜内脏出血为特征的临床表现。常见于：①t－PA、u－PA增多的疾病如胰腺、前列腺、甲状腺等手术或过度挤压时；②（PAI、A2PI）减少的疾病如严重肝病、恶性肿瘤、中暑、冻伤和某些感染等。

2．实验室检查 ①血小板计数及功能正常，APTT、PT、TT均延长；②血浆纤维蛋白原含量降低；③3P试验阴性，D－二聚体正常；④优球蛋白溶解时间缩短；⑤血浆FDP增加；⑥血浆纤溶酶原减低和（或）纤溶酶增高；⑦纤溶酶原激活抑制物活性减低而纤溶酶原激活剂活性增高；⑧纤维蛋白肽β1～42水平增高，β15～42水平正常。

（刘 馨）