肝胆疾病的实验室检查

（一）肝代谢

肝通过糖原合成与分解、糖异生和其他单糖的转换来维持血糖浓度的恒定；同时肝可以利用氨基酸合成肝细胞自身的结构蛋白质，还能合成多种血浆蛋白质（白蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原及多种血浆蛋白质），其中合成的量最多的是白蛋白，其在维持血浆渗透压上起重要作用。肝在脂类的消化、吸收、分解、合成及运输等代谢过程中均起重要作用，肝细胞是合成胆固醇、三酰甘油和磷脂的最重要的器官，同时肝的代谢功能还包括维生素的合成、分解和储存；核酸代谢；激素的生物转化；胆红素和胆酸的代谢。

（二）肝的生物转化功能

肝的生物转化过程，通常指在肝细胞的微粒体、线粒体及胞质等处有关酶的催化下，使非极性化合物转化为极性基团，使脂溶性极强的物质增加水溶性，有利于代谢产物、药物、毒物等从肾和胆道排出。常分为两相反应。第一相反应包括氧化、还原、水解反应，第二相是结合、甲基化、乙酰化等反应。

（三）胆汁酸代谢

胆汁酸在肝细胞内由胆固醇转化生成，在肝细胞内合成的叫初级胆汁酸，其主要成分有胆酸、鹅脱氧胆酸。初级胆汁酸在肠道内经肠内细菌分解作用形成的为次级胆汁酸，主要成分有脱氧胆酸、少量胆石酸及微量的熊脱氧胆酸。总胆汁酸在脂肪的吸收、转运、分泌和调节胆固醇代谢方面起重要作用。胆固醇在肝细胞内转化为初级结合型胆汁酸，随胆汁排入肠道，在协助脂类物质消化吸收的同时受细菌的作用转变成次级游离胆汁酸。约95%胆汁酸在回肠末端被重吸收经门静脉入肝，在肝细胞内被重新合成为次级结合型胆汁酸，与新合成的初级结合型胆汁酸一同再随胆汁排入小肠，构成胆汁酸的肠肝循环。

肝、胆或肠疾病必然影响胆汁酸代谢；而胆汁酸代谢的异常又必然影响到上述脏器的功能以及胆固醇代谢的平衡。

（四）胆红素代谢

胆红素是各种含血红素蛋白中血色素的分解产物，在血循环中胆红素主要以胆红素－白蛋白复合物的形式存在和运输，除白蛋白外，α1－球蛋白也可与胆红素结合。胆红素随血液运输到肝后，与Y蛋白和Z蛋白两种色素受体蛋白结合，并将它运至滑面内质网，在胆红素－尿嘧啶核苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶的催化下，胆红素被转化为单、双葡萄糖醛酸结合胆红素，形成水溶性的结合胆红素，结合胆红素随胆汁进入肠道，在小肠上段被水解脱下葡萄糖醛酸而还原成尿胆原，大部分随粪便排出，少部分经门静脉回肝，其中大部分被肝细胞摄取再转变为结合胆红素并再排入肠腔（此即胆红素的肠肝循环），另一部分从门静脉入体循环，进入肾，随尿排出。

凡能引起胆红素生成过多或肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄过程发生障碍等因素都可使血中胆红素增高，而出现高胆红素血症。

（五）肝胆疾病酶学检查（ALT、AST、ALP、GGT、ChE）

1．血清转氨酶及其同工酶

（1）方法：用于检测肝细胞损伤程度的主要是丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST），20世纪80年代至今采用IFCC推荐的酶动力学方法。

（2）参考值：正常值ALT：＜40U／L，AST：＜45U／L，AST／ALT：1．15左右。

（3）临床意义：ALT广泛存在于多种器官中，人体内各器官含量多少排列顺序是肝、肾、心脏、骨骼肌等。ALT是急性病毒性肝炎最敏感的指标，而AST主要用于诊断AMI，在肝疾病中，只是肝炎患者的观察指标。但是AST／ALT比值对判断肝炎的转归特别有价值。

急性肝炎早期，ALT和AST都迅速升高，高峰可达正常值的10倍以上，ALT的峰值高于AST。如果ALT下降，与此同时胆红素却进行性升高，呈现“酶胆分离”现象，此为重症肝炎临终期的表现，预后极差。慢性肝炎、肝硬化时，AST升高程度大于ALT。AST有两种同工酶，胞质中的称为胞质c－AST；存在于线粒体中的称为线粒体m－AST。同工酶可以反映肝损伤病变程度，c－AST反映肝的早期损害，m－AST反映肝细胞坏死和线粒体被破坏。AST／ALT对急、慢性肝炎的诊断和鉴别诊断以及判断肝炎的转归有特别的价值，当AST／ALT＜1时，提示急性炎症的早期，肝硬化时AST／ALT≥2；肝癌时AST／ALT≥3。

2．碱性磷酸酶（ALP）及其同工酶

（1）方法：IFCC推荐及国内应用较多的是以磷酸对硝基酚为底物，2－氨基－2－甲基丙醇为缓冲液体系的酶动力法。对－硝基酚磷酸盐在ALP的作用下产生对硝基苯酚和磷酸盐，在405nm处检测对硝基苯酚的吸收峰，计算血清ALP的浓度。

（2）参考值：成人40～150U／L。

（3）临床意义：ALP的生理性增高见于妊娠、绝经期、新生儿、儿童、青少年骨骼生长期。临床上测定ALP主要用于骨骼、肝胆系统疾病等的诊断和鉴别诊断，尤其是黄疸的鉴别诊断。碱性磷酸酶同工酶的检测对肝外阻塞性黄疸及肝内胆汁淤积性黄疸，原发与继发性肝癌具有鉴别意义。ALP分为ALP1和ALP2两种亚型。ALP1升高可见于肝外胆管梗阻，如转移性肝癌、肝脓肿、肝淤血等并可伴有ALP2的升高。而肝内胆管梗阻所致胆汁淤积，如原发性肝癌及急性黄疸性肝炎患者则以ALP2的增高为主，ALP1相对减少。

3．γ－谷氨酰转移酶（GGT或γ－GT）及其同工酶

（1）方法：目前国内主要采用IFCC和欧洲常规Szasz法。二者均是以γ－谷氨酰－3－羧基－4－对硝基苯胺和双甘肽为底物的酶动力。GGT作用于γ－谷氨酰－3－羧基－4－对硝基苯胺和双甘肽产生γ－谷氨酰双甘肽和5－氨基－2－硝酸苯甲酸盐，在405nm处检测吸收峰，计算血清GGT的浓度。

（2）参考值：男＜64U／L，女＜45U／L（37℃）（IFCC法）。

（3）临床意义：GGT是肝胆疾病检出阳性率最高的酶。

用醋酸纤维薄膜电泳可将GGT分为GGT1、GGT2、GGT3和GGT4四种，正常人只见GGT2和GGT3，重症肝胆疾病和肝癌时常有GGT1出现，乙醇性肝坏死、胆总管结石及胰腺炎时常有GGT2增加，GGT4与胆红素增高密切相关。

4．胆碱酯酶

（1）方法：真性胆碱酯酶也称乙酰胆碱酯酶（AChE）和假性胆碱酯酶（PsChE），临床上常规检查的是PChE。AChE作用于硫代丁酰胆碱，最后生成5，5′－二硫双2－硝基苯甲酸是黄色化合物，动态检测410nm处的最大吸收峰，可得出血清胆碱酯酶的活性。

（2）参考值：成人4 250～12 250U／L（37℃）。

（3）临床意义：各种肝病发生时，胆碱酯酶其酶活性下降，可以和胆道疾病鉴别。同时也是协助有机磷中毒诊断的重要手段。

（六）胆红素代谢产物和胆汁酸

1．胆红素测定

（1）方法：IFCC推荐采用偶氮反应方法测定总胆红素，化学钒酸法也可检测血清总胆红素和结合胆红素。胆红素氧化酶法测定样本和试剂用量少，特异性高，重复性好，但目前还不能准确测定结合胆红素。

（2）临床意义

①血清胆红素分类：基于化学反应的分类：根据胆红素是否直接与重氮试剂反应分为直接胆红素和间接胆红素；用高效液相色谱法对血清胆红素较准确详细的分类：a．α胆红素即未结合胆红素，总胆红素是未结合胆红素，这种胆红素有毒性，可引起核黄疸；b．β胆红素即单葡萄糖醛酸结合胆红素；c．γ胆红素即双葡萄糖醛酸结合胆红素；d．δ胆红素即结合胆红素和白蛋白以共价键结合者。

②根据血清胆红素分类和参考值，判断黄疸类型和黄疸的程度。当血清中胆红素浓度超过34．2μmol／L时可出巩膜、黏膜及皮肤的黄染，称为黄疸；若血清中胆红素浓度高于17．1μmol／L但不超过34．2μmol／L时，肉眼未见黄染，则称为隐性黄疸。黄疸可分为：a．溶血性黄疸：血清总胆红素和以间接血清总胆红素增多为主；b．肝细胞性黄疸：血清总胆红素、直接胆红素及间接胆红素皆增高，如病毒性肝炎等；c．梗阻性黄疸：血清总胆红素以直接胆红素增高为主。

2．胆汁酸测定

（1）方法学评价：血清总胆汁酸的测定是肝疾病的一个敏感指标，推荐使用循环酶法。

（2）临床意义：胆汁酸升高见于急性肝炎、慢性活动性肝炎门－腔静脉旁路的形成、胆汁淤积综合征。

（七）肝纤维化标志物（Ⅲ、Ⅳ型胶原等）的测定

通常检测透明质酸（HA）、Ⅲ型前胶原N末端肽、Ⅳ型胶原、层粘连蛋白（LN）、单胺氧化酶（MAO）及脯氨酸羟化酶等肝纤维化的标志物，反映肝纤维化的活动性、相对严重程度、代偿能力、疗效观察及预后等。

测定血中Ⅲ型前胶原肽能反映肝细胞胶原合成量，肝损害的患者血中Ⅲ型前胶原氨基末端肽浓度的动态观察更具有临床意义。Ⅳ型胶原与肝纤维化及肝炎症坏死有关，是纤维形成的活动指标，是主要用于观察肝硬化的指标。急性肝炎时，血清Ⅳ型胶原浓度无显著增加，慢性活动性肝炎、肝硬化、肝细胞癌浓度依次增加。此外，层粘连蛋白和透明质酸的测定对肝纤维也有一定的诊断意义。

（八）肝昏迷时的生化变化及血氨测定

1．生化变化 血氨水平升高；假性神经递质堆积；芳香族氨基酸含量增多，支链氨基酸含量减少；短链脂肪酸含量增高。

2．血氨测定 ①两步法：先从全血中分离出氨，再进行测定，如扩散法（已淘汰）；②一步法：不需从全血中分离出氨采用干化学法即可直接测定。

（九）肝细胞损伤时蛋白质的代谢

双缩脲法是目前推荐检测血清总蛋白的定量方法，而血清白蛋白的定量常采用溴甲酚绿法。血清总蛋白减少见于严重的肝炎和肝硬化，慢性肝病，如慢性肝炎、肝硬化、肝癌等，同时，白蛋白减少和球蛋白（主要是球蛋白）增加，A／G比值下降。血清前白蛋白是肝功能损害的敏感指标。

（十）糖代谢异常

肝在调节糖代谢过程中起到关键作用，当肝功能严重损伤时，血糖浓度难以维持正常水平，进食后易出现一时性高血糖，空腹时又易出现低血糖，糖耐量曲线异常。此外，半乳糖代谢是肝特有的，半乳糖清除率检测可反映肝代谢能力，一般用于测定肝血流。

（十一）脂代谢异常

肝在脂类的消化、吸收、运输、合成及分解等过程中均起重要作用。在肝细胞损伤时，会出现脂肪肝、酮血症、血浆胆固醇酯／胆固醇的比值下降及血浆脂蛋白电泳谱异常，出现低密度脂蛋白（LDL）积累。在慢性肝内外胆汁淤积的病人，血胆固醇和磷脂明显增高，可出现异常的脂蛋白X（Lp－X）。胆汁排泄障碍可引起脂类消化吸收不良。

（十二）急、慢性肝病

1．肝功能组合与筛选肝实验项目 ①转氨酶（ALT，AST）反映肝细胞损伤状况；②ChE或白蛋白代表肝合成功能；③GGT和ALP有助于判断有无肿瘤、再生和胆道通畅情况；④血清总胆红素测定，代表肝的排泄功能；⑤麝香草酚浊度试验可粗略提示肝有无炎症等。

2．肝疾病检查项目选择原则 ①怀疑急性肝炎：可选择ALT、AST、胆汁酸、前白蛋白、血清总胆红素和肝炎病毒标志物；②怀疑慢性肝炎：可选择ALT、AST、ALP、GGT、胆汁酸、血清总胆红素和直接胆红素、血清总蛋白、A／G比值及肝炎病毒标志物；③怀疑原发性肝癌：除检查一般肝功能外，应加查AFP、ALP、GGT、LDH；④怀疑肝纤维化或肝硬化：除查ALT、AST、ALP、GGT、A／G、MAO等外，应查Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原、层粘连蛋白、透明质酸。