内分泌疾病的检查

（一）甲状腺激素

1．代谢及调节 甲状腺主要合成和分泌甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）两种激素。甲状腺激素的代谢包括脱碘、脱氨基或羧基、结合反应，其中，以脱碘反应为主。甲状腺激素的合成与分泌主要受下丘脑－垂体－甲状腺轴的调节。T3、T4主要与甲状腺素结合球蛋白（TBG）结合。血液中游离T3、T4水平的波动，负反馈地引起下丘脑释放促甲状腺激素释放激素（TRH）和垂体释放促甲状腺激素（TSH）的增加或减少。

2．功能紊乱

（1）甲状腺功能亢进（简称甲亢）：由多种原因导致甲状腺激素分泌过多引起的临床综合征，以毒性弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Grave病）最常见。甲亢患者血清TT3、TT4升高，FT3、FT4升高。

（2）甲状腺功能减退（简称甲减）：是由于多种原因引起甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的内分泌疾病，以直接影响甲状腺合成和分泌T4、T3所致的原发性甲减最常见。甲减患者血清TT3、TT4降低，FT3、FT4降低。

3．临床意义

（1）血清游离甲状腺素（FT4）和三碘甲状腺原氨酸（FT3）：FT3、FT4不受甲状腺激素结合球蛋白（TBG）影响，直接反映甲状腺功能状态。联合进行FT3、FT4和超敏TSH测定，是甲状腺功能评估的首选方案。FT3、FT4升高可见于甲亢，降低可见于甲减、垂体功能减退及严重全身性疾病等。

（2）血清总甲状腺素（TT4）：是判定甲状腺功能最基本的筛选试验。血清中99．95%以上的T4与蛋白结合，其中80%～90%与甲状腺激素结合球蛋白（TBG）结合。

（3）血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）：血清中T3与蛋白结合量达99．5%以上，故TT3也受TBG量的影响，TT3浓度的变化常与TT4平行。TT3是早期Grave病疗效观察及停药后复发的敏感指标。

4．促甲状腺激素测定 TSH的分泌受下丘脑促甲状腺激素（TRH）的影响，TSH不受TBG浓度影响。血中甲状腺激素水平的变化，可负反馈地导致血清TSH水平出现指数方次级的显著改变。血中TSH测定用免疫化学法。①TSH增高可见于原发性甲减、甲状腺激素抵抗综合征、异位TSH综合征、TSH分泌肿瘤、应用多巴胺拮抗药和含碘药物等。②TSH降低可见于甲亢、亚临床甲亢、PRL瘤、Cushing病、肢端肥大症、过量应用糖皮质醇和抗甲状腺药物。

（二）肾上腺激素

1．肾上腺髓质激素 肾上腺髓质合成、释放肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）、多巴胺（DA），三者均为儿茶酚胺类。肾上腺髓质激素作用是通过交感－肾上腺髓质系统发挥作用，平时儿茶酚胺以一定量分泌，迅速被组织利用，必要时释放入血。尿香草扁桃酸（VMA）为儿茶酚胺的终末代谢物。体内肾上腺素、去甲肾上腺素的代谢产物有60%是VMA，其化学性质较儿茶酚胺稳定。约63%的VMA由尿排出。

2．肾上腺皮质激素 肾上腺皮质由外向内可分为三带：球状带、束状带和网状带。球状带主要分泌盐皮质激素，主要为醛固酮；束状带分泌糖皮质激素，主要是皮质醇及少量的皮质酮；网状带分泌雄激素和少量雌激素。糖皮质激素的分泌主要通过下丘脑－垂体－内分泌腺轴来调节。下丘脑促肾上腺皮质激素释放素（CRH）刺激垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）释放，ACTH刺激肾上腺皮质合成，释放皮质醇。释放入血液中的糖皮质激素主要为皮质醇及约10%的皮质酮，糖皮质激素的代谢主要在肝细胞中进行，由尿中排出。

3．肾上腺功能紊乱 ①肾上腺皮质功能亢进（Cushing综合征）：各种原因引起慢性糖皮质激素（GC）分泌异常增多产生的综合征。尿17－OHCS、尿17－KS、血皮质醇均升高；ACTH及皮质醇均升高，提示为下丘脑、垂体病变（库欣病）或异源性ACTH综合征所致的肾上腺皮质功能亢进。皮质醇升高而ACTH降低，应考虑为原发性肾上腺皮质功能亢进。②慢性肾上腺皮质功能减退：各种原因致肾上腺皮质分泌GC持续不足产生的综合征。原发性肾上腺皮质功能减退又称Addison disease，尿17－OHCS、尿17－KS、血皮质醇均降低；皮质醇降低而ACTH升高。皮质醇和ACTH均降低，见于继发性肾上腺皮质功能减退。③先天性肾上腺皮质增生：由于肾上腺皮质激素合成中某些酶先天性缺陷，肾上腺皮质激素合成受阻，分泌不足，反馈性促进CRH及ACTH释放，后者刺激肾上腺皮质弥漫性增生。

4．肾上腺髓质嗜铬细胞瘤 肾上腺髓质是嗜铬细胞瘤的最好发部位。VMA是儿茶酚胺代谢产物中最重要的化合物，尿游离儿茶酚胺类物质和尿VMA明显升高，有助于嗜铬细胞瘤的诊断。由于昼夜VMA的分泌率有波动，建议收集24h尿液混合送检。用HPLC电化学方法可以分别测定血浆E及NE，对本病的诊断价值更高。

5．糖皮质激素代谢物

（1）24h尿17－羟皮质类固醇（17－OHCS）：主要为肾上腺皮质分泌的糖皮质激素，尿17－OHCS有80%来自皮质醇途径，17－OHCS浓度可反映血中皮质醇的含量。肾上腺皮质功能亢进、肾上腺皮质束状带肿瘤时升高；21－羟化酶缺乏症呈轻度至中度升高；11－β羟化酶缺乏症尿17－OHCS也增加。肾上腺皮质功能减退症、垂体前叶功能减退症、甲状腺功能减退症、全身消耗性疾病时17－OHCS降低。

（2）24h尿17－酮类固醇（17－KS）：尿内源性17－酮类固醇在男性约2／3来自于肾上腺皮质，女性则几乎全部来自于肾上腺皮质。皮质醇增多症、伴男性化的肾上腺皮质增生症、部分女性化肾上腺皮质肿瘤、性早熟、多囊卵巢综合征时增高。肾上腺皮质功能减退症、垂体前叶功能减退症、睾丸功能减退症、肝硬化、某些慢性消耗性疾病时降低。

（3）血皮质醇及24h尿游离皮质醇：血皮质醇浓度直接反映肾上腺糖皮质激素分泌情况，而尿游离皮质醇量和血浆中真正具活性的游离皮质醇浓度呈正相关。这两个试验是检查肾上腺皮质功能紊乱的首选项目。肾上腺皮质功能亢进者，血皮质醇水平，尤其是午夜水平异常升高，昼夜节律消失。

（4）血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）：可用于垂体瘤或异位ACTH综合征导致的Cushing病与肾上腺皮质的病因检查。Addison病、先天性肾上腺增生症、异位ACTH综合征和异位CRH肿瘤可引起ACTH增高。良性或恶性的肾上腺皮质肿瘤，双肾上腺结节性增生或小结节性发育不良，继发于下丘脑－垂体病变引起ACTH不足所致的肾上腺功能减退可使ACTH降低。

（三）下丘脑－腺垂体内分泌激素

下丘脑－腺垂体激素主要受腺体各种促激素作用的靶腺分泌的激素反馈作用来调节，其中甲状腺激素的长反馈主要作用于腺垂体，而其他外周激素的长反馈主要作用于下丘脑。下丘脑激素或腺垂体激素，还可超短反馈地影响下丘脑或垂体对自身的合成释放。

1．生长激素功能紊乱 ①生长激素缺乏症：又称垂体性侏儒症，是由于下丘脑－垂体－GH－SM中任一过程受损导致生长发育期GH分泌不足或功能障碍，引起儿童及青少年生长发育障碍；②生长激素分泌过多：导致巨人症及肢端肥大症。生长发育期起病为巨人症，成人期起病则为肢端肥大症。

2．生长激素测定 ①血浆生长激素若远超出正常水平，结合临床症状，有助于巨人症及肢端肥大症的诊断。②GH分泌抑制试验：对于多次测定基础GH值远大于10μg／L的疑为巨人症或肢端肥大症者，可考虑进一步做高血糖抑制GH释放试验。③由于SM－C（生长调节素－C）的血浆浓度不随GH分泌的脉冲式波动而变化，水平比较稳定，以免疫化学法检测单次血SM－C浓度，作为判断GH功能的筛选方法。任何GH缺乏症血SM－C浓度均下降；巨人症及肢端肥大症则明显升高。但恶病质、严重肝病等SM－C浓度也可降低。

3．性激素的功能 包括雄性激素、雌激素、孕激素三类，后二者合称雌性激素。雄性激素生理功能：①刺激胚胎期及生后男性内、外生殖器的分化、成熟和发育；②促进蛋白质合成的同化作用；③促进肾合成红细胞生成素、刺激骨髓的造血功能等。雌激素的生理功能：①促进女性内、外生殖器的分化、成熟和发育，并和孕激素协同配合形成月经周期；②对代谢的影响有促进肝合成多种运转蛋白；降低胆固醇；促进HDL合成等。孕激素的作用则主要与雌激素协同作用于子宫内膜，形成月经周期等。

4．性激素的分泌调节 血浆中的性激素90%以上都与血浆蛋白形成可逆结合，在肝代谢，由尿和胆汁排泄。青年男性的睾酮分泌有昼夜节律，分泌高峰约在上午8时，随着年龄的增大，分泌节律消失。测定早晨的睾酮水平可以对男性睾酮水平下降的程度做最好评价。女性雌激素的分泌，主要通过血雌激素水平对垂体LH和FSH释放的负反馈调节。孕激素水平的周期性变化亦受下丘脑－垂体－卵巢内分泌轴调节。

5．性激素分泌功能紊乱

（1）性发育异常：各种原因所致出生后性腺、第二性征及性功能发育异常的统称，包括性早熟、青春期迟缓和性幼稚病。性早熟者，血中性激素水平均远超出同龄、同性别的正常值，达到或超过青春期或成人水平。青春期迟缓和性幼稚病者性激素水平明显降低。

（2）性激素合成酶缺陷性性功能紊乱：C－17，20裂链酶缺陷、17－β羟类固醇脱氢酶、5α－还原酶缺陷等可引起性功能紊乱。

（3）青春期后性功能减退症：男性性成熟后，由于各种原因导致雄性激素分泌不足产生的综合征；继发性闭经是指生育期女性，已有月经，出现闭经者。

6．性激素测定

（1）睾酮：男性体内主要和唯一有临床意义的雄性激素。青春期睾酮分泌增加，其高水平一直持续到40岁，随年龄缓慢下降。睾酮测定可用做男性性功能减退或睾酮分泌不足的诊断；评价男性不育症的方法之一。

（2）黄体生成素：可用于预测排卵和排卵异常的诊断。

（3）卵泡刺激素（FSH）：滴度升高预示卵泡即将破裂，可以预测排卵和做排卵异常的诊断以及预测对超排卵药物的反应等。

（4）雌二醇（E2）：可作为女性早熟诊断指标之一，有助于男性乳房发育分析，评定女性雌激素减少症和过量产生的情况等。

（5）孕酮（P）：用做确证排卵以及对妊娠头3个月的妊娠意外如先兆流产、异位妊娠的处理参考。

（6）催乳素：水平升高可引起泌乳、原因不明的不育症、无排卵伴闭经，最严重者可有重度雌激素降低。高催乳素血症是导致女性不育的常见原因，测定催乳素对于诊断累及女性生殖系统的疾病有重要的意义。