癌症疼痛原因

（一）常见的癌症疼痛综合征

癌症患者的疼痛75%是由癌症本身引起，15%～20%是治疗后的并发症，另有一小部分与癌症无直接关系。

1.与癌症直接侵犯有关的疼痛综合征

（1）骨骼的肿瘤浸润。①颅骨综合征：颈静脉孔转移、斜坡转移、蝶骨窦转移。②椎体综合征：C2转移、C7～T1转移、L1转移。③骶骨综合征。

（2）肿瘤浸润神经。①外周神经：外周神经痛。②神经丛：臂丛神经痛、腰神经痛、骶神经丛病。③神经根：软脑膜转移。④脊髓：硬膜外脊髓压迫。

2.与癌症治疗有关的疼痛

（1）术后综合征：胸廓切开术后综合征、乳房切开术后综合征、颈部根治术后综合征、幻肢综合征、手术切口瘢痕痛、神经损伤。

（2）化疗后综合征：中毒性外周神经病变、股骨头无菌性坏死、栓塞性静脉炎、类固醇性假风湿病、疱疹性神经痛。

（3）放疗后综合征：臂丛和腰丛放射性纤维化、放射性脊髓病、局部损伤、周围神经损伤、放疗引起的第二原发肿瘤、放射性骨坏死。

3.与癌症和癌症治疗无关的疼痛　骨关节炎、压疮、糖尿性末梢神经痛、各种炎性病变。

（二）有效治疗癌症疼痛的障碍

1.来自医务人员方面的有关问题　缺乏癌症疼痛治疗的教育及知识；对疼痛评价不标准；顾虑麻醉品的管理条例；害怕病人成瘾；顾虑病人对止痛药产生耐药性；给药剂量不足。

2.来自病人方面的有关问题　不愿报告疼痛，原因是担心分散医生治疗肿瘤的注意力；害怕疼痛意味着病情恶化。

不愿使用止痛药，原因是害怕药物成瘾；怕产生耐药性，越用越多；担心药物不良反应；担心药费超出支付能力。

3.来自医疗卫生管理部门的有关问题　不重视癌症疼痛的治疗；不能全部报销；对麻醉药品管理过严；药物供应不足。

（三）癌症疼痛的评估

医生对癌症病人首先应该进行正确的疼痛评估。这是控制癌症疼痛的第一步。1993年，897名肿瘤学家收集了6个月来的70000多名癌症患者资料进行了研究，结果充分说明了癌症疼痛评估的重要性。疼痛评估不足是有效治疗癌症疼痛的最大障碍。引起疼痛的原因很多，因此需要仔细的评估。对癌症的评估一般分为两个阶段：初次评估；治疗后评估。

1.癌症疼痛评价的步骤

（1）相信病人的主诉。

（2）采取疼痛病史：包括了解疼痛的程度、特征（如部位、性质、类型及分布范围），是持续性还是间歇性的，疼痛加剧或缓解的有关因素，对每天日常活动的影响。有否其他伴随症状，以及既往治疗的效果等。

①疼痛的部位：要求病人用手指出疼痛的位置以辨别与癌的关系。是原发还是继发，是缘于躯体、内脏、神经，还是牵拉痛；辨别与原发癌以往诊断和治疗的关系。

②疼痛的性质：病人对疼痛的描述是确诊疼痛类型的重要因素。神经痛的描述和躯体、内脏痛是不一样的。有时病人同时存在几种类型的疼痛，应加以分析，进行针对性治疗。

③疼痛的类型：癌症病人突然发生疼痛，要区分是癌症引起或其他伴发症，如常见的关节痛、腰背痛或其他损伤引起的疼痛。病人突然剧烈疼痛而就医者，如胃肠穿孔、肠梗阻、肠套叠、小肝癌破裂等。癌症病人已经手术、化疗或放疗继之而来的疼痛，根据疼痛的性质区分肿瘤复发或治疗后的并发症，如乳腺癌扩大手术后放疗造成的损伤性臂丛神经痛伴顽固性的上肢痛；在用吗啡治疗过程中突然剧痛，应考虑吗啡用量不足或肿瘤的进展、转移等。

④疼痛加重或减轻的原因：询问做某一种动作、某一种体位在某一种天气下、一天中某几个时辰疼痛加剧或减轻，这些对有效预防合理用药非常有用。如胃肠病人进刺激性食物后疼痛；胰头癌平卧时加剧；肝癌病人平卧时减轻，活动时加剧；骨转移的疼痛有时只要用小剂量非激素类抗炎药即可在平卧状态下达到止痛的目的，但从床上起身活动时就会发生剧痛。了解这些情况可以避免不利因素发生，或给药预防发生。

⑤以往用药经历及效应：就诊者一般因用过各种止痛药物或其他措施，因效果不好来诊治。医生必须根据明确的诊断，分析无效的原因，如治疗的方法选择、药物的选择、给药途径、24h剂量分配、给药方法（按时或按需）、治疗情况等。目前常见止痛效果欠佳的原因是对疼痛原因诊断不明，一开始选药不当，如病人来时已是剧痛，但用药仍按三阶梯方案中第一级开始，以致疼痛不能控制，有的选用了强阿片类药物但剂量太小，或不按时给药。其他还有心理因素和病人及其家属对应用阿片类药物不理解等。

评价疼痛的强度：疼痛强度是选择药物的依据，通过对疼痛的类型、部位以及疼痛加重或减轻的原因，正确估计疼痛的强度，它关系到选用正确的治疗手段和用药剂量以及用药间隔等一系列问题。

（3）了解病人的心理状态：大多数癌症病人伴有明显的心理情绪变化。有精神障碍癌症病人中39%是癌症疼痛患者。其主要表现为伴有抑郁和焦虑混合的调节障碍。如果不控制，及时给病人足够的止痛药，仍不能解除病人的痛苦。

（4）详细的体格检查：进行全面和神经系统的检查对诊断非常重要。医生根据病史所获信息进行针对性的痛区局部检查以及皮肤、肌肉骨骼、神经系统的检查，重点检查引起疼痛的再现、病人的表情和整体情况。仔细寻找发病机制相当重要。例如，关节的肿胀和压痛可提示急、慢性过程，与肿瘤发胀不无关系。脊柱活动受限和压迫常提示肿瘤骨转移。神经系统是肿瘤最常影响的系统之一。特异性的神经缺损有助于诊断难以确定的转移病灶。

（5）实验室和影像检查：必需的生化、物理和影像学检查，血液的常规和生化（肝、肾功能）检查可反映主要器官系统的功能状况，对选择方法和用药（如镇痛药、各种辅助药）有重要作用。在诊断癌痛病人时，CT和MRI是最重要的检测手段。两者均为无损伤性检查，能提供相对清晰的脏器影像，可以分辨正常和异常的解剖结构。但对于剧烈疼痛的病人必须在有效镇痛的基础上再进行复杂的检查，对晚期整体情况极差的病人则避免复杂的检查。为探查疼痛原因或确定肿瘤部位均需做相关的检查，但检查时不应停止止痛治疗。

（6）根据评价制定一个治疗方案。

（7）观察治疗效果及再次评价：病人每次报告新的疼痛出现时还应进行疼痛评价。重点找出疼痛的原因并修订疼痛治疗计划。如果疼痛未得到缓解，应确定疼痛的原因是否与病情恶化有关，是否有新的疼痛起因，是否与癌症治疗有关。

通过疼痛评价，医生能全面了解疼痛的特点、影响程度，疼痛的原因，是否伴有严重的心理障碍，对病人家属及陪伴人员是否产生负面影响。

由于疼痛程度没有明显的客观指标，每个患者对疼痛程度描述存在差异，因此目前全世界均以患者自己的陈述为评估疼痛程度的最好的标准。

2.疼痛分级　可用0～5级描述疼痛量法。

0级：无疼痛；

1级：轻度疼痛，可忍受，能正常生活、睡眠；

2级：中度疼痛，轻度干扰睡眠，需用止痛药；

3级：重度疼痛，干扰睡眠，需用麻醉止痛剂；

4级：剧烈疼痛，干扰睡眠较重，伴有其他症状；

5级：无法忍受，严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位。

（四）疼痛治疗效果的评价

疼痛治疗效果的评价方法有几种，医生可以根据治疗的需要采用。在此介绍：

1.疼痛缓解的四级分法

（1）完全缓解（CR）：疼痛完全消失。

（2）部分缓解（PR）：疼痛明显缓解，睡眠基本不受干扰，能正常生活。

（3）轻度缓解（MR）：疼痛有些缓轻，但仍然有明显疼痛，睡眠、生活仍受干扰。

（4）无效（NR）：疼痛无减轻感。

2.根据主诉疼痛程度的分级，疼痛缓解效果可按以下分类。

（1）显效：疼痛减轻2度以上。

（2）中效：疼痛减轻约1度。

（3）微效：疼痛稍有减轻，远不到1度。

（4）无效：疼痛无缓解。