恶性间皮瘤

起源于胸膜或腹膜间皮的恶性肿瘤称恶性间皮瘤。恶性间皮瘤发病率非常低，但近年发病率有增加的趋势。男性发病比女性高，男︰女＞3︰1。高发年龄为40～60岁。

【病因】

石棉是导致恶性间皮瘤的主要病因。约75%以上病人有石棉接触史，接触年龄越小发病越早。放射线也可能成为恶性间皮瘤的诱因之一。

【病理】

恶性间皮瘤可分为上皮来源的上皮型、肉瘤型和混合型。上皮型多见，占50%～60%，预后较好。

【诊断】

（一）临床表现

1.症状　主要症状为胸痛、呼吸困难和咳嗽，其次为乏力、消瘦、软弱、贫血等。如胸腔积液量多时可有胸闷、呼吸困难、胸背部疼痛。

2.体征　局限性良性间皮瘤可无明显体征，恶性间皮瘤体检时常可发现胸腔积液、胸膜增厚的体征。

（二）特殊检查

1.影像学检查　CT比常规X线技术能较早地发现胸膜异常，少量胸腔积液和以胸膜为基底的小的肿瘤结节易于在CT片上显示。但对于区分是否为转移病变仍有困难，PET对此比CT有优势。

2.诊断性胸腔穿刺　胸膜间皮瘤所致胸腔积液往往为血性，胸腔积液中LDH值达血中LDH60%以上或LDH大于200U。CEA阳性率不高。

3.肿物穿刺活检或胸腔镜下活检　可得到明确病理诊断。

（三）诊断与分期

1.诊断要点　胸痛、呼吸困难和咳嗽患者，体检时有胸腔积液和胸膜增厚体征，结合胸部CT、诊断性穿刺和胸腔镜活检可明确诊断。

2.分期

T　　　 原发肿瘤。

Tx　　　原发肿瘤无法评估。

T0　　　无原发肿瘤的证据。

T1　　　肿瘤限于同侧壁层和（或）脏层胸膜。

T2　　　肿瘤侵犯以下任何部位：同侧肺、胸内筋膜、膈肌、心包。

T3　　　肿瘤侵犯以下任何部位：同侧胸壁肌肉，肋骨、纵隔器官或组织。

T4　　　肿瘤直接扩展、侵犯以下任何部位：对侧胸膜、对侧肺、腹膜、腹内器官、颈部组织。

N　　　 区域淋巴结。

Nx　　　区域淋巴结无法评估。

N0　　　无区域淋巴结转移。

N1　　　同侧支气管周围和（或）同侧肺门淋巴结转移，包括直接扩展、侵犯。

N2　　　同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结转移。

N3　　　对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌，或锁骨上淋巴结转移。

M　　　 远处转移。

M0　　　无远处转移。

M1　　　远处转移。

（四）鉴别诊断

1.肺癌　周围型肺癌与胸膜间皮瘤可产生相类似的呼吸道症状，胸部X线平片难以区分肺周围结节与胸膜病变。CT区分以上病变能有较大价值。

2.胸膜转移性病变　胸膜转移性病变和胸膜间皮瘤均可产生胸腔积液。胸膜转移性病变主要来自肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、肾癌、卵巢癌等。一般来讲在出现胸腔积液前原发灶已表现清楚，鉴别诊断并不困难。当原发灶不清楚时，会给诊断带来一定困难，必需行胸膜活检才能鉴别。

3.胸膜炎　胸膜炎所致胸腔积液只占整个胸腔积液的8%。疑有恶性或感染性胸腔积液的病人应做胸腔穿刺，对抽出的胸腔积液做常规评价，包括比重、pH、细菌及真菌染色和培养、细胞学检查等。通过以上检查，约2/3的病人可确定恶性胸腔积液的诊断。确定恶性胸腔积液的病人再确定是癌性胸腔积液或间皮瘤所致胸腔积液。

【治疗】

（一）治疗原则

良性胸膜间皮瘤以手术治疗为主。恶性胸膜间皮瘤放射治疗、化学治疗或手术治疗效果均差，被认为是对以上治疗抗拒的肿瘤，以综合治疗为主。

（二）治疗方法

1.手术治疗

2.放射治疗　常作为术后的辅助治疗。常规放疗难度大，不易避开胸内正常器官，三维适形和调强放疗有剂量学优势被广泛应用。根治性放射治疗的剂量为50Gy，分25次完成；姑息性放疗可用20Gy，分10次完成。

3.化学治疗　化学治疗的主要目的是控制胸腔积液，常用有效化疗药物为ADM和DDP。近年来用于恶性间皮瘤的新药包括吉西他滨和培美曲塞。

（1）AP方案：ADM60mg/m2静脉注射，第1天；DDP60mg/m2静脉注射，第1天；每3～4周重复。

（2）GP方案：GEM1000mg/m2静脉注射，第1、8、15天；DDP100mg/m2静脉注射，第1天；每4周重复。

（3）表柔比星单药：EPI110mg/m2静脉注射，第1天；每3周重复。

（4）培美曲塞单药：Pemetrexed500mg/m2静脉注射（需叶酸和维生素B12预处理），每3周重复。

【预后】

恶性胸膜间皮瘤预后差。其预后与病变范围、手术是否根治及组织学类型有关。中位生存率仅为17～24个月。