子宫内膜异位要做手术吗

子宫内膜癌又称子宫体癌，是指发生于子宫内膜的一组恶性肿瘤。在我国是居于宫颈癌和卵巢癌之后的第三种常见妇科恶性肿瘤。占女性恶性肿瘤的7%。发病高峰年龄为50～59岁，中位发病年龄为61岁。

【病因】

子宫内膜癌的病因尚未完全明了。流行病学及研究发现下列因素与子宫内膜癌发病有关。

1.年龄　发病高峰年龄为50～59岁。

2.不育症　子宫内膜癌患者不育史占26.7%。

3.绝经期　子宫内膜癌50岁以上绝经者占57.6%。

4.多囊卵巢及分泌激素的卵巢囊肿。

5.糖尿病、高血压。

6.外源性雌激素。

【病理】

1.病理类型　子宫内膜癌组织学类型分为腺癌、腺棘癌、腺鳞状细胞癌、透明细胞癌、乳头状浆液腺癌、鳞状细胞癌、未分化癌。腺癌是子宫内膜癌常见的组织学类型，约占90%。子宫内膜鳞状细胞癌罕见，应与子宫颈鳞状细胞癌宫腔内侵犯相鉴别。腺鳞恶性度高，预后差。癌组织细胞分化程度分3级，G1：高度分化型癌；G2：中度分化型癌；G3：未分化型癌。

2.转移扩散途径

（1）直接扩散：经子宫腔直接扩散到宫颈，或沿输卵管转移到卵巢及腹膜腔内。癌肿浸润子宫体肌层组织，可穿透子宫浆膜层扩散累及子宫旁组织。

（2）淋巴道转移：经盆腔淋巴结扩散到腹主动脉旁淋巴结，或直接转移至腹主动脉旁淋巴结。

（3）血行转移：血行转移不常见，血行转移的常见部位是肺、骨、肝、脑等器官。

【诊断】

（一）临床表现

1.症状

（1）阴道出血：阴道出血是子宫内膜癌最常见的症状。就诊时约75%的病人有绝经后阴道出血的病史，早期病变也可能出现绝经后阴道出血的症状。虽然阴道出血不是子宫内膜癌的特异性症状，但绝经后妇女一旦出现阴道出血或血性白带，应进一步检查。

（2）阴道排液：约有1/3出现此症状，有的单纯排液，有的伴阴道出血。

（3）疼痛：少数患者下腹坠痛。晚期癌压迫或侵犯输尿管或神经丛可出现腰腿疼。

其他：贫血、体重减轻、恶病质等。

2.体征　妇科检查发现子宫体增大是子宫内膜癌患者的主要体征。早期患者妇科检查可能无明显异常体征。中、晚期患者子宫体增大常见，晚期患者还可能有子宫旁受累的体征。

（二）特殊检查

1.影像学检查

（1）超声波：超声波检查常用于子宫内膜癌的筛查，检查可发现子宫内膜占位性病变，子宫腔增大，晚期患者可发现子宫体及宫旁受累病灶。

（2）CT、和MRI检查：行CT或MRI扫描检查可发现子宫内膜占位性病变。该类检查还能检查子宫肌层、子宫旁等部位受累情况，以便更确切反映病变的部位及范围。

2.宫腔内镜检查　宫腔内镜检查能早期发现子宫内膜癌。宫腔内镜检查可定位活检，还可了解宫腔内病变范围，有助于分期。

3.脱落细胞学检查　脱落细胞学检查是筛查子宫内膜癌的有效方法。子宫内膜脱落细胞学取材方式可能影响检查结果。自阴道后穹部取材的阳性率及准确性低于宫腔内吸取法、宫腔加压液洗法等取材检查。

4.组织病理学检查　诊断性刮宫或子宫内镜下取材送组织病理学检查，是确诊子宫内膜癌最可靠的诊断方法。分段诊断性刮宫是诊断子宫内膜癌的常规诊断方法。

（三）实验室检查

肿瘤标志物：血清及宫腔冲洗液CEA、CA125、CA199水平增高，对子宫内膜癌患者的诊断有帮助。

（四）诊断与分期

1.诊断要点　绝经期或绝经后不规则阴道出血、阴道排液不能以炎症解释，妇科检查发现子宫增大应疑为子宫内膜癌。分段诊断性刮宫取材及组织病理学检查是确诊子宫内膜癌的可靠方法。

2.临床分期

国际抗癌联盟（UICC）第6版（2002年）子宫内膜癌分期标准：

0期　　 原位癌。

Ⅰ期　　癌局限在子宫。

Ⅰa　　 癌局限在子宫内膜组织。

Ⅰb　　 癌侵犯子宫肌层＜1/2。

Ⅰc　　 癌侵犯子宫肌层≥1/2。

Ⅱ期　　癌侵犯子宫体和宫颈。

Ⅱa　　 宫颈内腺体受侵犯。

Ⅱb　　 宫颈间质受侵犯。

Ⅲ期　　癌扩展至子宫以外，但未超出真盆腔。

Ⅲa　　 癌侵犯浆膜，直接侵犯或转移至附件，腹水及腹腔清洗液发现癌细胞。

Ⅲb　　 癌直接或转移至阴道。

Ⅲc　　 癌转移至盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结。

Ⅳ期　　癌转移超出真骨盆，或明显侵犯膀胱或肠黏膜，但黏膜的大泡型水肿除外。

Ⅳa　　 癌转移到膀胱或肠黏膜。

Ⅳb　　 癌远处转移。

（五）鉴别诊断

子宫内膜癌无明显特异性临床表现，如阴道出血是多种女性生殖器病变的常见症状。因此，诊断子宫内膜癌应与下列病变鉴别：

1.月经失调　尤其应注意与更年期功能紊乱性阴道出血相鉴别。诊断性刮宫组织病理学检查是鉴别该病的主要方法。

2.子宫肌瘤　子宫肌瘤可表现为阴道出血及子宫增大。其阴道出血多表现为月经期出血量多或经期延长。超声波检查是鉴别检查的主要方法，必要时行诊断性刮宫检查。

3.老年性阴道炎　该病发生于绝经后的妇女，可表现为阴道分泌物增多、不规则阴道出血等症状。鉴别要点：妇科检查发现阴道黏膜萎缩、充血或散在点状渗血，子宫正常大小或缩小，诊断性刮宫结果阴性。

4.宫颈癌　宫颈癌侵犯宫腔容易与子宫内膜癌侵犯宫颈相混淆。鉴别要点：一是详细了解发病过程；二是分段诊断性刮宫；三是组织病理学检查。例如，患者的首发症状为接触性阴道出血，组织病理学检查为鳞状细胞癌，诊断首先考虑为宫颈癌。

【治疗】

（一）治疗原则

子宫内膜癌治疗以手术治疗为主，辅助放射治疗和内分泌及化疗的综合治疗。对子宫不大，宫腔不深，细胞分化好，可手术治疗；对子宫不大，宫腔不深，细胞分化差，可手术与放疗综合治疗；子宫外侵，病变局限于盆腔，可手术与放疗综合治疗；子宫外侵，病变超出于盆腔，可放疗与化疗相结合。

各临床分期治疗方案选择：

Ⅰa期G1及G2：根治性手术治疗，必要时术后行阴道腔内放疗。

Ⅰb期、Ⅰc期，或Ⅱa期G3：根治性手术＋放射治疗。

Ⅱ期：根治性手术＋放射治疗。

Ⅲ期：放射治疗＋内分泌治疗，必要时配合手术。

Ⅳ期：姑息性治疗，根据病情选择姑息性手术、放射治疗、内分泌治疗及化疗。

（二）治疗方法

1.手术治疗　手术是子宫内膜癌的主要治疗手段。

2.放射治疗　子宫内膜癌的放射治疗方式包括：配合手术的综合治疗、单纯放射治疗（根治性及姑息性放疗）。除Ia期分化程度好、无肌层受累、无淋巴结转移及预后好的病例外，其他早期和中期的子宫内膜癌，手术配合放射治疗可取得更好的治疗效果，对于有手术禁忌证或晚期病例，以放射治疗为主。放疗与手术的综合治疗方法中，放疗可选用术前或术后放疗。术前放疗可降低癌细胞浸润及增殖能力，缩小肿瘤，减少手术操作促癌转移的危险，降低阴道复发率。术后放疗主要用于补充手术之不足以及肿瘤浸润子宫深肌层、子宫颈、子宫旁、阴道及盆腔淋巴结等。手术切除范围不足等应考虑给予盆腔照射及阴道腔内照射。术后放射治疗的范围技术包括盆腔体外放射治疗和阴道腔内放射治疗。有手术禁忌证及晚期病例可给予单纯根治性放射治疗。根治性放疗技术包括盆腔体外放疗和子宫及阴道腔内放射治疗。体外放疗剂量：全盆照射45Gy后开始腔内治疗。

3.内分泌治疗　内分泌治疗是子宫内膜癌的姑息性治疗方法。用于辅助治疗的价值未得到肯定。

（1）孕激素：子宫内膜癌内分泌治疗主要用孕激素类药物，子宫内膜癌复发和转移接受内分泌治疗的总有效率为15%～25%。孕激素治疗选择甲羟孕酮或甲地孕酮口服用药。用药剂量：甲羟孕酮200～400mg/d口服，或甲地孕酮160mg/d口服。研究显示，超过此剂量用药，不能提高治疗疗效。孕激素可以抑制子宫内膜癌细胞增殖。

（2）他莫昔芬：他莫昔芬等雌激素拮抗药对雌激素受体阳性的患者有效。他莫昔芬用药剂量为20～40mg/d口服。他莫昔芬作为一线药物治疗的有效率为0%～13%，用于孕激素治疗失败者的二线治疗无明显疗效。孕激素与他莫昔芬合用并不优于单用孕激素。

4.化疗药物治疗　常用化疗药物：多柔比星、环磷酰胺、顺铂、氟尿嘧啶等。子宫内膜癌的常用联合化疗方案：

（1）AP方案：ADM60mg/m2静脉注射，第1天；DDP50～60mg/m2静脉注射，第1天；每3周重复。

（2）PC方案：紫杉醇175mg/m2静脉注射（3小时），第1天；卡铂AUC5～7静脉注射（30分钟），第1天；每4周重复。

（3）PPA方案：ADM45mg/m2静脉注射，第1天；紫杉醇160mg/m2静脉注射（3小时），第1天；顺铂60mg/m2静脉注射（1小时），第1天；每4周重复。

（4）PAC方案：ADMmg/m2静脉注射，第1天；DDP50mg/m2静脉注射，第1天；CTX500mg/m2静脉注射，第1天；每4周重复。

【预后】

5年总生存率为67%。影响子宫内膜癌预后的因素有临床分期、组织学类型、组织学分级、淋巴结转移、肌层浸润深度、激素受体、治疗方法等。

【随诊】

随诊检查包括妇科检查、超声波及影像学检查，CA125、CEA等肿瘤相关性标志物检测。复诊时间：结束治疗第1年每3个月复诊1次，第2、3年每半年1次，第4年每年1次。