乳腺癌的预后

与乳腺癌预后相关的因素很多，其中主要的有肿瘤侵犯范围及病理生物学特性有关。

一、肿瘤侵犯范围

1.肿瘤大小　肿瘤大小是一个有价值的病理预后因素，它是与预后有关的准确地以数量来表示的最重要变量之一。肿瘤大小与组织学受侵的淋巴结数有关，但具有独立的预后价值。肿瘤大小与最终转移概率是线性对数关系。且肿瘤越大，出现转移的时间越短。原发灶1～2.5cm的患者，首次治疗后出现转移的中位时间为42个月，而肿块在8.5cm或以上的患者，中位时间仅为4个月。肿瘤大小校正后，内侧病变较外侧病变预后稍差，原因可能为内侧病变更易侵犯内乳淋巴结（而腋淋巴结阴性），这样一些淋巴结阴性患者实际上系淋巴结阳性。淋巴结阴性患者肿瘤大小是特别重要的决定预后的因素。淋巴结阴性的浸润性导管癌或小叶癌，若肿瘤直径为1cm或1cm以下，或者特别类型［如黏液性、乳头状、管状、真髓样（trumedullary）或腺囊样］淋巴结阴性的浸润性癌，直径在3cm以下，其预后都很好。在一项系列研究中，连续调查767例乳腺癌患者，其中符合上述条件者占29%，这些患者的20年实际在没有区域淋巴结转移及远处转移的情况下，原发灶越大和局部浸润越严重，预后越差。

2.腋淋巴结转移　腋窝淋巴结的阳性数是所有预后因素中最有价值和最稳定的因素。通常符合要求的淋巴结清扫应至少切除10个淋巴结。受侵淋巴结的数越多，患者的生存率越低，复发率则越高。腋淋巴结无转移时预后好，有转移时预后差。且转移数目越多预后越差。转移位置越高，预后越差。

3.远处转移　多于1年左右死亡。

二、肿瘤的病理类型和分化程度

肿瘤的病理类型、分化程度，肿瘤的侵袭性以及宿主对肿瘤的免疫能力是影响预后的重要因素。特殊型乳腺癌的预后较非特殊型好，非特殊型癌中非浸润性癌比浸润性癌预后好，分化好的肿瘤预后比分化差的好。有些肿瘤恶性程度高，在生长迅速时可出现坏死，肿瘤坏死严重说明肿瘤的侵袭性强，预后较差。

三、临床分期

TNM分期为临床医师所熟悉，期别高预后差。但需认识两点，其一，从分期来讲同属一个期别的病例，腋淋巴结有无转移较肿瘤大小更为重要；其二、临床腋淋巴结检查有无转移常有误差。

四、甾体激素受体与预后

肿瘤细胞雌激素受体的存在与否是最重要的生化指标。甾体激素受体测定不仅可作为选择激素治疗的参考，也可作为估计预后的一个指标，受体阳性病人的预后较阴性者好，两者的预后相差约10%，尤其在淋巴结转移阳性的病例中更明显。在雌激素受体和孕酮受体中，孕酮受体更为重要，两项都是阳性者的预后较单一项阳性或两项都是阴性者预后好。尽管激素受体状况与预后有关，但对预后的影响不大。肿瘤呈中等大小且淋巴结为阴性的患者，ER呈阳性时其预后仅略好于ER呈阴性时，因此受体状况不能用于精确地判断预后，不能因受体阳性而省去辅助治疗。然而，作为预见性因素测定激素受体是十分重要的。预见性因素系指与某一特殊治疗有效或无效相关的任何指标。不管是辅助性治疗还是转移性病变的治疗，ER状况已明确是激素治疗的预见性因素。现在对不同化疗药物的预见性因素，尽管研究得很多，但尚无确切的结论。

五、其他影响预后的因素

目前人们正在研究许多其他预后因素。以科学的态度来看，某些因素非常有价值，但由于相关临床资料都是初步的，或结果相反，或缺乏标准化或标准化程度较低，所以到目前为止；还没有一种因素被肯定。在考虑其他标准预后因素的情况下，若一个预后因素显示有预后价值，并在大组患病人群中得以证实，这才证明该预后因素有用。目前，该领域中最常做的试验都涉及流式细胞仪的应用。DNA倍性测定是每个细胞的平均DNA含量，正常细胞为二倍体，异常细胞为非整倍体。非整倍体多与分化差相关。据报道还预示着预后差。然而，还不清楚倍性是否具有独立的预后价值，对确保可重复性所必须的组织准备和分析的标准也尚未建立。为此，在国立健康协会召开的一次发展交流会上提出，倍体测定不能在常规临床应用中起决定作关用。S期分数（SPF）是利用流式细胞仪进行的另一个测定项目。它借助于DNA的合成情况来估计将进入有丝分裂的细胞的百分比，后者也可以利用胸腺嘧啶标志技术来测定。高SPF与分化差、肿瘤体积大呈正相关，很可能是一个可靠的独立预后因素。

（程相钦　李　冉　李　莉）