子宫内膜异位根治手术

子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性的恶性肿瘤。子宫内膜癌为女性生殖道常见恶性肿瘤，发病率占女性生殖道恶性肿瘤20%～30%，占女性全身肿瘤7%。以来源于子宫内膜腺体的腺癌最为常见，称为子宫内膜腺癌（endometrial adenocarcinoma）。子宫内膜癌是常见的、发病率逐渐上升的妇科及女性生殖道肿瘤。在美国每年约有34 000个新病倒，6 000个死于该病。在妇女患癌排名中，已居第4位。其前3位依次是乳腺癌、肺癌和大脑癌。子宫内膜癌和子宫颈癌的发病比例已由20世纪60年代的1∶10变为现在的1∶1。

一、发病相关因素

目前尚无确切结论，但其发病经流行病学调查、临床研究及动物实验研究与以下因素有关。

1.体质相关因素：未产、初潮早、绝经晚、肥胖。

2.疾病相关因素　内科疾病：糖尿病、高血压病均为垂体功能失调相关疾病的表现；妇科疾病：主要指与雌激素水平增高的相关疾病，如多囊卵巢综合征、卵巢女性化肿瘤、子宫内膜不典型增生、子宫肌瘤等。

3.外源性雌激素以及他莫昔芬的应用。

4.其他相关因素：①遗传因素。即在近亲或家族中有患癌的历史（12%～28%）；盆腔放射治疗后；多发癌或重复癌倾向。②口服避孕药。③吸烟。阳性的家族倾向或LynchⅡ综合征已列为高危的筛查人群（宫腔镜活检筛查）。目前认为子宫内膜癌不是都经过不典型增生的阶段，与雌激素的刺激有关。分为E、非E依赖型两种类型，与雌激素无关的内膜癌其恶性程度较与雌激素相关的内膜癌高，分化程度低，多为特殊类型，预后差，多见于老年患者，与基因突变相关。

二、临床表现

1.可发生于任何年龄，但多见于老年妇女，其发病和年龄、绝经关系密切，63%的患者发病于50～70岁，只有25%的患者在绝经前发病，＜40岁发病者仅占2%。

2.症状以子宫出血（绝经后出血，围绝经期及生育年龄，月经紊乱或经量增多）为主要症状；阴道异常分泌物（继发感染后的血性或浆液性分泌物）；宫腔有积血或积液；晚期患者可有下腹疼痛，腰骶疼痛。

3.体征：盆腔检查可发现子宫增大（或未萎缩），若穿破宫壁，累及附件时可出现盆腔包块（或附件包块）。晚期可有消瘦，贫血，恶病质表现。

三、病　理

1.大体（巨检）　按肿瘤生长方式分为：①局限型：肿瘤形成结节、息肉状，多位于子宫底部或宫角。②弥漫型：癌肿呈多发性息肉或片状，累及大部或全部子宫内膜，常伴感染，出血坏死。

2.分类　按1988年ISGP分类法。

（1）子宫内膜样腺癌（Endometrioid adenocareinoma）①腺癌；②伴鳞状上皮分化；腺棘癌；腺鳞癌。

（2）特殊类型①浆液性乳突状腺癌；②透明细胞腺癌；③鳞状细胞癌；④未分化癌；⑤混合癌。

（3）组织学分级：可分为G0，G1，G2，G3。病理诊断（类型、分级、有无肌层浸润，淋巴转移，病变累及的范围等）与子宫内膜癌的预后明显相关。

四、扩散方式及分期

1.扩散方法　①直接蔓延（宫颈、肌层浸润、盆腹腔脏器）经输卵管扩散，癌细胞可经输卵管进入腹腔，引起播散及盆腹腔转移。②淋巴管扩散至盆腔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结、腹股沟淋巴结与病理分级及肌层浸润直接相关。G1，G2、G3级的肿瘤淋巴转移率分别为0、3.5%、28%，而肌层浸润浅、中、深层分别为5%、24%、30%。③血行转移晚期患者，癌瘤可经血行播散至肺、肝、骨。

2.分期

（1）临床分期（FIGO　1971）：现仅为首选放疗，晚期无法手术者使用。FIGO规定，于1989年10月以前对子宫内膜癌按1971年之规定进行临床分期，对无法手术，单纯放疗者现仍用1971年临床分期。

（2）子宫内膜癌手术-病理分期（FIGO.2009）见表12-1。

表12-1 子宫内膜癌2009FIGO分期

注：＊G1，G2，G3任何一种。Δ仅有宫颈内膜腺体受累应当认为是Ⅰ期，而不再认为是Ⅱ期。＊细胞学检查阳性应单独地报告，并没有改变分期

五、诊断及辅助检查方法

1.诊断　临床表现、辅助检查结果综合分析，有内膜组织学的检查可确诊，在采集内膜活检方法中以分段诊刮为常用方法。分段刮宫是确诊子宫内膜癌最常用也是最可靠的方法。先用小刮匙环刮宫颈管，再进行宫腔搔刮内膜，取得的刮出物分瓶标记送病理检查。分段刮宫操作时要小心，以免穿孔，尤其当刮出多量豆腐渣样组织疑为内膜癌时。只要刮出物已足够送病理检查，即应停止操作。必要时可行宫腔镜检查及活检确诊。

2.辅助诊断方法　有①细胞学检查；②B型超声检查：可显示子宫内膜厚度，宫腔内赘生物大小、位置及肌层有无浸润等。可指导选用采集标本方法及对病变程度估计；③宫腔镜活检及宫颈管搔刮（biopsy and ECC）或分段诊刮（fraction curretage）或宫腔镜下活检（可避免常规诊刮漏诊）；④胸部X线片（x-rav）、血清CA125检测、MRI等。

六、治　疗

近年来，对子宫内膜癌病理组织学的深入研究。对转移播散途径和预后有关因素认识的提高，在统一手术病理分期的基础上对子宫内膜癌的综合治疗进一步得到重视，手术分期重要性进一步得到肯定，尽管术前检查技术手段提高，可以对宫颈肌层受累、淋巴受累作术前评估，但均不能取代手术切除淋巴结：手术分期对子宫外病变：腹腔种植、淋巴受累、附件转移才能确诊；术前病理分级中约20%术后升级，类型在术后亦有改变。

1.手术治疗　是治疗子宫内膜癌的主要方法。手术方式的选择应根据术前临床分期、病理类型、分化程度及患者全身情况作出初步选择，术中再根据病变具体情况即冷冻切片检查结果实施手术治疗。开腹、冲洗细胞学检查、全面探查活检。

Ⅰ期标准术式：经腹筋膜外子宫全切及双侧附件切除术（ex-trafacia hysterectomy，bilateral sappingoophorectomy）；盆腹后淋巴清扫及腹主动脉旁淋巴清扫术或取样（retroperitoneal，lymphyrectomy or sampling）应根据术中对肌层浸润深度、病理类型及分化程度、患者具体情况而定。①对低危患者手术重点是子宫及双附件；②高度怀疑宫颈受累，可采用改良RH手术；③对高危患者应做淋巴清扫，其他可做淋巴取样；④对肥胖及内科合并症应全面评估淋巴结切除的风险；⑤任何影像学检查有可疑转移淋巴结或有深肌层受累者，均应有淋巴结病理评估。腹主动脉旁淋巴结切除、取样指征：①影像学检查为可疑腹主动脉淋巴结受累；②髂总淋巴结长大或有转移；③附件转移包块；④G3有深肌层或全肌层受累；⑤高度恶性特殊类型癌瘤如UPSC、CCC等。对低度恶性（G1）无肌层受累或＜1/2，其淋巴转移率＜5%，故可在筋膜外子宫及双附件切除后，不再切除淋巴结或取样，即子宫内膜样腺癌ⅠaG1、ⅠbG1。可不做淋巴清扫、取样。

Ⅱ期：指有子宫颈管受累者：①应行子宫广泛性切除，双附件切除术，盆腔淋巴结及辅助动脉旁淋巴结清扫或取样术。②放疗后子宫及双附件切除选择性取样。③其他。

Ⅲ期：有盆腔转移（双附件及子宫外病灶），可先做缩瘤术后再配合放射和化疗等综合治疗，以争取治疗或延长患者存活期；并鉴别卵巢癌或双癌。

2.放射治疗　单纯放射治疗可获得50%～70%5年生存率，手术、放疗、综合治疗可明显降低局部复发率，延长患者存活时间。目前放射治疗的基本方法仍以腔内放射为主，晚期或有严重内科疾病、高龄、无法手术的其他期可按临床分期进行放射治疗。

3.手术与放疗联合治疗　术前放疗已较少用，目前多将放疗作为术后辅助治疗。术后放疗：先手术明确癌瘤扩散范围及分期，任何放疗都是补充手术治疗的不足，减少阴道盆腔局部复发，可减少使用放疗的盲目性：术后选用阴道腔内放疗者以术后3～4周为宜。有盆腔淋巴结转移或子宫外转移者选用体外照射（全盆腔照射剂量一般为40～50Gy/4～6周，腹主动脉旁照射为30～40Gy/3～4周）。仅对术后有复发高危因素者使用。目前认为术后放疗不适用于低危组及中危组；对已排除宫外病变的高危患者术后放疗尚有争议。

4.激素治疗　孕激素治疗机制：①抑制垂体促卵泡成熟激素（FSH）及黄体生成激素（LH）；②对肿瘤细胞直接抑制（DNA，RNA合成，抑制瘤细胞核分裂减少）；③促使癌细胞向正常转化；④改善患者全身状况。优点：可反复应用（或更改制剂种类）；无毒性及骨髓抑制等作用。晚期或复发癌等可选用。用药原则：大剂量、长时间，具体治疗方案尚无一致意见，以高剂量使用一段时期后改为维持量为宜。亦有报道用孕激素治疗不能提高5年生存率。

5.化学抗癌药物治疗　多用于晚期或复发性癌，作为综合治疗一部分，对低分化癌、盆腹腔有转移患者的治疗，化疗已逐渐受到重视。

七、预后及随访

预后与年龄、病理类型、细胞学分级、淋巴转移、肌层浸润深度等因素有关。预后随年龄的增长、病理分级与临床分级较晚以及子宫内膜癌侵蚀的较深而变差；术前放疗而子宫切除标本仍有残留癌者，存活率亦有降低。据国内外的统计，Ⅰ期子宫内膜癌患者的存活率为75%～95%。但Ⅰ期癌中分化差者或有深肌层浸润者，30%～40%有腹膜及淋巴结转移。此类患者的5年存活率下降至50%～60%。Ⅱ期癌的5年存活率为50%，Ⅲ期癌约为30%，Ⅳ期则不超过5%。足以说明癌瘤越大、扩展范围越大，则治疗失败与癌复发的危险越大。以上预后因素在手术-病理分期中均可能全面作出诊断和评估，有准确手术-病理分期，才可能根据分期及患者全身状况对预后作出判断，选择方案是否恰当亦直接影响患者预后。早期诊治及降低晚期患者病死率仍为当前主要的问题。

完成治疗后应定期随访，及时确定有无复发。随访时间：术后2年内，每3～5年，每6个月至1年1次。随访检查内容包括：①盆腔检查（三合诊）；②阴道细胞学涂片检查；③胸部X线片（6个月至1年）；④期别晚者，可进行CA125检查。根据不同情况，亦可选用CT、MRI（磁共振）等。

预防和早期发现子宫内膜癌的措施有：①普及防癌知识，对40岁以上妇女定期进行防癌检查，可采用细胞学检查筛选；②围绝经期妇女月经紊乱或不规则阴道出血者应先行分段刮宫做病理学检查以排除子宫内膜癌；③正确掌握使用雌激素的指征，需要使用时用量要少，时间不要太长，并要与孕激素合用；④注意高危因素，重视高危患者，对症状可疑的患者要及时进行必要的检查，以使其得到及时诊断、早期治疗，并进行认真的定期随访。

八、新问题及新进展

1.细胞学筛查及分段诊刮的意义

细胞学筛查：仅从阴道后穹窿或宫颈管，吸取分泌物做涂片寻找癌细胞，阳性率不高。如用特制的宫腔吸管或宫腔刷入宫腔，吸取分泌物找癌细胞，阳性率达90%。此法可作为筛选，最后确诊仍须根据病理检查结果。

手术-病理分期能全面准确地表达癌瘤的状况，提示适宜的治疗对策。与之相对照的临床分期，有相当的误判率，如在临床Ⅰ期有25%是有误差的；临床Ⅱ期差误更高，一般可有50%的误差，甚至达80%。其中重要的影响因素是对宫颈管诊断性刮宫（诊刮，ECC）的实施和认识，不规范的诊刮程序，混淆宫颈管和宫腔的组织；而宫腔内容物进入颈管，又是常见及难以避免的。所以，有的学者提出，进行分段诊刮来估价宫颈管是否受累或判断分期（Ⅱ期）是非常不准确，甚至是没有意义的。比较公允的说法应该是，诊刮可以明确子宫内膜癌的存在、组织类型、细胞分化，规范的分段诊刮有一定的参考价值，最好能有颈管间质的组织以资判别。术中标本的剖视检查、冷冻切片，以及最后的病理组织学报告，当然是确切的诊断方法。

2.阴道B超检查的应用　GOG将子宫内膜癌的危险度分为3类。低危肿瘤：肿瘤限于子宫，侵犯肌层＜50%，高分化或中分化（Ⅰa期，Ⅰb期，G1或G2）；中危肿瘤：肿瘤限于子宫内侵犯肌层≥50%，或低分化，或宫颈受侵（Ⅰc期G3、Ⅱ期）；高危肿瘤：肿瘤转移至卵巢、阴道或淋巴结。低危组的复发率约5%，中危组的复发率约10%，而高危组则达14%～42%。国内外多将第2、3类统称为预后不良的高危者，该组的几项内容皆为高危因素，尤其以盆腔淋巴结转移、附件转移及深肌层浸润最为重要。肌层浸润的绝对深度，尤其是癌灶至浆膜层的绝对距离可能更有效地反映患者的高危程度。

术前阴道B超观察子宫内膜，先前报道称绝经后内膜＞10mm，即有10%～20%的患癌危险。现多主张以6mm为“警戒线”，≥6mm的敏感性、特异性分别为97%和48%；阳性预测值和阴性预测值分别为41%和98%，术前经阴道B超（TVS）对肌层浸润的诊断敏感性达80%～100%，彩色超声还能观察子宫内膜血流情况。可提供我们作为术前考虑的参考。尽营不少文献强调了磁共振（MRI）在检查肌层浸润中的作用，但一组关于TVS和MRI的比较报告说明，TVS花费低、可行、易操作；而MRI花费高，特异性和敏感性不比TVS高。这一结论更适合我国卫生经济学观念。但MRI在宫颈受累、淋巴转移，以及超过1/2肌层浸润的检测时，仍应具有地位。

子宫肌层是否有浸润直接关系到手术方式的选择。经阴道彩超是目前术前判断子宫肌层浸润深度和宫颈受累情况、估计分期常用的有效手段，对判断肌层浸润深度的准确率可达75%。随着三维超声在临床各领域中的应用，在某些疾病的诊断上已显示其优越性，如应用多平面成像技术诊断子宫畸形、间质部妊娠，应用表面成像模式诊断胃肠道肿瘤的肌层浸润。三维超声有特殊的探头，能收集比二维超声更多的信息，而且具有处理三维图像和数据的特殊软件系统，根据需要可对任何断面切割，较大地扩展了对图像的观察分析范围，获取二维超声技术无法得到的切面。研究显示，在子宫内膜癌浅肌层浸润的诊断上三维超声优于二维超声，但对深肌层浸润的诊断没有显示出比二维超声显著的优越性，其原因可能为三维超声多平面成像的图像对比增强，有利于显示肿瘤和正常肌层交界处的特征，因此能获取比二维超声更清晰的图像，在浅肌层浸润的诊断中优于二维超声，而深肌层浸润的二维超声图像改变比较明显，故三维超声的优越性无法体现。三维超声下肿瘤体积测定可以作为辅助判断深肌层浸润的客观量化指标。三维超声多平面成像诊断子宫内膜癌肌层浸润优于二维超声，值得进一步研究。

3.腹腔细胞学检查及意义　既然腹水或腹腔冲洗液细胞学阳性在手术-病理分期中定为Ⅲa期，所以，这一操作检查步骤乃为手术的常规。其重要性为：①确定分期；②预后因素；③相应的治疗选择。一般认为，子宫内膜癌患者12%腹腔瘤细胞阳性，尽管可能肉眼并未发现转移灶。也有报道，临床Ⅰ期也有15.5%的腹腔细胞学阳性，且明确和复发有关，即腹腔细胞学阳性者，38%复发；阴性者，只有9.9%复发。细胞学阳性在手术时有50%的病例病变已超出子宫，远处转移也增加至29%；而阴性病例是10.4%。虽然对细胞学检测的意义尚有异议，但多数报道认为，它可以作为独立的判断预后的指标，也有助于术后辅加治疗的参考，如腹腔用顺铂灌注治疗。标准的细胞学检测是收集的腹水，或以100～125ml生理盐水冲洗腹腔后再收集，进行细胞学检查。此方法虽属举手之劳，遗憾的是常被忽略。应提请手术医师注意。

4.血CA125对子宫内膜癌诊治价值　CA125是单克隆抗体OC-125特异识别的肿瘤抗原，OC-125是从卵巢浆液性囊腺癌细胞株得到的单克隆抗体，是卵巢癌的肿瘤标志物。正常情况下子宫内膜、输卵管及腹膜都能有微量CA125生成，因此能否作为子宫内膜癌的肿瘤标志物受到人们的关注。临床上如果存在子宫外转移，CA125阳性率很高，目前已被认为是子宫内膜癌的最有用的肿瘤标志物。Patsner等人报道多数复发病例血清CA125升高，对于复发病例的监测是很有意义的。复发病例血清CA125阳性率（以35U/ml作为临界值）为42%～65.6%。Matorras等认为在临床诊断复发以前，有78.5%的病例血清CA125已有升高。如果复发部位在阴道断端、阴道壁或者是肺部的孤立转移结节，CA125升高不明显。关于闭经后病例复发诊断的CA125标准是35U/ml还是17U/ml，国内外学者尚有争议。于晓辉等研究显示：以17U/ml作为临界时，93.3%的复发病例CA125阳性，其中阳性病例的71.4%平均提前临床可及的复发3.7个月血清CA125升高；当诊断标准为35U/ml时，只有60%的复发病例CA125阳性。因此认为17U/ml更好一些。并建议在监测治疗过程中，尤其对于闭经后病例较为安全的CA125阳性标准值为17U/ml。

血清CA125对于子宫内膜癌的早期筛选价值不大，但是对于是否存在子宫外转移，以及疗效判定，评价预后及复发的早期诊断都具有较高的实用价值。

5.保留器官和功能的问题　子宫内膜癌发病有年轻化趋势，文献报道，＜40岁者所占比例由1%～8%增至13.3%。对年轻子宫内膜癌患者的处理颇为棘手，目前还没有规范化的治疗方案可循。随着人们对生活质量的要求逐渐提高，保留生育功能的手术和治疗日益受到重视。另外，在病理上，分化好的子宫内膜癌与子宫内膜高度不典型增生有时很难区别。因此，在诊断和处理年轻子宫内膜癌时一定要慎重，采用什么方法治疗要反复权衡以后再做决定，要多考虑些患者的生活质量和生育功能的问题，保留功能的治疗应放在优先考虑的地位。

目前认为保留生殖功能的内膜癌患者应符合如下条件：年轻（＜40岁），有强烈的生育要求，组织学类型为腺癌，期别早、分化好、分级为G1，宫腔镜、阴道超声检查或MRI检查无肌层浸润和宫颈侵犯依据。目前主张对于迫切要求生育、早期、分化好的年轻子宫内膜癌患者可考虑先给予大剂量孕激素治疗，3个月诊刮1次，了解病情的变化。如果病情有逆转，可治疗6～12个月，停药后继续监测；如果病变进展或持续存在，则应考虑行全子宫切除术。对要求保留生育功能的Ⅰa期子宫内膜腺癌（G1）患者的研究发现，PR表达与孕激素的疗效呈正相关。Niva K等对12例术前诊断为Ⅰa期的内膜癌患者给予6～10个月的醋酸羟孕酮（MPA每天400～600mg）治疗，有生育要求的10例患者中7例妊娠，其中5例足月分娩。9例长期随访（超过30个月）的患者中有8例复发，其中4例子宫切除。

符合以下条件者可考虑保留卵巢：①年龄＜40岁；②患者迫切要求生育；③手术病理分期Ⅰa期G1；④腹腔细胞学检查阴性；⑤术前检查或术中探查未发现可疑腹膜后淋巴结；⑥雌、孕激素受体均阳性；⑦有较好的随访条件。术后给予大剂量孕激素治疗并密切随访。

6.宫腔镜在子宫内膜癌诊治中的应用　宫腔镜检查直观、可定位活检，是诊断宫腔内病变的金标准。近年来宫腔镜在妇科恶性肿瘤诊治中的应用也在探讨之中。宫腔镜检查加子宫内膜活检是诊断异常子宫出血的金标准，但取材不准确仍有漏诊。夏恩兰等报道子宫内膜切除术1 431例，发现子宫内膜不典型增生10例，子宫内膜癌2例。李菲等研究宫腔镜诊断子宫内膜癌的敏感性为98.4%，特异性88.2%；诊断准确率88%，D＆C为69.2%（P＜0.05）。董建春等研究因异常阴道出血、溢液而进行宫腔镜检查168例，镜下诊断为“子宫内膜癌”38例，其中病理组织学证实为内膜腺癌34例，符合率达89.5%（包括子宫内膜原位癌2例），子宫内膜间质肉瘤1例，子宫内膜海绵状血管瘤1例，子宫内膜单纯型增生2例。以组织病理学结果为金标准，宫腔镜诊断子宫内膜恶性肿瘤的敏感性为92.1%（35/38）。Marchetti等回顾分析181例子宫内膜癌患者，宫腔镜诊断的敏感性为93.10%，特异性99.90%，阳性预测值99.96%，阴性预测值98.18%。宫腔镜检查结合子宫内膜定位活检，其敏感度和特异性可提高到96.55%和100%，认为宫腔镜发现早期子宫内膜癌方面有着非常重要的作用，尤其是在癌仅限于黏膜表面时。但宫腔镜诊断严重的子宫内膜病变始终有争议。Clark等研究AUB宫腔镜诊断子宫内癌和子宫内膜增生的准确性，分析65篇文献，26 346例，3.9%宫腔镜怀疑癌，其中71.8%病理结果为癌。而未怀疑癌者，有0.6%病理结果是癌，认为宫腔镜诊断子宫内膜癌准确率高，但仅限于子宫内膜病变。

宫腔镜检查时的膨宫压力和膨宫介质是否会造成子宫内膜癌细胞的腹膜腔内扩散，从而影响患者的预后，一直是临床医师非常关注和有争议的问题，Leveque等报道19例临床Ⅰ期的子宫内膜癌患者子宫切除前宫腔镜检查，术中腹腔冲洗液7例阳性，随访无子宫内膜癌复发。Arikan等研究24例子宫内膜癌患者宫腔镜检查时收集经输卵管流出的液体，研究结果认为宫腔镜检查会造成癌细胞的扩散，扩散的癌细胞有黏附和种植能力。Revel回顾性分析了1980-2001年Medline上所有有关宫腔镜检查内膜细胞播散的文章，得出结论：目前尚不能确认腹膜上的内膜细胞是宫腔镜灌流冲洗、逆流至盆腔的机制；也没有前瞻性、随机研究证实宫腔镜检查或手术造成肿瘤播散。总之，宫腔镜检查可以提高早期子宫内膜癌的诊断率，但又有促使癌细胞腹膜腔内扩散的危险，虽然这种扩散是否会影响患者的预后还未成定论，但确实增加了人们的担心。目前尚无研究证实行宫腔镜检查的内膜癌患者预后较其他传统检查的内膜癌患者预后差。即使是这样，行宫腔镜检查时也必须尽量降低膨宫压力，且尽量避免加压。

近年来子宫内膜切除术（TCRE）与子宫内膜去除术（EA）已涉足子宫内膜癌前病变和早期子宫内膜癌的治疗。Vilos等回顾分析因AUB行子宫内膜切除术，病理检查确定为子宫内膜腺癌13例，全部患者术后存活0.5～9年，无癌复发迹象。

宫腔镜检查在子宫内膜癌腔内放疗前准确定位，可为设计治疗方案提供客观指标，对放疗后观察疗效、随访具有临床意义。张翠芝等对40例子宫内膜癌在腔内放疗前后进行宫腔镜检查。放疗前宫腔镜观察宫内病灶部位及类型，放疗后观察宫内病灶对放射治疗的敏感性。结果表明乳头型、结节型对放疗敏感，其敏感性分别为72.7%、81.5%，息肉型、弥漫型放疗敏感性分别为20%、37.5%（P＜0.05）。加拿大Laframboie等报道宫腔镜子宫内膜切除术辅以高剂量放疗治疗有手术禁忌证的子宫内膜癌，认为此法对不能手术的子宫内膜癌患者可行。

7.腹腔镜在子宫内膜癌手术中的应用　腹腔镜以其创伤小、恢复快、术后并发症少等优点，广泛应用于临床。近10年来，随着腹腔镜技术和设备的不断发展，特别是超声刀技术在腹腔镜的应用，腹腔镜手术治疗子宫内膜癌已经成为可能。对早期子宫内膜癌（Ⅰa期）行单纯筋膜外全子宫切除加双侧附件切除术逐渐成为本病“标准”的治疗手段，主要方法有腹腔镜辅助阴道子宫切除术（LAVH）和腹腔镜全子宫切除术（LTH）。对ⅠbG2期以上的子宫内膜癌患者，需行次广泛全子宫切除加腹主动脉旁淋巴结切除和盆腔淋巴切除术。对临床Ⅱ期以上的子宫内膜癌患者，需行广泛全子宫切除，操作难度与创伤均较大，故仅用于细胞分化较低，肌层浸润较深或癌瘤已侵及子宫颈管（或子宫下段）及子宫外高危病例。如患者年高，合并严重的心脑血管病变、糖尿病、过度肥胖将不能承受手术或技术因素不能胜任此术，可行单纯全子宫加双侧附件切除术，术后放疗，其生存率与广泛性子宫切除都同样令人满意。

Fram　KM等的研究，从手术时间、出血量、术中输血、并发症及术后病率、切除的淋巴数目以及住院时间等进行了对比，认为腹腔镜手术比腹式手术更具有优越性，尤其对于肥胖患者。李光仪等报道63例中分化至高分化临床Ⅰ期子宫内膜癌随机分为两组，与开腹手术相比，腹腔镜组手术时间明显长于剖腹组，但在肠道功能恢复、术后平均住院日等明显优于剖腹组，两组术中出血量、术后体温变化及并发症等无明显差异。

在腹腔镜设备完善和技术成熟的条件下，行腹腔镜手术治疗早期子宫内膜癌，是安全可行的，该镜下手术可参照腹式手术的手术指征，依照开腹手术基本程序，结合腹腔镜技术进行，能达到开腹的手术范围，并具有创伤少，恢复快的优点，值得研究、运用及发展。

8.子宫内膜癌放疗及化疗　子宫内膜癌属放射敏感性肿瘤，这已被诸多学者所认同。目前，约2/3的子宫内膜癌患者需接受放疗，多采用放疗和手术的综合治疗。孙建衡等报道191例术前、术后合理应用放疗能显著提高该病患者的生存率、降低盆腔及阴道残端复发率。但在制定治疗方案时，应对放疗、手术等进行合理配合，尽量避免治疗过度或治疗不足。对子宫广泛切除加淋巴结清扫患者行术后放疗，其并发症发生率增高，可达60%，且生存率无明显改进。因此，若考虑术后给予放疗。则必须选择合适的手术范围，既要保证疗效，也要考虑到治疗后生存质量：若考虑应用放疗与手术综合治疗，则要考虑是应用术前放疗还是术后放疗、腔内还是体外放疗以及放疗剂量及手术范围等。腔内插置治疗或外照射都是以往常用的术前放疗方法。术前放疗的主要缺点是有些患者病变程度比估计得低，因而接受了不必要的放疗。本来认为放疗可减少阴道穹隆的复发或手术时肿瘤的播散，但一系列研究结果都不支持这种观点。另外，若患者的病变超出放射野，如可疑转移，特别是腹主动脉旁或腹腔内转移，单用这种方法是不够的。随着手术病理分期的进一步实施，放疗已从术前放疗为主，过渡到根据手术病理提供的信息有选择性地应用术后放疗，这样放疗更有针对性。术后放疗的适应证：①手术不彻底，阴道切缘有残余癌组织或宫旁浸润；②癌灶侵犯子宫肌层超过内1/3：③盆腔或腹主动脉旁淋巴结转移；④血管、淋巴管浸润；⑤癌组织分化差；⑥不良病理类型，如透明细胞癌、腺鳞癌、未分化癌等。一般采用体外照射，必要时加照腹主动脉旁淋巴结。术后体外放疗的剂量一般与单纯放疗时体外放疗量相同，而腔内治疗黏膜下5～10mm处剂量不要超过20Gy。

在过去几十年，化疗在子宫内膜癌中的应用没有得到足够的重视，事实上化疗在子宫内膜癌的治疗方面已经取得了可观的疗效，对有远处转移的病例仍能通过药物加以控制。子宫内膜癌对多种化学药物是敏感的，敏感药物主要有：顺铂、卡铂、奥铂、多柔比星、表柔比星、放线菌素、长春新碱、氟尿嘧啶、平阳霉素、丝裂霉素、紫杉醇等。目前，化疗已成为晚期病例、复发癌及特殊类型子宫内膜癌综合治疗的重要组成部分，与手术和（或）放疗联合应用，可降低局部复发率，减少远处播散，从而明显提高晚期患者的生存期，改善生活质量。化疗与放疗联合应用可增强肿瘤对放疗的敏感性。目前的联合化疗虽然改善了子宫内膜癌的治疗有效率和治疗有效的期限，但并没有显著提高长期缓解率，只是姑息性治疗。含紫杉醇的联合化疗方案可能会改变这种状况，提高患者的生存率。

9.子宫内膜癌的激素治疗　孕激素治疗子宫内膜癌是否有效也是近年来备受关注的问题。子宫内膜癌对孕激素治疗的反应率，与临床和病理因素有关。分化好的子宫内膜癌反应率高；孕酮受体阳性者较雌激素和孕酮受体阴性者反应率高；雌激素和孕酮受体阴性者激素治疗多无效；曾经接受过放疗的肿瘤区域对孕激素治疗的反应率低，年龄大者治疗效果也较差。已有研究表明，安宫黄体酮与安慰剂对比治疗Ⅰ、Ⅱ期内膜癌，两组存活率无差别，故孕激素治疗早期子宫内膜癌可能是无益的。对晚期和复发的子宫内膜癌孕激素治疗会有一定的疗效，总反应率约30%，各种类型的孕激素制剂的治疗反应率无明显差异。若孕酮受体阳性，反应率可达70%～80%。但研究发现，孕激素治疗基本未改变复发和转移性癌的长期存活率，也只是一种姑息性治疗。他莫昔芬（又称三苯氧胺）能抑制雌二醇与雌激素受体结合，并增加孕酮受体，其治疗的反应率报道不一。美国妇科肿瘤学组（GOG）正在主持研究持续应用他莫昔芬、间断使用安宫黄体酮的疗效，以增加治疗的范围和时间。GiannopouloS T等应用左炔诺孕酮-释放性宫内系统（LNG-IUS）治疗内膜癌，最终发现癌变的内膜发生了组织学上的逆行性改变，但因该实验的病例数较少，随访时间较短，因而其结论尚有待于进一步证实。

子宫内膜癌术后能否进行激素补充治疗（HRT）也是值得关注的问题之一。综合对子宫内膜癌患者术后予HRT的小样本回顾性研究结果表明，目前尚无HRT增加子宫内膜癌治疗后复发的证据。早期子宫内膜癌在成功治疗的基础上，无高危复发因素者，是否可以进行HRT，以提高患者的生存质量，值得进一步研究。术后HRT开始应用的时机、是否加用孕激素及对远期生存率的影响有待于长期大样本的前瞻性随机对照研究来确定。

10.子宫内膜癌的生物治疗　随着分子生物学、免疫学以及各种高新技术的发展，EC的生物治疗已初具雏形。RAD001是一种新型的大环内酯类药物，具有免疫抑制和抗肿瘤的双重作用，目前正处于二期临床试验阶段，探索其对复发性内膜样内膜癌的治疗效果。另外，人类IgM单克隆抗体-HMMc-1，能够激活抗原依赖和补体依赖的细胞毒效应，主要攻击苗勒管相关性肿瘤，在EC中的阳性率为54.6%，提示其在内膜癌生物治疗中的应用潜力。芳香化酶抑制药（AIs）被认为是未来生殖医学中治疗雌激素依赖性疾病的最佳生物学药物，其通过与促性腺激素释放激素（GnRH）激动药相结合，抑制LH和FSH的反馈性增加，临床研究表明AIs在治疗激素依赖性肿瘤方面优于他莫西芬。

（张　丽　郝贤华　姚红梅　刘惠敏）