嵌夹型肩肱关节

【病因病机】

肩肱关节囊比较单薄而且松弛，尤以儿童为最。当儿童上肢高举位被牵拉，或成人扭、抻、闪、挫肩部时，关节间隙突然张开较大，关节内的负压力作用，将关节囊滑膜层极少的一部分嵌夹于关节间隙，造成嵌夹型肩肱关节错骨缝。在整个关节囊中，前下部只有盂肱韧带的中部覆盖，而且由于功能的要求有较多的褶皱，形成最松弛和薄弱的部位，所以滑膜被嵌夹的部位多在此处。

【诊断与鉴别】

1.常发生于牵拉儿童手臂上高处，或将其举臂提起玩耍以后。成人则多因做单、双杠训练或扭伤肩部所致。

2.肩部不动不痛，小范围活动则锐痛，大范围活动时则因疼痛而受限。儿童患者表现为上肢不能抬高，但前臂及腕部仍然可以在肩部不动时取物或活动，强制活动其肩关节因疼痛而啼哭，拒动。

3. X线片一般不能显示嵌夹，但有时可显示关节间隙略宽于健侧。

4.应与下移型肩肱关节错骨缝鉴别，因为二者复位手法的要领截然相反。其鉴别要点见表4-1。

表4-1 下移型和嵌夹型肩肱关节错骨缝鉴别

【治疗】

1.术前处理 错骨缝3d以上仍未治疗的儿童患者以及所有成年患者，均按下移型术前处理手法治疗。

2.复位手法 患者端坐（儿童患者则由家长抱坐），术者立患侧，面向健侧，一手掌心置患肩峰上、拇指和其他4指分置肩部前后捏紧，另一手握患腕。先沿患上肢纵轴向远端牵拉，在保持此牵拉力的同时，做内收—上举—外展—外旋—放下的连续旋转动作，见图4-12。

图4-12 嵌夹型肩肱关节错骨缝复位手法

如术中听到“咯吱”声响或移动感，是滑膜层被解脱的指征，表示复位成功。儿童患者的功能立即或稍停片刻即可恢复，详细分解动作，见图4-13。

图4-13 肩肱关节嵌夹型错骨缝复位手法

3.术后处理 与下移型相同。

【讨论】

1.复位手法机制 在保持沿纵轴向远端牵拉力的同时旋转肩部，一是拉开关节间隙，更重要的则是借关节周围肌肉紧张，使关节囊也紧张起来，配合在肩关节运动，尤其是在外展和上举时，关节囊的下部更为舒展之机，解除嵌夹。据临床观察，“咯吱”声响大多发生在患肢高举并外展的那一瞬间。

2.复位后不能立即缓解的原因 一般情况下尤其是儿童患者，术后均立即见效。如不缓解可能是以下原因。

（1）术前误诊为扭伤，过度按摩局部以致软组织肿胀，手法复位后虽解除嵌夹，但仍有软组织肿胀，因而不能立即活动自如，待消肿止痛后即愈。

（2）合并症未予治疗，如合并有软组织损伤、桡骨头半脱位或肱二头肌长头腱滑脱等。当治疗这些合并症以后即可痊愈。

（3）成年患者或日久未复位的儿童患者，嵌夹虽已解脱，但因抗痛所致的反射性肌痉挛还不能立即随之缓解，完全恢复功能尚需时间，一般数小时或一两天后即可痊愈，故不必予以特殊治疗。

（4）病程久、复位迟的患者，由于被嵌夹的滑膜充血、水肿，即使被解除嵌夹，活动时仍会受刺激而疼痛，就犹如手指被门挤住，虽然门开手出，手指仍然肿痛一样。此类患者，只宜休息制动，或外敷“骨科药膏”即可，不需要其他处置。

3.现代创伤骨科的“牵拉肩”“肩肱关节滑膜嵌顿”，与嵌夹型肩肱关节错骨缝相似，但远没有作为传统中医骨伤科原创的错骨缝历史悠久。