旋转型肘关节肱尺部

【病因病机】

此型错骨缝发生在肱骨远端骨骺及其干骺端之间，严格地说应该视为骨骺软骨板骨折或骨骺分离。但在师授的传统病名中，有“肘脆骨头错骨缝”之说，按其辨证论治方法应用于临床，疗效极佳，所以也就把它包括在肘关节肱尺部错骨缝里，并另以旋转型定名。至于“脆骨头”是否为骨骺的古称，现在不得而知。倘若顾名思义地去理解，脆骨即软骨的俗称、头即端部的话，认为脆骨头指的就是骨骺，尚可认同。

肱骨远端骨骺，是肱骨滑车骨骺与肱骨头两个骨骺的总称，二者分居肱骨远端的内外，紧密相连，14岁以后开始融为一体，直至16～19岁时与肱骨远端骨性融合。所以，此症只发生在骨骺骨性融合之前。当跌摔磕碰、过度伸展等间接外力作用于肱骨远端骨骺时，由于其外力尚不足以引起完全分离，仅使肱骨远端骨骺，沿干骺端的前后方向，向前方略微旋转。肱骨远端骨骺软骨板的前部并未明显损伤，只是后部发生轻度损伤分离，使整个骨骺呈后方略微张开状，亦即在X线片上显示的软骨板间隙前窄后宽。也就是说，以骨骺软骨板的前端为中心，骨骺的后端向前下方旋转，因而称为旋转型错骨缝。

【诊断与鉴别】

1.有肘部跌、摔、磕、碰、过伸等外伤史。

2.肘部漫肿或沿肱骨远端呈环形肿胀，病程较久则不明显。

3.压痛在肘前方深层，有的只觉肘内疼痛，但无敏感的压痛点。

4.伸、屈肘关节时伴有疼痛，强迫屈肘时轻度受限，疼痛加剧，并觉关节活动有障碍。

5.主、被动屈肘均受限，伸肘一般正常。

6.侧位肘关节X线片常可显示，肱骨头骨骺与其干骺端之间的吻合关系改变，它们之间的间隙略呈前窄后宽，但无明显分离和各项画线及测量数值上的变化。对于旋转移位极微、肉眼观察不易分辨时，可用患侧、健侧叠比观察法辨别，一般都能显示出异常。

有时，比较重一些的肱骨远端骨骺向前方旋转移位，可以在侧位肘关节X线片上画线测量显示。方法是：画肱骨纵轴线及肱骨头化骨核中心线，两线交点下方夹角大于正常值（30°～50°）时，诊断为肱骨远端骨骺向前方旋转移位。

7.应与肘部扭挫伤鉴别，该症虽然也有肿胀、疼痛和功能受限，但从压痛点在关节周围软组织、功能活动是因疼痛而受限并无关节内阻挡以及X线片正常等，不难与错骨缝鉴别。

【治疗】

1.术前处理 肿胀明显者，先用“骨科药膏”外敷，待肿消后再施以复位。术前在局部做轻柔的摩法，并由肩到腕做捏拿法，以起消肿解挛作用，重点是肱二头肌和肱三头肌。

2.复位手法 患者端坐，术者站其侧面，一手托握患肘后部，另一手握患腕，于牵引中伸直患肘关节，并镇定片刻。然后，屈曲患肘成90°，沿患前臂纵轴由远端向近端加压，同时旋前、旋后患前臂数次。接着保持压力，将患前臂置旋后位并屈曲患肘关节至极度。最后，伸屈旋动患肘数次，术毕，见图4-14，详细分解动作见图4-15。

图4-14 旋转型肘关节肱尺部错骨缝复位手法

图4-15 肘关节肱尺部旋转型错骨缝复位手法

一般在屈曲患肘时，可以感到关节内有移动感，有时还可听到“咯吱”声响。如术后屈肘功能明显改善或立即正常，则示复位成功。

3.术后处理 肿胀者用“骨科药膏”外敷，肿消后关节活动虽无障碍，但仍不利者，用“骨科洗药”加泽兰叶、王不留行、桂枝煎汤熏洗。

【讨论】

1.与肱骨远端骨骺分离的区别 旋转型肘关节肱尺部错骨缝，从病机上讲，也属肱骨远端骨骺分离的一种。但其损伤轻微，只有很小的旋转移位，而且软骨板的前端未受损伤，只在后部稍微分离，所以复位容易，术后症状和体征大减，不需要像完全骨骺分离那样，在局部推按复位以及外固定数周。仅从治疗和预后上看，将其归于错骨缝是较为合适的。

2.合并症问题 从临床观察可知，肱骨髁上骨骨折，尤其是伸直型肱骨髁上骨骨折，经常合并旋转型肘关节肱尺部错骨缝，往往在初诊X线片以及复位时均被忽略，以致造成骨折愈合后屈曲功能长期不能恢复正常。此外，一般软组织扭挫伤也常有合并错骨缝的情况，往往也由于漏诊而久治不愈。还有不少被诊为“外伤性肘关节挛缩症”的病例，都合并有错骨缝，按挛缩施治而经久不愈。为此，凡遇上述情况，均需重点考虑是否有错骨缝存在，同时复查初诊X线片，必要时拍摄患侧、健侧片对比，尽早作出明确诊断。

3.陈旧性旋转型肘关节肱尺部错骨缝手法复位的时限 对于骨骺分离手法复位的时间，一般学者都认为：“最好在受伤当天，因为随着时间的延迟正复就会困难。实际上，在伤后10d左右，不用过度的力量就不容易活动移位的骨骺。如果用力正复可能产生软骨板的进一步损伤，这种情况应该避免。”从临床统计的结果看，伤后一个月甚至更长一些时间的旋转型错骨缝，仍能成功地复位，预后也都良好。原因可能是移位轻微、没有使用过度的力量去正复，所以也就没有产生软骨板的进一步损伤之故。但是，此型错骨缝手法复位的时限，也不能过长，一般以5周为宜，超过者应谨慎处理。

4.对此症的病理机制、诊断依据和手法复位原理等，均需进一步研究、探讨。但笔者和不少民间捏骨师都认为确有此症，并有有效的复位手法及丰富的临床实践。