错移型肘关节肱尺部

【病因病机】

肘关节肱尺部的运动，是尺骨半月切迹围绕肱骨滑车、沿额状轴做屈伸运动。尺骨半月切迹被一个横嵴分成前下和上后两部，前下部又被一个纵嵴分成内侧和外侧，呈中央高、两侧低的斜坡状。当肘关节伸直时，肱骨滑车与尺骨半月切迹的后上部内侧不相接触，而当肘关节屈曲时，它们在尺骨半月切迹的后上部外侧不相接触，但两关节面的其他部分均相吻合。

如果肘关节在伸直或屈曲时，受到来自侧方的外力，则可因关节有不接触部分而稳定性减弱，使尺骨半月切迹沿其纵嵴向内侧或外侧滑下，稍微错移到异常位置，或在肘关节过猛、过度屈伸以及伸直时被牵拉，或屈曲被挤压时尺骨半月切迹的横嵴就稍微错移向前方或后方。这两种情况，就是错移型肘关节肱尺部错骨缝的病理改变。由于病变轻微，关节活动仅略受限制，微小的错移改变也不易分辨，也就不能再详细分类，但通过手法治疗，上述两种情况都能得以复位。

【诊断与鉴别】

1.有病因中所述的情况，以及提、拉、扭、拧肘部的外伤史。

2.肘部有深在性隐痛不适感，活动、用力时更为明显。

3.伸屈活动时，可有摩擦声或感觉关节内涩滞不吻合、不滑利，而且活动范围也略小于正常。

4.患肢力量较健侧减弱，常有提拿重物时，因无力而突然松开的情况。

5.叠比观察患、健侧的正位和侧位X线片，有时可以测出尺骨半月切迹向前、向后或向内、向外的轻微错移，但测不出的病例居多。

6.应与肘关节的骨性关节炎和慢性损伤性关节炎鉴别，尤其是初期的患者。这两种病，除功能活动轻度受限外，典型症状是活动开始时疼痛，稍加活动后反而减轻，持续活动一段时间又逐渐加重并伴热胀感。加上X线片上显示骨赘形成和关节间隙变窄等，不难与错骨缝鉴别。

【治疗】

1.术前处理 沿上臂和前臂做摩法、推法及捏拿法，重点是肱二头肌、肱三头肌、肱桡肌和桡侧伸腕长肌和短肌等。若有异常改变的软组织，常规施以分筋、理筋、拨络等法，这种情况多发生在鹰嘴两侧，呈索条样改变。

2.复位手法 患者坐小桌一侧，俯身屈肘，以上臂的后部接触桌面，并将胸部抵紧桌缘。术者在桌子的对侧与患者面对，双手分别从两侧把握患前臂的近端，两拇指叠在背侧，余指则在掌侧交叉握紧，术者稍俯身，以肩扛住患腕部。先沿上臂纵轴向远端牵拉，同时由肩部协助，略做患肘的屈伸、旋动。接着，在保持牵拉力的同时，略斜向外侧屈曲患肘至极度，随即向内旋转伸直；之后与其相反方向，即斜向内侧、屈曲患肘至极度，随即向外旋转伸直。最后，伸直患肘关节，并略过伸位顿挫一下，继而屈曲患肘关节，并略推压镇定片刻，术毕，见图4-16。

术中常可闻“咯吱”的复位声响或移动感，表示复位成功，术后症状大多立即消失或顿减，详细分解动作，见图4- 17。

图4-16 错移型肘关节肱尺部错骨缝复位手法

图4-17 肘关节肱尺部错移型错骨缝复位手法

3.术后处理 术后应避免肘部过度活动，最好屈肘悬吊于颈部1周，以巩固疗效。

【论讨】

1.错移型肘关节肱尺部错骨缝发生的可能性 肘关节可以后脱位、前脱位和侧脱位；若间接外力较小，则可半脱位；若更小，就可以发生错骨缝。临床上常见，经整复后遗有肘关节侧方半脱位的病例，仍能几乎接近正常的屈曲和伸直，所以错骨缝的活动范围略小于正常也是可能的，再加上手法复位的显著疗效，以及有时X线片上显示的位置错移，都可以给此型错骨缝的发生予肯定的解释。

2.复位手法的机制

（1）患肘屈曲90°位沿上臂纵轴牵引时，肱二头肌和肱三头肌均不紧张，而且肱骨滑车与尺骨半月切迹垂直相交，是最容易拉开关节间隙的体位，较之伸直位或屈曲位牵引都要优越。

（2）肘关节肱尺部是屈戌关节，只可沿额状轴做伸屈运动，当关节间隙被牵开、斜向内或外侧屈肘时，才略有侧方的扭动。复位手法即利用这略有的扭动，将轻微的侧方错移矫正。

（3）“最后，伸直患肘关节，并略过伸位顿挫一下”的原理是，当肘关节伸直时，尺骨鹰嘴进入肱骨鹰嘴窝中，若过伸位则以鹰嘴为支点顶开了关节间隙。复位手法就是利用顿挫原理在扩大关节间隙后，立即放松，借肌肉猛烈地保护性收缩，将轻微的前后错移矫正。