肘关节桡尺部

【病因病机】

肘关节桡尺部又叫桡尺近侧关节，由尺骨桡切迹和桡骨头环状关节面组成，是典型的车轴型关节。当前臂做旋前和旋后运动时，尺骨和桡骨的远侧、近侧联动，即远侧的桡骨尺切迹围绕尺骨头旋转，近侧的桡骨头在尺骨桡切迹里旋转，其旋转轴贯穿桡骨头中心与桡尺远侧关节的关节盘尖部。

桡骨环韧带是一个强韧的环状韧带，起自尺骨的桡骨切迹前缘，环绕桡骨头的4/5，止于尺骨的桡骨切迹后缘，桡骨头就在尺骨桡切迹和桡骨环韧带里旋转运动。

如果猛力旋转前臂，或旋转超越正常范围，均可致桡骨环韧带发生延展甚至局限性断裂；或长期从事旋转前臂的工作，也可使桡骨环韧带过度疲劳而变性松弛。这些情况都削弱了桡骨环韧带的约束力，使桡骨头环状关节面与尺骨桡切迹的接触变松，有可能产生桡骨头环状关节面偏离正常位置，造成错骨缝。从肘关节周围软组织分布情况考虑，其前面较强厚，后面则较薄弱，加上肘关节桡尺部位居肘外侧偏后，所以桡骨头环状关节面多是旋转移向尺骨桡切迹的后方。

【诊断与鉴别】

1.有猛力或过度旋转前臂的外伤史，或长期从事频繁旋转前臂的工作。

2.自觉肘关节外后侧隐痛不适，在旋动前臂时，隐痛不适感加重。

3.压痛在桡骨头周围，有时可触及结、索、硬、厚等软组织异常改变。

4.患肢提物正常，但平举持物无力，握力较健侧减弱。

5.仔细触摸局部并配合与健侧对比，可觉桡骨头略向后方旋转移位。

6.叠比观察患、健侧的肘关节侧位X线片，有时可观测出桡骨头略向后方错移的阳性结果，即桡骨头中心轴线与肱骨头中心轴线不重合，桡骨头中心轴线外移。

7.应与肱骨外上髁炎鉴别，见下表4-2。

表4-2 肱骨外上髁炎与肘关节桡尺部错骨缝鉴别

【治疗】

1.术前处理 沿患肢的前、后、外侧做摩法、推法和捏拿法，对结、索、硬、厚等软组织异常改变常规行分筋、理筋和拨络法。

2.复位手法 以左侧为例。患者端坐，肘伸直，前臂旋前，腕掌屈。术者立于患者患侧，与其面对，右手掌心托患肘鹰嘴，拇指放在患桡骨头后外侧，余指在患肘尺侧握持，与拇指相对用力握紧；左手握患腕，掌心对准患手背。嘱患者放松，术者轻柔地伸屈患肘关节数次，当觉患者配合自然、无抗阻力时，突然快速过伸并立即放松，与此同时，右手掌心向前推、协助过伸，拇指迅疾旋转地向掌侧及尺侧推压桡骨头，使其复位，见图4-21。

图4-21 肘关节桡尺部错骨缝复位手法

常于此时听见“咯吱”声响，并感拇指下微有移动，提示错骨缝已复位，患者当即有轻松感觉，症状消失或减轻，详细动作分解，见图4-22。

图4-22 肘关节桡尺部错骨缝复位手法

3.术后处理 术后需局部外固定1周，方法是，将2块边长10cm的正方形硬纸片的3个角剪圆，并将剩的1角剪掉呈弧形，浸湿擦干备用。先用绷带包扎患肘两层，再在其内外侧各放硬纸片一张，将弧形缺口朝前，继续包扎3层，用2条布带系紧。

有劳损病史者，愈后在劳动前、后和休息时，要做前臂旋前、肘关节伸屈以及肘关节伸直、前臂极度旋前、屈曲腕关节的活动（即密耳试验的姿势），以加强肌肉和韧带的力量，保持桡骨头环状关节面处在正常位置。

【讨论】

1.有关病变部位的问题 桡骨头周缘由环状关节面与尺骨桡切迹组成桡尺部，而桡骨头上端的凹陷（即桡骨头凹），与肱骨头组成肱桡部，并且在同一个关节囊中活动。所以，当桡骨头环状关节面略微向后方旋转错移时，桡骨头凹也随之略微向后方错移，与肱骨头之间的正常解剖关系发生紊乱。严格地讲，此症应是肘关节的桡尺部与肱桡部二者共同错骨缝，不过从病理机制上讲，是桡骨环韧带松弛、桡骨头环状关节面错移才导致肱桡部错骨缝，前者是主导，后者是从属，故称肘关节桡尺部错骨缝较为适宜。

2.桡骨头与肱骨外上髁位置的确定 在诊断方面，尤其是与肱骨外上髁炎的鉴别中，上述两个部位的确定十分重要，是诊断和鉴别的主要依据。具体的确定方法为：利用“肘后三角”体表标志，先找到患肘关节外侧略偏后的肱骨外上髁，接着伸展患肘关节约150°，旋后前臂，将手指稍向远端移动，即可触摸到一横形缝隙，即肱桡关节间隙；继续稍向远端移动，则会又摸到一骨性凸起，旋动前臂时该骨突随之转动，此即桡骨头，此头的周缘即桡骨环韧带。桡骨头与肱骨外上髁的另一分辨方法是，术者示、中二指分别按在依上述方法确定的桡骨头与肱骨外上髁处，旋动前臂，前者随之转动，而后者不随之转动，即可鉴别。