腰椎嵌夹型

对腰部损伤，中医古籍中有“腰骨陷入内，皆因筋绷裂，俯伏板凳上，脊背骨矼凸，器具安妥当，手法并按捏，腰背俱一般，莫逢致命节”“若骨缝叠出，俯仰不能，疼痛难忍，腰筋僵硬，使患者两手攀索，两足踏砖上，每足下叠砖三块踏定，将后腰拿住，各抽去砖一块，令病人直身，又各去一块，如是者三，其足著地使气舒瘀散，陷者能起，曲者可直”等记载，可为探讨腰椎错骨缝时参考。

【病因病机】

腰椎的椎间盘大而厚，椎间关节关节面接近于矢状位或冠状位，这就使得腰部的伸屈活动范围较大，而旋转及侧屈活动范围较小或者相反，加上腰部活动频繁，所以因外伤、劳损或先天性畸形等造成腰椎后关节错骨缝的可能性，就要比颈椎和胸椎为大。

所谓嵌夹型腰椎错骨缝，就是当腰椎充分前屈、腰椎充分前屈带有旋转或单纯旋转时，使关节间隙张开，由于负压力的作用，滑膜被吸入关节间隙，而致于伸直时，被嵌夹于关节面之间，现代医学称“滑膜嵌顿”。腰骶关节的后关节面，排列为冠状位，最容易发生，此外，第4、5腰椎间也多发。

【诊断与鉴别】

1.有屈身旋腰的扭伤史，或下蹲位工作过久突然站起的病史。

2.疼痛敏锐，但指不出具体压痛点，保持俯身屈腰位可缓解疼痛，拒绝任何搬动。

3.整个腰背部肌肉呈僵硬、紧张状，尤以健侧为重，腰椎保持于异常后凸位。

4.身体呈前屈并略向健侧侧屈的特殊体姿，不管是坐、立、仰卧、俯卧或侧卧，都不能改变此姿势，而伸直腰部。

5.除前屈活动尚可外，其他活动均受限，尤以后伸为最。

6.直腿抬高试验一般均为阴性。

7. X线片不能显示嵌夹情况，但有腰椎生理前凸变小，变平直，甚至倒置以及姿势性侧弯现象。由于很多腰部疾患都有这种X线特点，故仅以此不能作为嵌夹型错骨缝的诊断依据，还需与症状和体征等合参确定。

【治疗】

1.术前处理 患者俯卧，腹部垫一个枕头，高度以舒适、不引起疼痛为宜。在背部、腰部和骶部做滚法、摩法，并点“太溪”穴（内踝后侧，相当胫后神经所在部位）、“解溪”穴（踝关节前方，相当胫前肌与伸趾总肌肌腱之间）及“承山”“委中”（均在坐骨神经路线上）“环跳”“足三里”“风市”（在髂胫束止点附近）“承扶”（股二头肌和半腱、半膜肌共同的附着点）等穴。

2.复位手法

法一，患者俯卧姿势如术前处理，一助手拉患者双腋向上做反牵引，另两名助手分别握紧患者双踝向下牵引。术者一手掌压另一手背，以下手掌根按压在第5腰椎与骶椎之间，先缓慢轻柔地反复做压下——放松的连续动作，渐渐增加压力和加快频率，与此同时，顺伤姿拉患腿的两助手于保持牵拉力的作用下，逐渐抬高患腿向背侧（即将患者腰部逐渐由前屈位变为中立位和后伸位），如在此过程中出现剧烈疼痛，说明嵌夹尚未解除，需重复操作，直至后伸不痛为止，见图6-9。

图6-9 嵌夹型腰椎错骨缝复位手法

若多次重复仍未成功，可能是第4、5腰椎间嵌夹，将双手上移，放在第4、5腰椎间施术。复位成功后，疼痛顿减，后伸及其他功能不同程度恢复，甚至立即痊愈。

法二，患者仰卧，双髋关节极度屈曲、膝关节屈曲90°，术者双手按患腘部，先向患腹部下压数次，再稍偏左下压数次，后再偏右下压数次，均可在最后稍加力顿挫数下。如可伸直双下肢平卧，则示解脱成功，如未成功，重复操作。注意，术中患膝关节应始终保持屈曲90°，屈膝90°屈髋下压之力作用在腰部，而极度屈膝屈髋下压之力作用在髋关节，二者颇为相似，但作用却完全不同。

3.术后处理 复位后一般仍遗有不同程度的腰扭伤症状，应按腰扭伤常规治疗。较严重的病例，要在局部外敷“骨科药膏”，以缓解被夹滑膜的出血、渗液等病变。

【讨论】

1.腰椎嵌夹型错骨缝的特点 由于椎间关节的滑膜十分敏感，所以此症的特点是外伤轻微、发病迅速、疼痛剧烈、后伸障碍明显，但正复后症状和体征立即顿减或消失，为此常有症状与体征不符之感。临床上常见由多人抬来，术后自行走回的患者，其恢复之快令人惊讶。

2.腰椎嵌夹型错骨缝的多发部位 由于腰椎完成前屈动作时，75%左右是第4、5腰椎参与的，所以其椎间关节张开最大，容易嵌夹滑膜，而发生此型错骨缝。另外，第5腰椎和骶椎构成的腰骶关节关节面接近水平，介于冠状位与矢状位之间的一种斜位。也参与不少的前屈活动，关节间隙开张度也很大，更容易嵌夹滑膜，造成此型错骨缝。

3.复位手法的机制

法一，患者腹部垫枕头，是使其腰椎成前屈位，即可缓解疼痛、减小抗阻，又可张开椎间关节间隙，以利解脱嵌夹；术者在局部反复作压下——放松动作，是通过改变已经受牵拉而紧张的脊柱背侧韧带和肌肉的弛张度，利用它们的弹性回缩力，牵拉滑膜使之解脱嵌夹。两助手于牵拉中抬高患肢，使腰椎后伸，是一种确定嵌夹解脱与否的试验性动作，如不产生疼痛，则示解脱，否则应重复施术，直至不产生疼痛为止。

法二，患者仰卧，双膝关节屈曲90°位、双髋关节极度屈曲时，腰椎后关节分开，有利嵌夹解脱；屈膝90°位、屈髋下压动作时，可牵拉腰背部肌肉，协助嵌夹解脱；稍偏左下压，有利右侧解脱；而稍偏右下压，则有利左侧解脱。如果极度屈膝屈髋下压，则力作用在髋关节，达不到解脱腰椎后关节囊被嵌夹的目的。

4.其他复位手法

（1）“患者俯卧或仰卧。助手将患者肩部紧紧固定，术者双手握住患者的踝部，身体后靠，对躯干施加牵引。”“牵引保持1min，然后慢慢松开，如此重复数次。”（《椎间盘和其他椎间组织损害》）

（2）“令病人俯卧床上，缘脊骨两旁筋道，用圆针一一拨点，再一手按脊椎上端，一手按骨盘中部，上向上推，下向下推，用强力而两头争之（即使脊骨上下开张之意）再推按之可也。注意：拨点者，于伤处上下，缘其筋道两旁，轻轻挑动。推按者，按其伤处平推，意下垂而实上托，且带平推之意。牵引者，一向上推、一向下推，同时齐力并举之意。”（《时氏家传正骨术》）