腰椎旋转型

【病因病机】

在受到扭转外力作用，或腰部过度扭转时，可发生一个腰椎的两个下关节突关节面，一个向前、一个向后稍微超越正常活动范围，而最终仍未回复原位，遗有关节面间轻微错移，就这个腰椎来说，是发生了水平面上的旋转移动，所以称为腰椎旋转型错骨缝。

由于腰部在旋转运动中，第4腰椎受到的扭转力最大，若周围肌肉，韧带一旦失去平衡，减弱了维持腰椎稳定的保护力，则最容易使两侧椎间关节的关节面同时处于异位，如第4腰椎的下关节突关节面左侧向前错移、右侧向后错移，则出现棘突偏向左侧的旋转移位，反之则出现棘突偏向右侧的旋转移位。

【诊断与鉴别】

1.有扭腰或滑闪腰部的外伤史。

2.腰部隐痛不适，常向臀部、小腹及尾骶部放射，活动时加重，但无明显压痛点。

3.两侧腰肌胀硬，活动转侧不利。

4.仔细与其他腰椎棘突对比触摸，可觉患椎棘突略向左侧或右侧偏移，但程度极微。

5.对X线片上能否显示棘突偏歪问题，目前的认识尚不统一，可在症状体征都符合的情况下参考，并进一步在理论和临床上研究。但如果出现椎体后缘双边影、棘突轴线与椎体两侧缘线距离不等等，均可作为参考。

【治疗】

术前、术后处理均与腰椎嵌夹型错骨缝相同，只是腹部不需要垫枕头。

法一，患者俯卧，腹部垫一个枕头，双手搬住床头。一助手拉患者双腋向上做反牵引，另两名助手分别握患者双踝向下牵拉。术者侧立伤处，一手拇指伸直、示指屈曲，以拇指端部及示指中节的背面分置偏歪棘突的两侧，见图6-10，另一手覆其上以增加力量。嘱患者有节律地用力咳嗽，先只迎而阻挡之，待患者放松、鼓咳有力时，在患棘突向背侧顶起之际，两指用力顺势旋动，推偏歪的棘突回位（也可两手拇指置棘突偏歪侧，顺势向正确位置方向顿推），见图6-11。

图6-10 旋转型腰椎错骨缝复位手法中术者手的姿势

图6-11 旋转型腰椎错骨缝复位手法

若觉手下移动、偏歪棘突复正，则示复位成功。术后应禁做扭转腰部的活动1周，以巩固疗效。

法二，患者坐诊断床上前屈，助手固定患骨盆。术者肩顶患腋窝，一手从患胸前把住对侧患肩后方，前屈旋转致极度时顿挫，另一手置棘突偏歪侧拇指配合顿推，两手默契配合产生爆发力推骨复位。

法三，患者站在诊断床尾端，上身前屈俯卧在垫有被子的诊断床上，呈前屈位。保持此姿，先嘱患者上身旋向偏歪侧致极度（下身不动），术者一手拇指置棘突偏歪侧，术者另手掌置上面的患肩前面，瞬间分别向棘突正位方向和加大旋转方向顿推和顿挫，两手默契配合产生爆发力推骨复位。

【讨论】

1.法一治疗的机制 在术前处理中，强调腹部不要垫枕头，是为了保持腰椎正常形态，使肌肉处于松弛位，以利解除痉挛。而在复位手法中，又要求在腹部垫枕头，其原因在于此位置腰椎的棘突最易触及利于局部施术，而且腰椎椎间关节间隙张开，利于关节面间移动而复位。

2.法二与目前广泛应用的坐位旋转复位法不同点

（1）患者坐诊疗床上（不是习惯的连体矮凳），助手固定患者骨盆。

（2）术者肩顶紧患腋窝，手把住对侧患肩后方（不是习惯的穿腋勾颈）。

（3）前屈旋转（不是习惯的前屈、侧屈、旋转），原因是生物力学的试验表明，腰椎前屈位旋转时自动带有侧屈，这既简约了术式，又避免了因侧屈度掌握不好而达不到矫正目的的弊端。

（4）推棘突的手指先放好，定位而不用力，当旋转至感觉棘突欲动时再用力推动一下（不要开始就用力，以至最后无力可用、推之不动）。

（5）如果要松解腰椎软组织，可先后在两个方向旋转数次（不像坐位旋转法只在一个方向上旋转），放在棘突上的手指也只做支点而不顿推。

3.法三仍然是前屈旋转复位模式 其特点是先预置要求体位，再顿、推顿挫复位。有作用点准、容易操作、安全稳健等优点。

4.其他复位方法

（1）“病人体位：端坐方凳上（无靠背），两脚分开与肩等宽。医生正坐病人之后，以左旋型棘突向右偏歪为例，首先用双拇指触诊法查清偏歪的棘突，右手自病人右腋下伸向前，掌部压于颈后，拇指向下，余四指扶持左颈部（病人稍低头），同时嘱病人双脚踏地，臀部正坐不准移动（助手面对病人站立，两腿夹住患者左大腿，双手压住左大腿根部，维持患者正坐姿势）。左手拇指扣住偏向右侧之棘突，然后医生右手拉病人颈部使身体前屈60˚～70˚（或略小），继续向右侧弯（尽量＞45˚），在最大侧弯位医生右上肢使其病人躯干向后内侧旋转，同时左手拇指顺向向左上顶推棘突（根据棘间隙不同，拇指可稍向上或向下），立即可觉察指下椎体轻微错动，往往伴随‘喀啪’一声。之后，双手拇指从上至下将棘上韧带理顺，同时松动腰肌。”（《中西医结合治疗软组织损伤》）

（2）“病人体位：俯卧位，两腿稍分开。医生：双拇指触诊腰部，摸清偏歪的棘突（以左旋型棘突向右偏歪者为例），站在病人的右侧，面对侧方，左臂从右（或左）大腿下面伸进，将右（或左）腿抱起过伸膝、髋，以患椎为支点旋转大腿。右手拇指借大腿摇转牵引之力，将偏向右侧的棘突拨正。棘突向左偏歪，则方向相反。”（《中西医结合治疗软组织损伤》）

（3）“先使患者站立，如患者不能单独站立时，应由助手协助。助手相对立于患者前，叉托患者两侧腋部尽力上提，将患者腰部提直。医者用两肘由上向下挽住患者两肘将患者背起。医者两膝屈曲，运用自己尾骶部力量抵住患者腰部。左右摆动患者的腰部及下肢，而后迅速使自己两膝猛然挺直，使患者腰部产生颠簸震动，这时可能患者的腰部有组织滑动感，其骨节错位即可得到合缝。如无组织滑动感，可再颠簸震动1～2次。”（《错骨缝、筋出槽的理论及其在伤科病理学上的意义》）