基本监测与综合评估

一、血流动力学监测

先天性心脏病患儿依术前诊断及手术方式的不同，术后给予不同的血流动力学监测。通常情况下，所有患儿均会保留外周动脉及两条以上的深静脉导管，复杂先天性心脏病矫治术后的新生儿、婴幼儿（如大动脉转位或共同动脉干等）还需要同时安置左房（left atrium，LA）或肺动脉（pulmonary artery，PA）导管。

1．心率 心脏手术后患儿常出现心动过速或心动过缓。引起心动过速的原因有药物反应（儿茶酚胺、泮库溴铵等）、发热、疼痛、心室功能降低等。顽固性心动过速，无论是窦房结起源的还是交界区起源的均会造成心室充盈不足引起心排血量（cardiac output，CO）的明显降低。心率＞180／min的心动过速，需要降温或药物控制。

心动过缓可继发于低温、缺氧、窦房结功能不良（心房切口或补片）、心室功能严重受损或某些药物（地高辛、抗心律失常药等）因素。与年长儿相比，新生儿及小婴儿的CO非常依赖心率，心率下降会引起CO的明显降低。手术后早期心率（heart rate，HR）以140～160／min为宜，＜100／min或合并房室传导阻滞（atrial ventricular block，AVB）应使用药物［异丙肾上腺素0．02～0．1μg／（kg·min）］或心外膜临时起搏器（心房、心室、房室顺序起搏）维持相对满意的心率。

2．动脉血压 心脏手术后早期，动脉血压不能单独作为评判循环的重要指标。在深度镇静及肌松弛的状态下，血管处于扩张状态，患儿会呈现轻至中度的低血压反应。如果外周灌注良好，一般不需要额外加大容量或正性肌力药物剂量以提高血压。新生儿手术后早期平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）以40～50mmHg（1mmHg＝0．133kPa），婴幼儿以50～60mmHg为宜。

3．左房压 与手术前相比，心脏手术后LAP会有所增加，但通常不会超过12～14mmHg。术后LAP增高常见于：①术前左室压力负荷（流出道梗阻）或容量负荷（主动脉反流）增加导致的左室肥厚或左室收缩功能不良。②术后残留二尖瓣狭窄或关闭不全。③术后液体入量过多导致容量负荷过重。④心脏压塞导致心脏舒张功能不良。⑤左房发育不良（如完全性肺静脉畸形引流）术后LA顺应性降低。⑥某些心律失常，如室上性或室性心动过速导致心房排空障碍。

当发现患儿LAP异常增高或降低时，首先应除外人为的误差，如导管位置是否正常，换能器位置是否同心脏水平或是否回零等。在测定方法正确的情况下，LAP的下降提示循环血容量不足或左室前负荷下降。LAP低在临床上常见于：①胸液量过多致血容量不足、低血压，此时会出现LAP及RAP同时降低。可按5～10ml／kg尝试补液。②Fanton类术后患儿，LAP降低，但RAP可高达20mmHg以上，提示肺血管阻力增高，体循环容量不足。应着重降低肺血管阻力，无效时可考虑外管道开窗。

4．右房压 由于右房的顺应性相对要好，所以手术后RAP的增高往往不如LAP明显。一旦出现RAP的明显增高，特别是新生儿＞15mmHg时常提示有明显的问题，如右室顺应性降低、三尖瓣病变、液体入量过多或心脏压塞等。在这种情况下，患儿常会出现腹水、胸腔积液及软组织水肿。另外，合并严重肺动脉高压者，吸痰刺激后如出现RAP持续不降或合并脉搏血氧饱和度下降，应警惕有肺动脉高压危象或张力性气胸。

5．肺动脉压 心脏手术后平均PAP一般不应超过25mmHg，重度肺动脉高压是造成术后右室功能不良的主要原因之一。术后合并肺动脉高压的情况包括：①大量左-右分流，术前明确有肺动脉高压，且手术后测压肺动脉收缩压与主动脉收缩压之比＞0．6。②2周以内新生儿肺血管阻力未下降。③合并肺静脉高压的心脏畸形（如梗阻性肺静脉畸形引流等）。④反应性（哮喘）或限制性肺部病变（脊柱侧凸）。对上述情况及Fanton类手术后患儿，早期识别PAP的变化并积极干预是非常重要的。在评价术后肺动脉高压的程度时，应与当时的动脉血压相比较评估。

二、对检查及化验结果的评估

1．X线胸片 通过与术前X线胸片的对比，详细了解心脏的大小及形态的变化。肺部膨胀情况，有无肺间质水肿或胸腔积液。注意观察各种管道包括气管插管、胃管、胸腔引流管、心内及中心导管［右房（right atrium，RA）、LA、PA］、起搏导线等的位置。位置不正常时应及时调整并复查。

2．心电图 详细了解心率（律）及房室传导情况，涉及冠状动脉的手术应做全导心电图，观察有无心肌缺血的改变。

3．动脉血气 术后早期要经常进行血气检查，以了解组织氧合及二氧化碳清除的情况。正常的动脉血气为：pH 7．35～7．45，动脉二氧化碳分压（artery pressure of carbon dioxide，PaCO2）35～45mmHg，动脉氧分压（artery pressure of oxygen，PaO2）80～100mmHg。严重的低氧血症常见于：①残留心内分流，如术后单心室患儿，由于存在右向左分流，即使肺野清晰，动脉血气pH及PCO2正常，PO2仍可能很低（＜55mmHg），而且对提高吸入氧浓度（fractional concen-tration of inspired oxygen，FiO2）无效。②严重的肺泡及间质渗出。③严重的肺泡通气不足。

心脏手术后酸碱调节的总体原则是尽量维持相对正常的酸碱状态。但在某些特定的情况下，维持一定程度的酸血症或碱血症反而有利。①合并重度肺动脉高压的心内膜垫缺损矫治术后，通常维持偏碱（pH 7．35～7．45）以降低肺血管阻力，改善右心室的收缩功能。同样，Fontan类术后患儿的血流动力学状况与肺血管阻力也是密切相关的，偏碱血症也能使肺血管阻力下降，增加心排血量，提高动脉血氧饱和度（arterial oxygen saturation，SaO2）。②左心发育不良综合征行Norwood术式后，为防止肺血流量的增加，应降低吸入氧浓度，减少通气量，调整为偏酸（pH 7．30～7．33），使肺血管阻力增加。另外，分流量过大的体-肺分流手术后，也可通过上述调整控制肺血流的增加。

4．钙离子（Ca2＋） 正常的钙离子浓度（1．14～1．3mmol／L）是维持心脏术后早期心肌收缩力的重要因素，这对合并有严重低心排血量或大量输血的患儿尤其重要。低钙血症常见原因：①大量输注含枸橼酸库血，枸橼酸与血钙结合使Ca2＋降低。②大量应用襻利尿药使肾排Ca2＋增加。③呼吸性碱中毒引起Ca2＋与蛋白结合增加，Ca2＋降低。④一些特殊的心脏畸形，如共同动脉干、法洛四联症（tetralogy of Fallot，TOF）、B型主动脉弓中断合并Di-George综合征（甲状腺功能低下继发低钙血症）

离子钙水平与患儿的血流动力学状况密切相关。如果血流动力学不平稳或需要用大量正性肌力药物维持循环，同时血Ca2＋降低时，应积极加用钙剂治疗（10%葡萄糖酸钙按50mg／kg或10%氯化钙25mg／kg缓慢静脉注射），顽固性低钙者多采用持续泵入。补钙时应选择中心静脉，以免因钙液外渗引起组织坏死。另外，钙剂与碳酸氢钠不能经同一静脉通路给药，以免发生结晶反应。

5．血细胞比容（haematocrit，HCT） HCT的变化是监测有无活动性出血（HCT降低）及血液浓缩（HCT升高）的指标。术后早期的血液浓缩，常见于因毛细血管渗漏所引起的血管内液体的外渗，在新生儿及婴幼儿多见。患儿在未给予大量输血的情况下，出现HCT升高常提示有体液向第三间隙的丢失，大多需要增加液体入量以保证循环血量的稳定。

6．血乳酸（lactic acid，LAC） LAC是反应组织氧运送及氧供、氧耗是否平衡的重要指标，正常应＜1．5mmol／L。体外循环，特别是深低温停循环术后早期，常伴有血LAC水平的增高，可高达4～6mmol／L，但随着机体组织灌注的改善多呈进行性下降的趋势。LAC水平持续不降或增高，是循环衰竭的指标。另外，严重低氧血症及重症感染也会造成LAC的增高。

7．血糖（blood glucose，BG） 术后血糖是反应应激及组织灌注的重要指标，正常值为5～8mmol／L。术后早期应每2小时检测1次血糖，待循环稳定后可改为每6小时1次。手术后早期的血糖常呈增高趋势，大多与应激及容量相对不足有关，一般不给予特殊处理。大多数患儿的血糖会在8～12h降至正常。术后患儿突发的血糖波动要警惕感染的发生，严重脑损害患儿的血糖会出现极端变化。

（1）术后低血糖（BG＜3．5mmol／L）

①原因：a．糖摄入不足。b．胰岛素过量（外源性、内源性）。c．抗调节激素分泌不足：肾上腺素、生长激素、皮质醇、胰高血糖素。d．重症感染。

②治疗：a．停胰岛素（如已开始用）。b．重新计算糖入量：正常足月儿糖速为4～6mg／（kg·min），严重低血糖（BG＜2．5mmol／L）时，静脉注射25%葡萄糖2ml／kg，静脉维持的糖速也应相应增加，保证血糖呈上升趋势。c．考虑早期喂奶以促进内源性内分泌调控。

（2）术后高血糖（BG＞16mmol／L）

①原因：a．术后应激。b．糖摄入过多。c．感染。d．皮质激素应用。

②治疗：a．术后早期（＜8h）不需要处理，每2小时复查。b．重新计算糖速，除外糖摄入过多。c．减慢糖速。d．补充胰岛素0．1U／（kg·h），每1小时复查1次。

（王　旭）